中小学开学前14天教职工健康及体温监测登记表.docx

开学前14天教职工健康及体温监测登记表工作单位（学校）：姓 名身份证号工作岗位联系电话家庭详细地址是否外地返汉人员是/否若是，是否落实疫情防控有关措施是/否假期是否到过中高风险区是/否返汉前外出地点前往时间返回时间假期期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状是/否本人或共同居住人员是否与中高风险区等地人员有过接触是/否共同居住人员体温是否正常（监测期如出现异常情况需在背面详细注明）是/否开学前14天体温监测结果时间前14天前13天前12天前11天前10天前9天前8天月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温（）时间前7天前6天前5天前4天前3天前2天前1天月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温（）本人承诺以上提供的资料信息准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。本人签字： 年 月 日注：1.共同居住人员指除本人外其他家庭成员；2.腋下体温37.3为不正常； 3.是/否：在相应文字上“”。-1-