医院常见问题集锦(健康保险部整理).doc

1、医院常见问题集锦注：本文档收集了以往系统推广过程中，医院在谈判中经常提及的问题，并提供了解答思路，各分公司可结合当地的实际情况，在谈判过程中灵活应用。一、 医保通系统的上线，对医院有什么好处？1、拓展医疗市场。医院的市场空间与发展前景主要取决于医疗技术水平和市场拓展能力。面对“全民医保”的新形势和市场竞争日益剧烈的现实，医院有必要提高市场意识，积极促进医保合作，开拓一个良好的客户平台和发展空间。中国人寿是国内最大的寿险公司，拥有庞大的客户资源，医院与公司合作可以为其带来更多的病源（有条件的公司，可以将以往三年，公司客户在此医院就诊量及发生的医疗费用做一统计，以加强谈判力度），而且，通过建立长期

2、合作伙伴关系，医院可分享中国人寿商业健康保险迅速发展带来的成果。2、增加医院效益。开通医保通系统后，通过双方的宣传，患者将倾向到使用系统的医院就诊，这将增加医院的病源和收入。由于中国人寿的事前介入和与医院更紧密地合作，患者得到中国人寿强有力费用支持，使医院对病人的支付能力与医疗费的匹配有一个基本判断，从而在收治经济较困难的病人时，可以及时做出适当的抉择，缓解在道德风险和经济风险之间两难选择的局面。3、提升医院形象。通过与中国人寿合作，医院可以让患者享受到“零时间、零距离”的差异化理赔服务，增加了医院的附加值服务，并且通过中国人寿驻院代表对患者进行探访慰问，有利于提高患者对整个医疗服务的满意度，

3、从而提升医院的社会形象和市场竞争力。4、实现双赢发展。中国人寿的客户不单是中国人寿的“保险客户”，同时还是医院的“医疗客户”。通过医保通系统这一服务平台，不断为双方共同的客户提供优质的医疗服务与保险服务，实现共赢发展。注，对于病源充足的当地大医院，建议着重从第三点和第四点进行阐述。二、医保通系统的上线，医院需要什么投入？医保通系统的上线，只是充分利用医院现有的人力资源和IT资源，基本不会产生额外的费用。1、硬件设备 Pentium166以上PC兼容机，建议使用通过国家3C认证的品牌电脑； 打印机，如新购建议用平推式票据打印机； 可用硬盘空间不小于100M； 内存空间不小于64M； 对当地供电质

4、量不佳的地区，建议配置UPS电源；注：前端软件为网络版，在同一医院可同时使用多套客户端软件，医院可根据自身情况进行硬件设备的调配。2、网络以一种方式开通互联网并联接到本软件使用的办公场地，建议开通VPN使用的专用ADSL网络，开通前请与中国人寿信息人员联系。3、软件 Windows2000及以上简体中文版操作系统； 网络防火墙； 一种杀毒软件； SQL2000 数据库系统。 三、医院是否需要为医保通系统的上线提供专机专人？通常情况下，医院不需要为医保通系统设立专机专人，只需要充分利用专职社保工作人员和设备，为医保通系统提供服务。医院可根据自身情况及中国人寿在医院就诊客户量，统筹安排工作人员及设

5、备。以下为建议配置方案（供参考），同时，医院在进行人员配置时应考虑到休假等因素，需培训一至两名人员，供紧急情况下进行系统操作处理。序号日均理赔数（人）、有数据接口设备及工作人员配置1015一机一人兼职操作处理21630二机二人兼职操作处理330人以上多机多人兼职操作处理四、医保通系统前台一般设立在什么地方？为方便客户，医保通系统前台一般设立在收费处或出入院办理处。我公司将通过设置醒目的标志提醒客户办理。五、在医保通系统的日常使用中医院主要做什么工作？在系统日常使用过程中，医院主要完成对病人理赔所需信息的采集与上传工作，并完成患者理赔金的垫付。六、医保通系统能否仅在我们医院使用？考虑到中国人寿的

6、医疗客户数量多，且分布较广，并考虑到客户的经济能力和就医偏好不同，为了给客户提供优质合理的医疗服务，公司将根据市场开拓和客户需要，遵循互利互惠、全面合作、布局合理的原则，选择部分技术和管理水平较高、客户就医相对集中、与公司合作融洽的医院进行合作。但是，贵医院如果尽早与中国人寿进行合作，将有利于分享到较多的客源和收入，并有利于提高市场影响力、提升知名度。七、系统使用什么方式与中国人寿进行网络联接？医院端软件提供以TCP/IP协议与中国人寿进行数据传输，而网络的联接可使用VPN或其他专线联接方式接入中国人寿内网（网络联接方式的确定根据当地中国人寿提供的网络联接情况而定）。八、 怎么保证医院信息系统

