输血科三甲复审应知手册.doc

1、第一部分 用血相关法律法规目录1、中华人民共和国献血法【中华人民共和国主席令1997第93号】2、医疗机构临床用血管理办法（2012版）【卫生部令 2012 第85号】3、临床输血技术规范【卫医发2000184号】4、【重庆市献血条例】1998年12月5、医疗机构临床实验室管理办法【卫医发200673号】5、实验室生物安全通用要求【GB 19489-2008】6、医疗废物管理条例【国务院令2003第380号】7、医疗机构消毒技术规范（2012版）【WS/T367-2012】8、医疗事故处理条例【国发2002351号】9、中华人民共和国侵权责任法【主席令2009第21号】10、中华人民共和国传染

2、病防治法【主席令2004第17号】第二部分 医院用血管理规章制度目录1、重庆市第九人民医院临床用血管理办法2、重庆市第九人民医院临床用血管理办法实施细则3、重庆市第九人民医院临床输血操作规程4、重庆市第九人民医院安全输血操作规程5、临床输血管理制度6、临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度7、临床用血申请报批及登记制度8、控制输血严重危害的预案9、临床紧急用血预案10、临床检验标本采集、储存、运送制度第三部分 组织机构与质量安全管理目标一、输血科组织结构输血科质量安全责任人 徐育云1 医疗质量管理小组组长：徐育云副组长：廖兵、艾万辉成员：游婷婷，刘军质控员 ：艾万辉（兼）2 医疗安全管理小组

3、组长：徐育云副组长：廖兵、艾万辉成员：游婷婷，刘军秘书：艾万辉（兼）3 医院感染管理小组组长：徐育云副组长：廖兵、艾万辉成员：游婷婷，刘军秘书：刘军（兼）4 生物安全管理小组组长：徐育云副组长：廖兵、艾万辉成员：游婷婷，刘军秘书：刘军（兼）二、输血科质量管理目标1、输血科的质量目标：血液内外包装验收合格率100%；入库、出库记录完整率100%; 献血者血型（ABO血型及Rh（D）血型复检率100%；血库冰箱温度记录完整率100%；血液在有效期内使用率100%；各种耗材及试剂在有效期内使用率100%受血者身份确认正确率100%；血标本合格率100%；血型定型试剂质检合格率100%；血型正反定型检

4、查率100%；血标本验收、交接、登记差错为0；ABO及Rh（D）血型鉴定差错为0；室内质控完成率100%；室间质评合格率100%。2、生物安全监控指标：无重大恶性安全事故发生。第四部分 输血科规章制度目录1. 输血科工作制度2. 输血科质量管理制度3. 输血实验室管理程序4. 确保输血安全管理制度5. 临床用血审批管理制度6. 控制输血严重危害的预案7. 输血感染的报告、调查和处理制度8. 输血申请和血样采集送检管理制度9. 血标本管理程序10. 临床用血计划与库存预警管理制度11. 输血科血液入库、核对和储存管理制度12. 输血科查对制度13. 血液制品运送管理制度14. 输血科血型鉴定和交

5、叉配血管理制度15. 领血发血管理制度16. 输血反应登记和调查处理制度17. 输血后血袋管理制度18. 输血科血液报废制度19. 输血科废弃物处理制度20. 输血科感染制度21. 输血科清洁消毒制度22. 输血科试剂管理制度23. 输血科仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度24. 输血相容性检测室内质控管理制度25. 输血相容性检测室间质评管理制度26. 输血科质量记录控制管理制度27. 输血科不良事件登记、报告和处理制度28. 突发事件应急用血预案29. 急诊用120取血程序30. 紧急抢救非同型输注制度31. RhD阴性及其他稀有血型血液输注制度32. 输血科人员培训制度3

6、3. 输血科科研工作制度34. 输血科值班与交接班制度35. 输血科微机信息管理制度第五部分 输血科及其主要岗位职责一、输血科主要职责1、建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血。2、负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血。3、负责血液预订、入库、储存、发放工作。4、负责输血相关免疫血液学检测。5、参与推动自体输血等血液保护及输血新技术。6、参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。7、参与临床用血不良事件的调查。8、根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；9、承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。二、 输血科医疗安全管理小组职责1

