内侧髌股韧带重建术围手术期护理干预对临床效果的影响.doc

1、中央电大护理学专业本科生毕业科研论文题目：内侧髌股韧带重建术围手术期护理干预对临床效果的影响学 生：某某某指导老师：某某某年 月 日内侧髌股韧带重建术围手术期护理干预对临床效果的影响【摘要】目的 探讨内侧髌股韧带重建术围手术期进行科学的、系统的、个性化的护理干预对临床效果的影响。方法 对35例髌骨脱位患者行内侧髌股韧带解剖重建治疗，术前进行心理护理、健康宣教及功能锻炼指导，术后采取持续的、渐进式的、个性化的功能康复锻炼指导，主要包括膝关节活动度、稳定性和股四头肌肌力训练。结果 35例患者术后切口愈合均良好，无切口及关节腔感染，未出现血管神经损伤等并发症。术后患者住院6-8 d，平均7.2d出院

2、。随访630个月，平均12.1个月，髌骨稳定性较术前明显好转，未再发髌骨脱位，无膝关节屈伸受限、无力、打软腿等症状，康复效果满意。结论 积极有效、系统、全面的康复锻炼，能够使患者更早的最大限度的恢复膝关节功能，从而将内侧髌股韧带损伤对膝关节功能造成的不良影响降至最低，使患者能够更快、更好地回归社会。关键词 髌骨脱位； 内侧髌股韧带；解剖重建； 护理干预1. 引 言 内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL）是限制髌骨向外侧脱位的主要静力稳定结构，内侧髌股韧带损伤后髌骨内侧稳定结构受损而反复发生髌骨向外侧脱位。以往治疗髌骨脱位的方法主要以内侧支持带、关

3、节囊紧缩缝合辅以外侧支持带松解为主1,2，但这种手术的缺点是没有恢复膝关节内侧的正常解剖结构， 会对髌骨轨迹有不良影响，从而影响手术效果，同时这种缝合后内侧结构的瘢痕修复也不能达到稳定髌骨的力学要求，瘢痕松弛后易出现复发性髌骨脱位3。随着对髌骨内侧解剖结构和生物力学研究的深入，人们发现MPFL对维持髌骨内侧结构稳定起主要作用，于是对MPFL的修复重建成为治疗髌骨脱位的主要手段4,5。MPFL重建术后康复锻炼是影响膝关节功能的主要因素，积极有效、系统、全面的康复锻炼能够为膝关节功能恢复提供有效的支持和保障。2. 对象和方法2.1 一般资料 选择自2009年1月-2011年1月于安徽医科大学第一附

4、属医院骨科运动创伤/关节病区就诊的35例髌骨脱位患者，年龄为14-39岁，其中男性21例，女性14例，均发生髌骨脱位2次以上，术前经恐惧试验检查阳性，麻醉后查体髌骨可轻松反复向外侧脱位。2.2 手术方法 2.2.1 首先关节镜下探查髌股关节对合关系和髌骨轨迹，并探查内侧关节囊的完整性及张力并处理合并的关节内损伤。2.2.2 取半腱肌或半膜肌后编织缝合，使肌腱呈“Y”形。2.2.3 于髌骨内上缘做约4cm纵行切口，向外暴露髌骨向内暴露股骨内上髁，显露髌骨内侧缘上段，切开骨膜暴露骨面，以髌骨内缘中点和内上角作为双束止点，打磨局部骨质使之毛糙，置入2枚带线锚钉，分别编织缝合移植物游离两端将之固定于髌

5、骨骨面，缝合骨膜覆盖移植物。股骨止点在内收肌结节远端，股骨内上髁后上方。测试MPFL等长性后以同样方法置入带线铆钉，完全测试好后在屈膝30位将髌骨拉到正好处于滑车沟中央时将移植物股骨端缝合于股骨骨面表面覆盖骨膜及周围软组织。再次全程屈伸膝关节检查髌骨稳定性和MPFL的等长性，并在关节镜下观察髌股对合关系和髌骨轨迹。术后膝关节给予伸膝位支具固定。2.3 护理干预方案 2.3.1 术前护理干预 2.3.1.1 首先应给予个性化、有针对性的心理护理。髌骨脱位患者大多为青壮年，对下肢功能要求高，治疗期望值高。其次年轻人面对更多来自社会环境的竞争压力，对重返正常生活的预期与现实之间存在较大差距，其疾病所

