乌鲁木齐供电段9.24电击伤害事故调查情况报告.docx

1、乌鲁木齐供电段9. 24电击伤害一般B1类事故调查情况报告2014年9月24日22时，乌鲁木齐供电段石河子供电车间 沙湾网工区，在兰新线沙湾县站一奎屯东站区间上行线 K2121+853-K2143+198间，进行接触网“V”型天窗检修作业时, 发生一起作业人员触电死亡事故。接报后，路局安监室立即组织 人员赶赴现场，进行调查取证。具体情况如下：一.事故发生时间2014年9月24日21时30分左右二.事故发生地点兰新线沙湾站一奎屯东站区间上行线K2121+853-K2143+198 处三.事故类别电击伤害I.伤害程度死亡1人五.事故等级生产安全一般B1类事故六.事故性质这是一起由于作业人员违反作业

2、流程、作业标准，而导致的 人身死亡事故。不执行作业标准的问题、不正确使用劳动防护用品、用具的问题 等等。说明在单位单位的管理层中，部分管理人员精力旁顾，日 常工作安排的多、布置得多，检查对标落实的少，个别管理人员 安全责任心位移，段硬起手腕抓安全的力度不强。(5)局供电处层路局专业管理部门供电处对站段的专业检查指导存在差距。 对段落实路局、处规章制度检查指导不到位。对段细化制定上级 的办法、措施及时性和可行性检查少，对站段、车间、工区静态 检查多、动态检查少，对落实上级工作布置的实际效果检查不够。 日常检查查台账多，现场作业对标检查的少。对部分规章制度、 作业标准在车间、工区执行不力的情况，供

3、电处没有及时发现并 督促整改。十四.事故定责依照铁路交通事故处理规则第六十八条规定，构成铁路 交通一般B1类事故。定乌鲁木齐供电一般B1类事故1件。十五.防范措施1 .深刻反思全面整顿。要立即对事故概况、原因进行全段 通报，自上而下分层开展全员反思。一是反思抓现场安全是否形 成合力，管生产是否管安全，抓安全是否形成齐抓共管的态势； 二是反思作业现场盯控干部是否真正发挥作用，关键岗位是否盯 控到位，日常监督检查是否认真负责；三是反思作业人员岗位业 务培训存在的漏洞，作业中暴露出的惯性违章问题是否得到及时10 纠正和遏制，自控互控机制是否得到有效落实。2 .强化教育提高素质。要以各专业安全工作规程

4、和运行检 修规程、安全红线、劳动安全守则等为培训基础，开展有针对性 的教育培训达标考核。一是迅速将“6.5”触电事故及今年以来 全路发生的典型人身伤害事故案例，组成事故案例汇编，定期不 定期的开展安全警示教育，在全员中正真形成敬畏安全的责任意 识。二是要针对现场作业流程，作业指导书，落实作业标准，干 部检查盯控等，开展一次全员全面学习对标考核，彻底纠正“不 会干、盲目干、现场发现不了问题”的现象。3 .开展安全专项整治。一是围绕管理制度、管理标准等认 真排查梳理本单位安全基础管理制度是否建全；现有的安全管理 规章是否符合现场安全控制要求；各项安全控制措施是否按要求 落实到位。二是围绕安全管理薄

5、弱环节，紧盯现场作业关键点， 对变电作业，倒闸、停送电、设备巡视、检修作业标准是否得到 落实，开展一次全面隐患排查。三是针对感应电伤害，开展一次 所有作业场所隐患排查整治，对可能产生感应电伤害的各种情况 进行认真的研讨和深入分析，并制定出专项预防感应电伤害的安 全控制办法。4 .开展岗位资格清查。一是针对各关键岗位作业人员是否 具备作业资质，是否通过专项培训考核合格，取得相应证件，具 备准入条件等开展一次全面清查。二是加强现场监督检查，杜绝 低职代高职或不具备作业资质人员的从事特定岗位作业，对不符合要求的及时清理调换工作岗位。9. 24事故调查组2014年9月27日12七.损失工作日依据事故伤

