2022春季教职工、学生《开学前14天健康及体温监测登记表》.docx

1、开学前14天教职工健康及体温监测登记表工作单位（学校）：姓 名身份证号工作岗位联系电话家庭详细地址是否外地返汉人员是/否若是，是否落实疫情防控有关措施是/否假期是否到过中高风险区是/否返汉前外出地点前往时间返回时间假期期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状是/否本人或共同居住人员是否与中高风险区等地人员有过接触是/否共同居住人员体温是否正常（监测期如出现异常情况需在背面详细注明）是/否开学前14天体温监测结果时间前14天前13天前12天前11天前10天前9天前8天月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温（）时间前7天前6天前5天前4天前3天前2天前1天月 日月 日月 日月 日月 日月 日月

2、日体温（）本人承诺以上提供的资料信息准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。本人签字： 年 月 日注：1.共同居住人员指除本人外其他家庭成员；2.腋下体温37.3为不正常； 3.是/否：在相应文字上“”。开学前14天学生健康及体温监测登记表学校： 年级： 班级：学生姓名身份证号监护人姓名联系电话家庭详细地址是否外地返汉人员是/否若是，是否落实疫情防控有关措施是/否假期是否到过中高风险区是/否返汉前外出地点前往时间返回时间假期期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状是/否本人或共同居住人员是否与中高风险区等地人员有过接触是/否共同居住人员体温是否正常（监测期如出现异常情况需在背面详细注明）是/否开学前14天体温监测结果时间前14天前13天前12天前11天前10天前9天前8天月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温（）时间前7天前6天前5天前4天前3天前2天前1天月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温（）本人承诺以上提供的资料信息准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。学生（签字）： 家长（签字）： 年 月 日注：1.共同居住人员指除本人外其他家庭成员；2.腋下体温37.3为不正常；3.是/否：在相应文字上“”。-2-