单位工程安全文明施工综合评价书.doc

单位工程安全文明施工综合评价书证书编号： 安监编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： （盖章）项目经理： 安 全 员： 建设单位： （盖章）监理单位： （盖章）工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安全员姓 名证书号证 书 号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得 分序自检日期形象进度得 分172839410511612各次评价平均分自评等级工程自评意见： （公章）法定代表人签名： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次抽查记录(监督机构填写)序抽查日期形象进度抽查得分评价等级备 注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平 均 份工程总体评价意见 工程总体评价等级：（安监站公章）监督员： 安监站站长： 年 月 日.忽略此处.