6、害损失工作日标准(GB /T154991998)标 准，此次事故损失工作日为：6000天。八.事故经济损失按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-86) 标准，事故造成的直接经济损失为：54万元。九.死者基本情况1 .姓名：李志彬，性别：男，民族：汉，出生年月：1990 年4月，职名：接触网工，本职岗位工龄：1年，安全等级：三 级，家庭住址：新疆塔城地区沙湾县喀拉巴斯陶村，身份证号码: 2 .沙湾县人民医院救治情况：21时50分左右，李志彬被 送到沙湾县人民医院进行急救，经沙湾县人民医院抢救无效死 亡。诊断结果为：电击伤。3 .尸体勘察情况：死者李志彬前额部有一处磕碰伤口，左 右

7、两手虎口、阴部共有三处电击灼伤痕迹。十.事故概况2014年9月24 0,乌供电段石河子供电车间沙湾网工区按 照200321号维修计划、第09-07号工作票，组织工区1组作业 人员共计18人，在兰新线沙湾站-奎屯东站区间上行线 K2121+853-K2143+198间，进行接触网关键设备“V”型天窗检 修作业。20时18分，按照第2003号调度命令开始作业，接触网工李志彬负责沙湾-奎屯东区间上行接触网334号支柱地线接 挂、撤除工作，接触网工王皓冉负责监护，作业至21时30分左 右，当撤除334号杆地线时，李志彬未按作业流程，盲目先行撤 除接地靴，被接触网感应电击伤。随后将其送至沙湾县人民医院

8、急救。经医院抢救无效死亡。十一.事故调查情况.检修计划情况当日检修计划编号为200321号，兰新线沙湾县至奎屯东区 间上行K2130+770至2132+250,检修项目为接触网关键设备维 修(H级维修)，作业时间为20时40分一22时40分，天窗类 型为V型天窗，施工负责人刘廷瑞。1 .工作票编制情况接触网第一种工作票，编号为沙湾接触网工区第09-07号。 作业地点为沙湾县至奎屯东区间上行线0336号支柱一0386号支 柱，2130M至K2132+162。作业内容系接触网关键设备维修(全 面检修)，发票人余永军(安全等级四级)，工作领导人刘廷瑞(安 全等级四级)，作业组成员共计18人。装设地线

9、位置为沙湾县站 至奎屯东站区间上行线0334号支柱(R2130+790), 0362号支柱 (K2131+525), 0388号支柱(K2132+217)接触线，回流线装设 地线各一组，共计6组。2 .供电调度命令情况2014年9月24日安集海V2维修作业，20时20分与行调办理停电签认手续完毕，行调批准停电时间为20时20分至 22时20分。(1) 2014年9月24日20时23分，现场领导人接驻站联 络员的汇报，行调令已经下达，安集海牵引所V2可以停电。20 时24分，按规定对安集海牵引所V2进行倒闸停电操作。20时 25分，安集海牵引所V2停电操作完毕，命令编号84296号。20 分25

10、分，对驻站联络员杨宝新下达作业命令，命令编号84297 号，批准作业时间20时26分。(2) 2014年9月21时51分，驻站联络员杨宝新申请销除 命令编号84297号，并汇报人员机具已撤离至安全地带、安全措 施已撤除、具备送电通车条件。21时53分，按规定对安集海牵 引所V2进行倒闸送电操作。21时54分，安集海牵引所V2已送 电，21时54分通知驻站联络员杨宝新安集海V2已经送电。3 .作业现场情况(1)作业现场位于沙湾县站至奎屯东站区间上行线K2130 至2132+162处，0336号支柱一0386号支柱间。线路为复线东西 走向高垫方，接挂地线设置于上行线334号接触网支柱斜腕臂 上，接

