甘肃省监理表格(仅供参考).doc

1、甘肃省（施工阶段）监理表格目录01甘监（施）A01施工组织设计（施工方案）报审表02甘监（施）A02工程进度计划报审表03甘监（施）A03施工测量放线报验单04甘监（施）A04工程材料/设备报验单05甘监（施）A05工程开工报告06甘监（施）A06分部工程开工报告07甘监（施）A07分项工程检验批质量报验单08甘监（施）A08砼浇筑报审表09甘监（施）A09现场功能性试验报审表10甘监（施）A10分部工程报验单11甘监（施）A11分包单位资质报审表12甘监（施）A12工程计量报审表13甘监（施）A13工程签证/索赔报审表14甘监（施）A14监理指令回复单15甘监（施）A15复工报审表16甘监（

2、施）A16单位工程竣工预验收报验单17甘监（施）B01监理工程师通知18甘监（施）B02不合格工程通知19甘监（施）B03工程（局部）暂停指令20甘监（施）B04工程变更（工程洽商）通知单21甘监（施）B05监理工作联系单22甘监（施）C01勘察/设计成果核查记录23甘监（施）C02旁站监理记录24甘监（施）C03取样见证登记表25甘监（施）C04监理例会纪要26甘监（施）C05施工监理月报27甘监（施）C06工程质量评估报告28甘监（施）D01监理日志No： 施工组织设计（施工方案）报审表 甘监（施）A01工 程 名 称致_项目监理部：现报审： 1 群体工程施工组织总设计 2 单位工程施工组

3、织设计 3 _分部/分项工程施工方案 4 _工序施工方案 本文件已按公司质量保证体系要求审定重新审定。已按监理意见补充修改了相关内容。本文件是第_次报审。项目经理部（章） 项目经理： 年 月 日序 号附 件 名 称0 10 2施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日监理审查意见： 同意本次报审文件，请按本文件组织实施。 请按附页（一份_页）监理意见补充修改后于_年_月_日前重报。 请通知有关人员于_年_月_日时共同讨论本文件。 请按以下意见补充修改本文件后于_年_月_日前重报：项目监理部（章）监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表： 年 月 日监理返件： 业主

4、返件： 施工收件： 年 月 日注：1 除施工组织设计需建设单位代表、总监理工程师签认外，其余项目报审由监理工程师或总监理工程师签认；2 项目监理部每次的书面监理意见必须归档保存。本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 工程进度计划报审表 甘监（施）A02工 程 名 称致_项目监理部：现报审： 1 _工程总进度计划 2_工程月进度计划 3 _旬进度计划 本计划已经公司批准重新批准。 本计划已按监理意见调整。 本计划是第_次报审。项目经理部（章） 项目经理： 年 月 日序 号附 件 名 称0 1施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日监理审查意见： 同意本次报审计划，请按本计划组织实施

5、。 请按以下意见调整本计划后于_年_月_日前重报：项目监理部（章） （总）监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表： 年 月 日监理返件： 业主返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 施工测量放线报验单 甘监（施）A03工 程 名 称致_项目监理部：现报验： 1 工程导线控制网测量记录 2 施工定位放线测量记录 3 _楼层轴线标高测量记录 4 _设备安装轴线标高测量记录 5 沉降观测记录我方已完成上列测量，自检符合设计、规范要求，报请查验。测 量 部 位测 量 内 容备 注项目经理部项目技术负责人测量员： 校对人： 年 月 日序 号附 件 名 称0

6、 1测量仪器检定证书复印件 （有效期内不重报）0 2施工报件： 监理收件： 年 月 日监理查验结果： 合格 纠错后重报 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 工程材料/设备报验单 甘监（施）A04致_项目监理部：现报验：以下工程材料设备进场，请查验以下内容并准予进场使用：查验时间： 年 月 日 查验地点：工程材料/设备名称主要规格数量厂家质量检验报告单号复试报告单号提请贵方对以下材料/设备的取样实施见证：材料/设备名称主要规格材料/设备名称主要规格监理见证结果见证人：项目经理部材料员项目技术负责人 年 月 日序 号

7、附 件 名 称0 1出厂合格证、出厂质量检验报告复印件0 2质量复试报告原件0 3装箱清单复印件施工报件： 监理收件： 年 月 日现场质量查验记录：监理工程师： 年 月 日验收意见： 质量控制资料全有效，材料/设备试验合格，同意验收并准予用于工程。 补报复试报告我方复核，合格后，准予用于工程。 重新检验 退场项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 工程开工报告 甘监（施）A05致_项目监理部：已完成 工程准备。现申请开工，报请查验以下内容：工程名称承包单位计划工期年 月 日至 年 月 日计划开工日期年 月 日项目部