7、、接受科主任及医院质量（安全）管理委员会的领导和监督检查，负责制定、落实本科室的医疗质量与医疗安全管理文件，制定科室年度质量管理与安全工作目标计划与考核实施方案。2、科主任对输血科医疗安全管理负主要责任。定期检查医疗安全、督促并负责处理差错事故。3、实验室组长负责落实具体措施。4、各技术岗位工作人员对本岗位检验报告负责。5、定期（每季度一次）召开医疗质量（安全）工作例会，分析评估科室医疗质量与安全管理运行状况。定期（每月一次）检查督促和考核评价科室质量与安全管理效能，及时采取医疗质量与安全持续改进方案。6、制定医疗差错、事故的防范措施，组织开展质量与安全教育，督促医务人员熟悉差错事故发生后的处

8、理流程，杜绝或减少检验差错的发生，保证医疗安全。7、检查和督促科室医务人员执行日常的医疗质量与安全工作要求（如检验结果审核、急诊管理及检验标本管理、配血不合、疑难血型和疑难配血的处理等）。8、检查和督促科室医务人员改善服务意识，加强医患沟通技巧。9、建立输血科核对制度，督促医务人员按制度要求进行认真核对，确保用血安全。三、输血科医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，向科室医务人员宣传院内感染和监控知识、有关感染管理规章制度；组织科室预防、控制院内感染知识的学习；积极配合医院感染专职人

9、员的工作，反馈和上报有关信息。3、开展职业暴露知识培训，使科室医务人员熟悉职业暴露范畴，熟悉职业暴露处理流程，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作。4、落实执行一次性医疗用品的检查、使用后的处置。5、督促科室医务人员执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。6、督促科室医务人员做好实验室的清洁消毒工作，按要求定期对储血室和储血冰箱进行清洁消毒，并且每月对储血室和冰箱内空气进行生物学监测一次。要求清洁区达到类环境标准，空气细菌菌落数200cfu/m3。四、输血科生物安全管理小组职责1、输血科生物安全管理小组对医院实验室生物安全管理委员会负责，对输血科实验室生物安全事件处理统筹安排。2、组长

10、对实验室生物安全负主要责任，副组长负责协助管理实验室的生物安全工作。3、建立实验室生物安全管理体系，制定实验室管理规章制度，制定生物安全应急预案。4、对实验室所存在的生物危险程度进行评估。5、定期检查实验室生物安全，包括：检查操作程序，监督和检查有关法规和操作规程的执行；对技术方法、化学品、材料和仪器定期进行内部安全性检查，对检测完成后所用材料和感染性废弃物的安全处理进行安全性检查，对发现的问题提出处理和改进意见。6、开展生物安全知识培训，使科室医务人员熟悉核心制度，院内感染事件应急处理流程，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作。组织有关人员进行实验室生物安全应急处理演练。五、输血科主任职责

11、1、负责输血科的管理、妥善解决部门内部的人员协调和技术问题，接受处理院内其他部门员工和患者的询问和投诉。从事科学研究和教学工作。2、在院长的领导下，全面负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作，提高全科人员的思想水平、业务素质。3、负责组织本科业务技术及制定规划、合理设置科室机构，根据本科任务科学分工。4、负责本科年度工作计划和医疗质量监控方案的规定、实施、检查和总结。5、负责解决本科复杂、疑难的检查、诊断、治疗以及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊和疑难病例的诊断治疗。6、督促检查仪器设备的使用、保管和维修，指定人员负责登记、统计、资料积累和保管工作。7、建立健全各项规章规程，督促检查本

12、科人员履行职责，认真执行管理规程及技术操作规程，实行全面质量管理，提高工作效率和医疗质量，严防事故差错。8、负责本科工作人员安排，业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。9、学习运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作，指导临床输血，总结经验，组织全科人员撰写学术论文。10、通过室内质控和室间质评，加强血型鉴定，交叉配血试验和红细胞不规则抗体筛查的质量控制。加强与临床各科室的联系，了解用血和输血科服务情况，不断改善服务质量。11、负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。12、负责对下级工作

13、的监督和考核。13、当下级的职、责、权发生失控时，负责协助调整。六、输血科副主任职责在科主任领导下，协助科主任负责相应的工作，大事应报告请求集体研究解决。科主任不在时，全面主持科室工作，科副主任同样执行以上13条岗位职责。七、输血科专业组长岗位职责1、在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理。2、制定本专业组工作计划，按期总结：贯彻执行医院的各项规章制度的情况，做好人员工作安排和考勤。3、组织编写本专业检验项目和仪器设备的标准操作技术规范（SOP ) ，并执行和实施。4、参加市临床检验中心组织的室间质量评价活动，审查、签发室间质评上报表；分析室间质评回报，提出改进措施，编