11、地靴设置在对应334号支柱上行外股钢轨下面。轨平面距 离路肩高度约1M,路肩至昨间坡度在70左右。(2) 2014年9月24日21时30分左右，正在334号支柱 旁待命的接触网工李志彬地线监护人王皓冉，接到工作领导人刘 廷瑞的撤除地线通知后，李志彬手拿扳手跨到上行线道心内，面部朝北卸接地靴上的螺栓。一旁负责车梯作业的监护人及地线监 护人看到后，先后制止其不能先拆除接地端。李志彬回答说无事, 之后仍然继续拆除接地端螺栓。(3)由于是V停天窗作业，在拆除接地端螺栓的过程中， 上行线接触网感应电瞬间放电，致使李志彬被电击后经抢救无效 死亡(李志彬双手虎口、阴部均有电击灼伤后的痕迹)。4 .安全措施情

12、况(1 )封锁沙湾县车站至奎屯东车站区间上行线 (k2130+770-k2132+250)o(2)在沙湾县站设置驻站要令人兼填写运统一46一名，作 业区两端20米装设移动停车信号牌。乌西方向、阿拉山口方向 1400米各设置行车防护人员各一名，乌西方向赵佳伟，阿拉山 方向李洋洋。设区间电话员闫竞玉(上行线0374号支柱一0376 号支柱K2131+850K2131+900间信号柱)。(3) 0334号支柱地线监护人王浩冉(安全等级三级)，操 作人李志彬(安全等级三级)。0388号支柱地线监护马小明，操 作人袁子文。中间加挂0362号支柱地线监护人拉存乾，操作人 王权。十二.事故原因分析一是作业人

13、员违章。接触网工李志彬在拆除接地线作业时违 反作业程序，先进行拆接地端的作业，且未穿戴绝缘手套、绝缘 靴，在拆下接地靴的连接线后，一只手握着连接线，另一只手在接地靴上，被感应电将其击伤致死，违反接触网安全工作规程 铁运(2007) 69号第74条“在装设接地线时，将接地线的一端 先行接地；再将另一端与被停电的导体相连。拆除接地线时，其 顺序相反”的规定，是造成事故的直接原因。二是现场监护失效。安全监护人员对自己所承担的安全职责 不清，当发现李志彬先拆接地端，不使用劳动防护用品的违章行 为和危及人身安全问题时，只是进行了 口头劝阻，而未采取实际 行动，没有履行监护职责，致使其在没防护措施的情况下

14、违章作 业，现场监护职能形同虚设。是造成事故的重要原因。十三.事故暴露出的突出问题(1)班组管理层一是作业前的安全讲话、安全预警流于形式。班前安全讲话 仅在工作票和分工会记录中以电子版形式显示，没有按作业内 容、作业环境、气候条件进行针对性的讲话，讲话面面俱到，没 有起到提前预想和警示的目的，而用于记录班前安全讲话的班组 综合台账9月23日后无记录。二是日常安全警示教育、安全学习差距较大。路局要求的记 名传达的汲取事故教训警示教育文件，集中学习日期在前，文件 下发日期在后的情况多次出现；要求记名传达签名的文件电报， 属同一人的签名，但字体不一样，造假现象极为严重。三是工区关键人员基本安全知识缺

15、失。工长对间接带电作业 安全距离的基本规定不清楚，提问工长25kv电压作业的安全距离是多少，这个距离是指的什么和什么的距离，回答是700mm, 是两个带电体之间的的距离，与标准答案距离lOOOmni,是作业 人员及所携带的工具与带电体之间的距离相差太大。提问监护人 王浩冉（安全等级三级）造成这起事故的电是从什么地方来的， 回答是接触网停电后的余电所致。四是绝缘检测设备及绝缘用品管理存在漏洞。绝缘检测用的 摇表所配备的探头，规程规定的是2cm宽的探头，实际配备的是 细园棒，大大缩小了对绝缘用具检测中的接触面。材料库放置的 绝缘鞋、结缘手套各两双超过检验期限（9月12日到期），接触 网作业车车库中