8、试验室人员名单姓 名专 业岗位证书号姓 名专 业岗位证书号监理核查意见填表人项目经理项目经理部（章）日期年 月 日序 号附 件 名 称0 1施工资质证书、试验室资质证书复印件0 2项目部人员、试验室人员岗位证书复印件0 3试验设备计量检定证书复印件0 4项目经理部质量管理体系、技术管理体系及质量保证体系文件原件0 5试验室管理制度、本工程的试验项目及要求原件施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日监理复核施工放线记录已报验未报验报验单号地下水腐蚀性监理核查意见高程控制点值平面控制点值基 础 形 式基础持力层持力层高程场地三通一平状况已具备不具备施工组织设计已报审未报审监理意见： 批准于_

9、年_月_日开工。 不批准开工，监理意见为：项目监理部（章）监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表： 年 月 日业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 分部工程开工报告 甘监（施）A06致_项目监理部：已完成 分部工程开工准备。现申请开工，报请查验以下内容：工程名称子单位工程分部工程子分部工程计划工期年 月 日至 年 月 日计划开工日期年 月 日作业班长主要特种作业人员名单姓 名工 种岗位证书号姓 名工 种岗位证书号监理核查意见执行的质量验收规范名称规范编号本分部工程涉及的规范强制性条文编号：项目经理部（章）项目技术

10、负责人项目经理日期序 号附 件 名 称0 1特种作业人员操作证书复印件0 2班组技术交底单原件0 3班组施工安全交底单原件施工报件： 监理收件： 年 月 日监理意见： 批准于_年_月_日开工。 不批准开工，监理意见为：项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 分项工程检验批质量报验单 甘监（施）A07致_项目监理部： 已完成 分项项以下检验批工程，自检符合设计、规范，报请查验以下内容：单位工程子单位工程分部工程子分部工程分项工程检验批部位施工质量验收规范名称规范编号分包项目经理专业工长质检员作业班长项目经理部项目技

11、术负责人日期年 月 日序号附 件 名 称0 1分项工程检验批质量三检记录原件0 2分项工程检验批质量验收记录原件施工报件： 监理收件： 年 月 日主控项目监理复核结论一般项目中应实测项复核记录类别项目名称规范值01020304050607080910复核结论注：施工方质检人员与监理工程师在现场共同实测复核，监理工程师填写复核结论。监理验收意见：（注：不合格工程不予计量） 同意验收 请按监理意见整改后重新报验：项目监理部： 监理工程师： 年 月 日监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 砼浇筑报审表 甘监（施）A08致_项目监理部： 已完成下面所报工程部位

12、的砼浇筑准备，自检符合设计、规范，报请查验以下内容：单位工程设计强度预计浇筑量m3浇筑部位计划浇筑时间年 月 日至 年 月 日01钢筋工程已验收未验收验收记录单号作业班长02模板工程已验收未验收验收记录单号作业班长03水暖工程已验收未验收验收记录单号作业班长04电气工程已验收未验收验收记录单号作业班长05预 埋 件已验收未验收验收记录单号作业班长注：上列五项检验批质量验收记录报验完成，砼浇筑前由作业班长签认后报砼浇筑报审表。配合比水 泥粗 骨 料细 骨 料水外 加 剂掺 合 料每方用量每盘用量配合比单号水灰比坍 落 度前台负责人后台负责人计量负责人质检员取样员安全员施工员序号附 件 名 称0

13、1砼配合比单原件 （注：同一配比单首次浇筑前报原件，余后不报）项目经理部项目技术负责人日期年 月 日施工报件： 监理收件： 年 月 日监理意见：（本报验单各专业监理工程师应验收完给排水、暖通、电气相关内容后联签） 同意于_年_月_日 不同意浇筑砼。监理意见为：项目监理部： 监理工程师： 年 月 日监理返件： 施工收件： 年 月 日浇筑要求： 1模板必须清理干净；2计量器具必须计量准确；3施工缝处必须清理干净，浇水湿润；4梁柱砼强度等级不同时，必须注意柱核芯区砼浇筑方法；5同一配比单使用期不得超过3个月。本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 现场功能性试验报审表 甘监（施）A09致_项目

14、监理部： _工程_试验，准备工作现已就绪，报请查验以下内容，并请贵方专业人员按时参加并见证试验过程和试验结论。单位工程子单位工程分部工程子部分工程分项工程试验工程部位（系统）计划试验时间年 月 日 时至 年 月 日 时试验负责人试验人员岗位证书员序号试 验 项 目设计或规范规定试验指标监理核查意见0 10 20 30 4试验条件说明：项目经理部试验负责人项目技术负责人 年 月 日序号附 件 名 称0 1试验人员岗位证书复印件、实验仪器检定证书复印件 （有效期内不重报）0 2试验方案原件施工报件： 监理收件： 年 月 日监理意见：同意于_年_月_日_时开始_试验。 不同意试验。监理意见为：项目监

15、理部： 监理工程师： 年 月 日试验结论：（监理工程师填写）项目监理部： 监理工程师： 年 月 日监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 分部工程报验单 甘监（施）A10致_项目监理部： 已完成_分部工程，自检符合设计、规范要求，报请查验以下内容，并请确定验收日期：单位工程子单位工程分部工程子部分工程项目经理分包经理施工员项目技术负责人作业班长分 部 工 程 概 况序号分项工程质量检验报告份数质量验收记录份数材料检验报告份数自检结论0 10 20 30 40 50 60 70 80 9工程观感质量自检结论实际开工日期年 月 日实际完工日期年 月 日序号附