7、在使用过程中的安全？医院信息系统与医保通系统是分别运行于两个不同网络的，完全独立的软件系统。两个系统实行完全物理隔离，接口数据使用文件的方式进行传递，以确保系统安全。九、使用医保通系统是否必须做数据接口？“医保通系统”前端软件具有方便的信息录入功能，能完成系统的信息功能。数据接口主要方便信息的采集，减少操作员工工作量并提高信息上传的准确率。因此，建议做数据接口（可由中国人寿、医院或医院HIS商开发，具体由谁开发根据与医院的谈判确定，如医院或医院HIS商开发，则由医院负责开发费用）。十、数据接口是否会泄露医疗机构的商业机密？数据接口采用XML格式进行数据的导入，数据内容是透明的，其采集信息内容只

8、包括客户的诊疗信息，不包含医院的其他管理信息。因而不会泄露医疗机构的商业机密。十一、系统的使用是否会泄露病人的隐私？中国人寿的客户在理赔时，必须提供其诊疗及费用明细信息，而中国人寿对于客户所提供的信息仅用于客户理赔，不会泄露病人的隐私。十二、接口中是否需要将所有病人的信息都导入到医保通系统中？由医院工作人员操作，将中国人寿的客户信息导入到医保通系统中。同时，中国人寿的驻院代表在获得客户住院信息后会对病人进行探访核实，确认其客户身份及参保信息的准确性，因此，不会发生以上所提情况。 十三、医保通系统的接口有几种方式、及接口数据内容是什么？医保通系统前端接口主要使用以XML文件和数据中间表的方式进行

9、接口，接口标准及数据内容见附件（XML数据接口标准见附件1，数据中间表接口标准见附件2）。十四、在接口中对医疗服务项目及药品等编码应如何处理？医保通系统采用省级集中的方式，对医疗服务的项目进行统一管理，在全省内使用统一编码。但每个医院内部编码可能存在差异，因此，需要将本医院的编码对应到医保通系统统一的编码中。如果医院已有项目未在统一编码表中列出，医院应以书面方式告知中国人寿，由中国人寿向统一编码表中增加后再使用。十五、数据接口开发后，编码的对照工作由谁来完成？数据接口开发后，编码的对照工作是一项重要的工作内容，考虑到该项工作涉及到药品和诊疗项目，医院工作人员对此项工作更为了解和熟悉，因此，此项

10、工作主要由医院完成，后由中国人寿进行审核。 十六、在使用过程中，医院如有新的医疗项目内容需要增加，应如何办理？在使用过程中，医院如有新的医疗项目内容需要增加，应以书面方式告知，由中国人寿将其增加进统一编码库。十七、病人信息（含费用信息内容），是否可以在病人出院时一次性上传？病人信息（包括入院信息、处方信息等）应在实际发生后不超过24小时内进行录入与上传，以确保中国人寿对理赔审核的及时性，以保证客户出院时能获得即时理赔。因此，在客户出院前，医院操作人员应提前做好出院准备工作，检查上传信息的完整性与正确性，不可在客户要求出院时再进行信息的补传。十八、在系统使用中，如客户对理赔或相关问题提出疑义，医

11、院应如果解释？在系统使用过程中，对理赔或相关问题提出疑义，可告知驻院代表，由驻院代表对其进行解答和处理。十九、医院垫付的理赔金采用什么方式与保险公司进行结算？医院垫付的理赔金，一般采用转帐月结的方式进行（具体方式由中国人寿与医院协商，并在协议中确定）。二十、保险公司能否先给医院预付理赔金（提供理赔备用金）？根据中国人寿的财务制度，目前不能提供预付理赔金。中国人寿通过与贵医院签订合作协议书的方式，保证医院垫付的理赔金能得到及时给付。二十一、系统使用的设备及相关费用是否应该由保险公司提供与支付？由于系统的使用是建立在医院与中国人寿双方互惠互利的前提下，并且为共同的客户服务，双方是合作伙伴关系。按照

12、分工，医保通系统平台的建立由中国人寿承担，医院端系统设备及相关工作由医院负责。二十二、医院前台的工作人员是否应由保险公司提供？回答思路同上。二十三、打印客户理赔结算单，对打印机与打印纸都有什么要求？客户结算单统一用A4纸张打印，建议使用针式打印机，以方便多联打印（目前的结算单为一式三联，医院、客户、保险公司各留一联）。二十四、医保通系统前端对医院操作人员有哪些要求？1、责任心强，工作认真；2、具有一定的电脑操作能力；3、通过培训，了解基本保险知识，并能熟悉操作系统。二十五、与医保通系统接口后，中国人寿是否可以利用网络登陆到医院管理系统？中国人寿不能通过网络登录到医院管理系统，也不能查看到医院的非接口数据（医院HIS系统数据）。二十六、医院如何学习医保通系统的相关内容？中国人寿负责安装及调试医保通系统，并组织对医院相关人员进行系统操作培训。7