16、抢险料库内两个验电器过期未检（2013年12月 1日到期）。（2）车间管理层一是阶段性重点工作落实走形式。“6. 5”事故发生后，路局 针对事故教训下发了专题通报，提出了具体相关要求，通报确定 的整改措施及需开展的工作，经现场检查没有落实痕迹。提问工 长对造成“6.5”事故主要原因，不能准确回答。制定的7条整 改措施，只说对1条。处理通报7条措施中开展人身安全隐患排 查整治、开展接触网标准化作业的专项治理活动、开展接触网作 业安全风险研判，没有开展情况的记录。二是车间安全管理制度落实情况看，车间月度安全分析会 （列会）、阶段性专题分析会有会议召开记录时间，无安全问题 分析内容；有单位领导参加会

17、议签名，无对会议提出指导意见。会议主持不符合规定，会议参加人员不符合要求，记录同每日交 班记录混在一起随意填写，基础管理混乱，安全管理粗放。三是日常培训教育流于形式。车间编制的日常学习培训计划 安排大而全，基本原封不动的照搬照抄段的月度培训计划，如接 触网安规、技规等规章的学习。作业人员学习记录本中学 习内容，只有抄写规章的条款内容。没有结合自身实际对学习规 章内容进行细化分解。针对性和实效性体现不出。（3）段职能部门层一是安全基础管理存在漏洞。对安全用具中有过效验期未及 时送检的、有报废未及时清理的、有出库未及时返回的等均未引 起高度重视；安全用具使用的出库测量，部分职工测试方式不准 确，检

18、测测量仪器方式也掌握不准确；作业时以使用不方便为由, 不能正确穿戴防护用品，部分干部职工中仍然没有真正认识到上 述问题存在的严重后果。二是教育培训计划没有针对性，缺少实效性。从业人员每日 的学习内容，只是将应知必会题在学习本上抄写一遍，对学习后 的效果没有检查评定意见；职教科制定的安全规章学习计划大而 全，安排不细，针对性不够。如安排的学习内容为接触网安规、 技规等规章，具体要学习规章的那些章节、条款内容，作业 人员学后应掌握的基本要求，没有明确规定。致使学习内容空对 空，达不到培训教育实效。三是接触网工作人员的安全等级管理不严。接触网安全工8作规程附录2中明确规定，安全等级三级必须具备的条件

19、是： 参加接触网运行和检修工作1年以上；具备技工学校或相当于技 工学校及以上学历(供电专业)的人员可以适当缩短。死者李志 彬2013年8月毕业于昌吉职业技术学院电气自动化技术专业，9 月2日正式到单位工作。期间进行了为期3个月的岗前培训，上 岗后，只从事了 3个月的行车安全防护工作，对接触网运行和检 修工作不足6个月，又不是供电专业毕业，且2014年8月定级 为三级。(4)段管理层一是吸取事故教训不深刻，未对安全形成的敬畏感。浮躁、自满情绪严重，没有充分认识到“6.5”事故是由于违章蛮干、 工作不认真、不踏实、工作标准不执行、工作流程不遵守所造成 的。片面的认为“6.5”事故是个案，是偶发的，对事故产生所 云露出的原因分析不清，措施不细。没有将安全责任理念、安全 意识真正植入心中，全段上下还没有真正形成敬畏安全、敬畏生 命的责任意识。二是管理力度不严，考核约束不力。日常推标、对标活动抓 不实，对作业标准化安全专项整治开展的不彻底。从查阅资料看。 今年段开展了年度作业标准化安全方面的专项整治，“6.5”事 故发生后，单位也重点做了安排了安排部署，开展全面推标、对 标工作。但通过对此次事故调查中发现，“6.5”事故中暴露的 问题，在这次事故中仍然大量存在。如以低级代高级的作业问题、