14、写室间质评总结报告。5、负责制定本专业组的室内质量控制方案，每日检查检验项目的室内质控情况，分析室内质控数据，提出纠错办法，填写月、季质和年质控报告。6、参加检验工作并掌握特殊检验技术，解决本专业组复杂、疑难的技术问题；审签本专业组的检验报告及血液质量检查。7、加强与临床的沟通联系，征询临床对用血的意见和建议；介绍新的输血技术及其临床意义；需要时参加临床输血疑难病例讨论，主动配合临床医疗工作。8、负责本专业组的业务学习和技术训练，做好继续教育和技术考核等工作；做好本专业进修人员、实习生带教工作。9、结合临床诊疗，制定本专业的科研计划，不断引进国内外的新成果、新技术、新方法。10、开展新项目，提

15、高本专业的技术水平。11、负责本专业组试剂、低耗品和实验用品的申购计划及做好验收工作。12、完成医院领导和科主任安排的各项工作任务。13、掌握本专业国内外信息，指导下级专业技术人员开展科研和引用新业务、新技术的工作，总结经验，撰写学术论文。14、专业组长外出前，应向科主任提出申请，临时指定人员负责代理。八、输血科（副）主任检验技师岗位职责1、负责管理、监督输血科员工的工作，回顾和评价质控资料，妥善解决部门内部的人员协调和技术问题，接受处理院内其他部门员工和患者的询问和投诉。从事科学研究和教学工作。2、在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。3、负责本科主要仪器设备的

16、购置论证、验收、安装和调试工作，定期检查和指导仪器设备的使用、维修和保养。解决本科复杂、疑难技术问题，并参加相应的诊疗工作。4、负责业务技术训练和考核，担任教学，培养主管及时解决复杂技术能力。5、掌握本专业国内外的信息，开展并指导下级技术人员开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。6、负责疑难或特殊血型的鉴定、交叉配血及免疫诊断。开展成分输血，参加临床有关的会诊和治疗工作。九、输血科主管检验技师岗位职责1、在输血管理委员会和科主任的领导下进行工作。2、协助主任督促各级人员严格遵守各种技术操作规程，防止差错事故。3、负责经常检查血液质量，做好血液贮备工作。4、指导和参与血型鉴定，交叉配

17、血试验、血液出入库登记和发血工作，解决业务上的疑难问题。5、根据“输血质量管理规程”具体负责室内质控工作。6、主动深入临床科室了解输血反应情况和输血感染相关疾病，并做好记录。7、负责进修生、实习生的教学工作。8、及时了解国内外最新输血技术动态，创造条件开展新的技术项目，提高业务水平。9、负责做好各种资料的记录、统计和总结工作。10、参加本科值班。十、输血科检验技师岗位职责1、在科主任领导和主管技师指导下，参与本科医、教、研各项日常工作。2、参与血型鉴定，交叉配血试验、血液保存、血液出入库登记和发血工作。3参与指导和培训进修生、实习生工作。4、学习国外先进技术，参加科研工作，开展新业务并总结经验

18、，撰写论文。5、负责药品、器材的申领和管理。6、负责做好本科各项登记统计工作。7、参加本科值班。十一、输血科检验技士岗位职责1、在科主任领导和上级技师指导下担任科内各种日常工作。2、负责血液出入库登记、血型鉴定、交叉配血试验和发血工作。严格执行三查三对规程，严防差错事故发生。3、负责贮血冰箱的保养和管理、血液贮存和血液质量检查。4、负责每周对贮血室和贮血冰箱的清洁消毒工作，定期监测贮血室和贮血冰箱的空气培养情况。5、负责科内各项目登记统计工作。6、参加本科值班。十二、输血科技工岗位职责1、在主管技师和技师的指导下，按照各项要求，按质按量完成科内试验用具的清洁消毒工作。2、负责本科人员工作衣服及

19、值班用被服的出洗及领取。3、负责本科室内外环境卫生清洁工作。4、做好消毒隔离安全工作，节约水电。十三、输血科值班人员职责1、检查并准备好当天所需使用的各种试剂及器材。2、负责接收、核对临床科室送来的受血者血标本及临床输血申请单。3、负责血型鉴定、交叉配血、红细胞不规则抗体筛选及其他血型血清学试验（急诊优先）。4、配血合格后及时发出配血报告，并与取血者仔细核对病人和血液的相关信息，准确无误后双方共签名方可发血。5、根据临床用血及库存情况与市血液中心预约所需成分血，并做好记录。6、负责值班期间所取回的成分血液的核收（包括血液品种、数量，血液外观、有无渗漏、标签等），核对无误后签名、登记并在微机上的

