绿色食品标志申请书.doc

1、 绿色食品标志使用申请书 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日填 写 说 明一、本申请书系审核申请使用绿色食品标志的重要内容，同时也是绿色食品信息采集的主要来源。与申报产品相关表格及项目应如实、准确、完整填写，不得空缺；二、本申请书一式两份，一份留存省绿办，一份报送中国绿色食品发展中心。三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。四、申报产品应按要求填写申报产品情况表。五、申请书可从中国绿色食品网或农业部门，户网绿色食品子站下载,用A4纸打印。六、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。保证执行绿色食品标准和规范声 明我单位已充分了解绿色食品相关

2、标准、技术规范、程序及标志管理等有关规定，自愿将 金立方木瓜酒系列 产品申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：1.保证绿色食品标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本单位愿承担法律责任。2.保证严格按绿色食品相关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的相关检查和企业年度检查等监督管理工作，并接受中国绿色食品发展中心所作决定。3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。负责人（法人代表）签字： 申请人(盖章) 年 月 日表一 申请人概况申请人（中文）

3、 申请人（英文） 联系地址 邮 编 网址 营业执照注册号 组织机构代码负责人/法人代表座机手机Email联 系 人职务座机手机传真Email龙头企业国家级（ ）省级（ ）地市县级（ ）年生产总值（万元）年利润（万元）企业简介表二 申报产品情况产品名称商标产量（吨）产 品年产值(万元）产 品年销售额(万元)产 品 年出口量（吨）产 品年出口额(万美元)备注： 若此表不够，可附页。表三 种植情况农林产品/饲料原料面积（万亩）年产量（吨）生长周期（月月）农 药 使 用 情 况农药名称及农药登记证号剂型规格目 的使 用方 法用量 (浓度)使 用次 数使 用时 间安 全间隔期 肥料（或基质）使用情况肥

4、料 （或基质）名称肥料种类使用方法使用时间每次用量(kg/亩)或基质用量备注：1. “面积”填写说明：种植类产品填写种植面积，畜牧养殖类产品填写饲料原料种植面积，饲草及放牧作物需填草场面积，林产品填写林地面积，蜂产品填写蜜源植物或相关基地面积。2.生长周期及农药使用情况请按不同茬口分别填写。 3.生长周期应填写：月日月日。 4.食用菌应填写基质名称及基质用量。表四 养殖情况畜（禽/蜂）产品名称养殖规模水产品名称养殖面积（万亩）淡水海水饲料及饲料添加剂使用情况成份名称比 例（%）年 用 量（吨）来 源兽（渔）药、疫苗、消毒剂使用情况药剂名称用 途使用时间使用方法使用量停药期备注： 1.“养殖规模

5、”填写说明：畜禽/蜂产品，以“头、羽、群”为单位填入。2.饲料及饲料添加剂使用情况应按不同养殖阶段分别填写。表五 产品加工情况产品名称年产量(吨)执行标准原料及食品添加剂使用情况名 称比 例（%）年 用 量（吨）来 源加工助剂使用情况名 称用 途比 例（）年用量（吨）来 源加工工艺基本情况工艺流程简图 表六 原料供应情况原料来源原 料 供 应 情 况绿色食品企业名称产品名称使用量（吨）原 料标准化生产基地基地名称使用面积（万亩）使用量（吨）绿色生资企业名称产品名称使用量（吨）备注：1.若此页不够，可附页。 2.请提供相关原料的绿色食品证书、基地证明材料或绿色生资证书复印件。 3.使用绿色食品副产品的，也应填写该表，并提供相应绿色食品证书复印件。省级工作机构意见省级工作机构意见负责人（签字）： 省级工作机构（盖章） 年 月 日