16、 件 名 称0 1分部工程质量验收记录原件0 2质量控制资料汇总表原件项目经理部（章）项目技术负责人项目经理年 月 日施工报件： 监理收件： 年 月 日监理意见：项目监理部（章） 年 月 日监理工程师： 总监理工程师：建设单位意见：建设单位代表： 年 月 日业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 分包单位资质报审表 甘监（施）A11致_项目监理部： 按照相关法规规定和合同约定，_工程允许专业分包，经考察，我方认为_（分包单位）具有承担本工程的施工资质和施工能力，可保证本工程按合同约定施工。分包后，我方承担总承包单位责任。我方为贵方和建设单位考

17、察分包单位及其所施工工程提供方便。请予审查批准。分包工程或工程部位名称分包工程合同额占全部工程（%）合 计分包项目部人员姓名专业岗位证书号姓名专业岗位证书号监理核查意见分包单位类似工程业绩（近3年）010402050306项目经理（章）项目经理日期年 月 日序号附 件 名 称0 1分包单位施工资质副本、项目部人员岗位证书复印件0 2类似工程合同等证明材料复印件施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日监理意见：单位资历质、人员资格及社会信誉满足工程需要单位资质、人员资格及社会信誉不满足工程需要建议分包不分包监理工程师： 年 月 日批准分包不批准分包项目监理部（章）总监理工程师：建设单位意见

18、：建设单位代表： 年 月 日业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 工程计量报审表 甘监（施）A12致_项目监理部： 现申报 合同约定工程预付款 _年_月完成的合同内合同外工程量如附件。请予核验计量，你部的核定结果，将作为我部申请支付本期工程款的依据。计算表序号单位工程申报数核定数累计已付工程款合 计总计已付工程款（大、小写） 元 元序号附 件 名 称0 1本期已完工程量计算报表原件项目经理部（章）填表人项目经理日期年 月 日施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日合同约定应扣款预 付 款保 留 金甲方供材料款其 他 应 扣 款合 计监

19、理核定：本期应付款为：（大、小写） 元 元监理意见：（不合格工程不予计量）项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表： 年 月 日业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 工程签证/索赔报审表 甘监（施）A13单位工程名称致_项目监理部： 根据施工合同_的规定，因为_的原因，我方要求签证工期 天费用 元；索赔工期 天，费用 元，请贵部核验：签证 索赔工期的理由、计算方式及结果：计算表序 号项目名称单位申 报 数核 定 数数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元）合 计金额： 元金额： 元序号附 件

20、 名 称0 1工程变更文件、施工合同相关条款或相关文件规定复印件建设方、监理方、施工方已签认的现场实测记录及所绘实测图纸原件0 2签证 索赔计算表原件项目经理部（章）填表人项目经理年 月 日施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日监理意见： 项目监理部（章）造价工程师： 总监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表： 年 月 日业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 监理指令回复单 甘监（施）A14No： 复工报审表 甘监（施）A15单位工程名称致_项目监理部： 鉴于_工程的停工因素_已经消除，申请批准于 年 月 日复工。复工条

21、件说明：项目经理人填表人项目经理日期年 月 日施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日复 工 指 令具备复工条件，同意复工。不同意复工，监理意见为： 监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见：批准于_年_月_日复工。不批准复工，按监理意见执行。项目监理部（章） 总监理工程师： 年 月 日监理现场查验意见：项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日监理返件： 施工收件： 年 月 日本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印No： 单位工程竣工预验收报验单 甘监（施）A16致_项目监理部： 我方已按合同要求完成了_（单位工程），经自检符合设计、规范要求，报请查验以下内容，并请贵部确定时间组织相关

22、方举行本工程的预验收。单位工程概况分部工程名称施工质量检验报告份数检验批质量验收记录份数材料设备复试报告份数观感质量检查结论自验结论实际开工日期年 月 日实际完工日期年 月 日未完工程说明：序号附 件 名 称0 1单位（子单位）工程质量控制资料、工程安全和主要功能检验资料核查记录原件0 2单位（子单位）工程观感质量检查记录原件项目经理部（章）填表人项目经理日期年 月 日施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日监理意见： 项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表： 年 月 日业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日No： 监理工程师通知 甘监（施）B01单位工程名称致_项目经理部：内容：项目监理部： 监理工程师： 年 月 日监理发件： 施工收件： 年 月 日注：本通知内容施工方应使用监理指令回复单书面回复实施情况。No： 不合格工程通知 甘监（施）B02单位工程名称致_项目经理部： 现通知贵部，经试验检测检查表明_工程，不符合_（工程质量验收规范名称）编号：_施工图纸编号_要求，根据规范施工图纸规定，这些要求为_，故要求贵部对该工程于_年_月_日时前： 整改 更换 修补 返工 不得进入下道工序，提出书面整改方案报我部批准后继续施工。