20、输血管理系统中录入库后按成分血种类和血型种类分类存放在相应的贮血冰箱内。7、负责值班期间输血科贮血冰箱温度记录，输血反应的随访及其信息的反馈。8、负责值班期间的安全，检查科室水、电、门窗。9、遇到不能解决的疑难问题应请资深技术人员协助解决，不得推脱，延误紧急事情的处理。10、协助完成其他工作。第六部分输血科各种工作流程一、九院临床输血流程图（2013年）输血前输血适应症评估、输血告知、签署输血知情同意书（医生）输血申请单（医生填写，含上级医生审批）开输血医嘱（医生）持输血申请单确认受血者身份后采集血样（护士）输血申请单和受血者血样送至输血科（专人）核收输血申请单及血样（输血科）血型复核、交叉配

21、血、抗体筛查（妊娠史、多次输血史、大量输血史）（输血科）核收输血前检查血样（检验科）测HIV、HCV、USR，HBV（检验科）打印报告取回血液立即输注（临床护士）持取单取血（临床护士）、发血（双方核对，双查双签）输血前查对（临床医生、护士）输血完毕输血疗效评估（临床医生）输血后空血供袋返回输血科医院统一无公害处理二、输血科工作流程 标本保存抗体筛查打印报告按相关文件执行输血前相容性检测取发血者双查双签发血复查血型血液核收保存血站取血交叉配血血型正反复查打印报告产前、产后HDN、抗人球实验卡式法正反定型其它实验血型鉴定标本前期处理标本签收实验室检测三、输血科应急配发血工作流程图急诊用血火急：15

22、分钟内发第一袋血紧急：30分钟内发第一袋血核对标本申请单核对标本申请单试管法鉴定受血者血型未知血型已知血型凝聚胺配血发出第一袋O型血:在血袋上标明未完成交叉配血发出第一袋同型血:在血袋上标明未完成交叉配血填报告、打印、出库发出第一袋配合血受血者血型鉴定受血者血型鉴定卡式法鉴定受血者血型交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，继续输注O型红细胞根据临床需求发出完全配合的血液根据临床需求发出完全配合的血液四、突发事件临床输血应急预案流程图120急救患者（多人） 急诊科主任、医院内、外科主任组织协调抢救，填写输血申请单、输血知情同意书、开用血电子医嘱和输血前检测医嘱，确认患者身份后抽血样送检医院急诊科

23、医护人员试管法急查血型，根据库存血量报重庆血液中心送血，同时报医院总值班和输血科主任，血站血液不足时，请求血站在各医院调配，同时报医务科和输血科主任，联系血液。准确完成交叉配血。输血科值班人员血液发送到抢救现场五、血液预约工作流程图特殊成分血预约常规成分血预约合理制定用血计划上报重庆市血液中心派专人按计划取血接收特殊成分血申请确定受血者血型联系申请医生确定申请内容按申请要求向血站预约血液告诉临床医生血液预约情况交班、通知取血者加强联系收费、收补偿金、登记按约定时间取血前通知临床血液预约派专人按约定时间取血六、血液验收入库及贮存工作流程图接收者与取血者共同验收血液双方在血液验收入库记录本上签字血

24、液入库微机录入，打印入库清单经手人在入库清单上签字红细胞制品分型分层保存血浆及冷沉淀分型分层保存42-20以下血小板振荡暂存222每天进行贮存成分血质量及贮存条件监测作好相关记录七、标本核收、登记和保存管理流程图门诊、一二三分院标本住院部标本审核签收血标本或用血申请单不合格标本拒收并登记合格标本可立即检测的标本不能立即检测标本按相关要求保存急诊标本按急诊流程检测普通标本按常规流程检测定期检测检测后标本42保存至少7天保存到期标本经无公害处理八、输血前相容性检查工作流程图重检质控和标本输血前相容性检查不规则抗体筛查受血者血型鉴定交叉配血实验前标本预处理实验时作室内质控质控不合格质控合格分析原因检

25、测患者标本填写配血报告填写血型和抗筛报告审签报告九、常规交叉配血工作流程图卡式法配血：加样、孵育、离心核对申请单和标本相关信息信息不符合信息相符合拒绝配血通知相关科室卡式法正反鉴定ABO及RhD血型观察血型结果并记录于申请单上根据所定血型选出与之相配的血辫血辫次侧配血不合主侧配血不合主次侧配血相合申请单上记录结果并签字做受血者直抗用献血者血清做抗筛用受血者血清做抗筛做献血者直抗受血者自身对照接受电子申请并录入结果核对签发报告分析原因重新配血审核打印报告及留档结果十、领发血工作流程图医护人员持取血单、配血报告取血输血科工作人员发血打印病人信息单输血科工作人员打印发血单两份取发血者双方共同核对信息

26、单贴于待发血上取发血者双方在发血单上签字将血液放入专用取血箱内运输十一、输血科持续改进管理流程外部信息反馈/投诉内部审核/管理评审对存在问题进行原因分析提出改进目标、计划和措施按计划实施改进措施并完善记录总结评估改进效果形成持续改进报告PDCA循环十二、输血科仪器设备故障应急流程关键仪器设备发生故障专业组长及科主任 上报及时发放急诊报告不能按时发放检验报告，发出通知，做好病人解释工作联系工程师维修启用备用仪器标明仪器停用状态完善仪器维修记录按时发放检验报告故障排除，继续使用故障不能及时排除确定故障性质并组织维修十三、职业暴露应急处理流程污染源HBV/HCV/HIV检测皮肤：用75%酒精或0.5

27、%碘伏消毒并包扎伤口粘膜：用生理盐水反复冲洗报告院感科并记录院感科紧急评估职业暴露级别伤者疑为HCV污染；当天、3周、3月、6月随访伤者表面抗体/抗原阴性24小时肌注HBIG接种乙肝疫苗伤者疑为HIV污染；当天、4周、8周、12周及6月随访伤者HBV/HCV/HIV检测抽血检验挤出损伤处血液，再用流动水冲洗报告生物安全员并记录伤口紧急处理发生职业暴露（如针刺）十四、火灾发生应急流程后续工作：1.科室调查并书面报告医院、保卫科（事故原因与责任处理等）2.配合医院事故调查3.落实改进与加强预防措施如及时扑救初期火灾：1.立即报告保卫科、院总值班室及科室负责人2.通知后勤清洁等3.恢复正常工作如不能

28、扑救初期火灾！立即组织引导人员使用疏散箱内物品，先期紧急疏散撤离1.立即开门2.大声呼叫“发生火灾”， 从安全通道撤离，不要顾及个人物品，不要乘坐电梯3.全部人员迅速疏散撤离4.初步抢救受伤人员采取相应措施和值班人员分工：1.xx负责火灾通报：（顺序）上层、左右、及下层科室2.并同时1分钟内形成第一力量扑救初起火灾，xx使用灭火器、消防栓灭火3.报告科主任（手机xx）迅速到场，并根据火情等，通知相关员工到场119；保卫科：3013院总值班室：6666值班人员：发现火灾或得到发生火灾通知等突发事件，现场人员立即报告十五、停水、停电应急流程停电无UPS有UPS立即关闭仪器电源检测应急标本联系后勤处

29、或电工房，了解停电原因及持续时间发放报告延迟通知；做好病人解释工作；报科主任必要时电告医务部或总值班室停水联系后勤部，了解停水原因及持续时间调用储备水，检测急诊、门诊标本发放报告延迟通知；做好病人解释工作必要时电告医务部或总值班室科主任：魏祥松 13883520329医务部： 3071或68862495 总值班室：6666或68865991后勤部：3085或68288131 电工组：3050十六、化学危险品溢出与暴露应急流程 化学危险品溢出或误食误食化学危险品溢洒在工作台面或地面接触皮肤、粘膜和眼睛吸水纸（布）覆盖含氯消毒剂消毒60min饮用中和剂或催吐并就医常规清洁用大量流动清水冲洗必要时立即上报医院保卫处或院感科，并配合进行相关处理工作十七、实验室医疗废物处理流程实验室医疗废物处理流程一般性废物感染性废物损伤性废物标本、血辫、血袋、报废血、一次性实验耗材等棉签、吸头置锐器压脉带高压灭菌500mg/L有效氯浸泡1h交同兴固废专职人员处理干燥备用十八、临床输血反应调查流程图上报医务部临床发生输血反应病案存档填写不良事件记录单输 血 科新采集受血者血液做直抗、抗筛、复查血型重新测定血袋剩余血液血型重新测定受血者献血者血型、抗筛，及交叉合血告之血液中心分析原因保存资料临床填写不良反应回报单将输血器连同剩余的血液、收集的新鲜尿样和从另一侧手臂采集的血样护士主管医师