6、致的心理压力更大，因此在心理健康方面生存质量较差。大多数患者有紧张、焦虑、烦躁、恐惧的心理，责任护士首先应评估患者的心理状态，加强与患者沟通，对患者提出的问题耐心解释，通过膝关节模型向患者说明MPFL重建的作用以及术后功能锻炼的重要性，取得患者的积极配合，增强患者治疗信心，使其处于最佳的心理状态。通过个性化的，有针对性的心理护理干预措施，可以积极消除患者的负性心理，使患者处于最佳心理状态，同时提高患者对患肢功能锻炼的行为依从性。2.3.1.2人院后即向患者发放髌股韧带重建术后康复训练手册，详细讲解手册内容及锻炼方法，在护士的指导下进行下肢功能康复训练指导，包括踝泵运动、股四头肌等长收缩运动及直

7、腿抬高运动等等，以下肢肌肉轻度酸胀感而不影响次日的训练为度。 股四头肌等长收缩运动：仰卧位，患肢平放，尽量伸膝，背伸踝关节，使股四头肌主动收缩10 S，然后完全放松10 S，一收一缩为1次。如此反复进行，以20次为1组，组间休息30 S，连续23组为1节，3节/d。 直腿抬高运动：仰卧位，将膝关节伸直、足跖屈，匀速抬高30-45，并在空中停留510 S后缓缓放下。10次为1组，3组/d。 踝泵运动：最大限度地有节奏地背伸踝关节后暂停10 S，缓慢放松，再最大限度跖屈后暂停10 S，如此反复运动。频率不宜过快，动作必须到位。每小时运动5-10分钟左右。2.3.2 术后护理干预2.3.2.1术日至

8、术后l周 康复护理目标：消除肿胀，减轻疼痛，防止下肢深静脉血栓，避免肌肉萎缩及关节粘连。手术当天患肢感觉活动恢复后即刻开始踝泵运动，对促进血液循环、消除肿胀，对防止下肢深静脉血栓具有重要意义。术后第1天 踝泵运动、股四头肌等长收缩运动及直腿抬高运动。被动伸膝练习：足跟下垫软枕，使患膝关节悬空，保持中立位，放松肌肉使膝关节自然伸展。同时进行踝泵运动。术后第2天 指导患者继续以上练习并增加被动活动髌骨运动。用手推住髌骨边缘，向上下及内侧缓慢推动髌骨。MPFL重建术后严禁向外推动髌骨，注意向内侧活动力度要轻柔，程度以患者能够耐受为准。每方向10次，3次/d。术后第3天-1周 指导患者继续以上练习，并

9、协助患者进行主动和被动伸屈膝关节练习(CPM）。主动屈膝锻炼：足跟不抬离床面屈膝，以疼痛不能继续为度。CPM起始角度设置为0-30，每天可以增加15左右，30min BID。每次功能锻炼后即刻给予冰敷30 min。患者一周左右出院，安排换药、拆线及复查时间。按手册指导患者出院后康复训练方案，约定联系方式，以便患者咨询和随访，及时给予指导帮助，检查并记录膝关节功能恢复情况。有些患者因为缺乏相关知识，或者无不适症状，不会自觉与医护联系。因此要建立患者康复档案，定期随访，督促患者遵从康复计划这一点显得尤为重要。2.3.2.2术后24周 康复护理目标：加强关节活动度及肌力练习。患者术后2周拆线及1个月

10、复查时，护士向患者发放训练计划并指导下一步训练方法。此阶段嘱患者继续前一阶段的康复锻炼，加强主动屈伸锻炼，强化肌力练习，并加强患膝活动度的训练，使膝关节主动屈曲达到90以上。进行主动短弧练习(0-45)：膝下垫枕，主动伸展练习，使足跟离开床面。20次/组，组间休息30 S，连续练习2组为1节，3节/d。2.3.2.3术后5周至3个月 康复护理目标：负重及本体感觉训练，提高关节控制能力及稳定性，逐步改善步态。此阶段保留直腿抬高锻炼及膝关节屈曲练习。主动长弧练习(0-90) 患者坐于床边，屈膝90，小腿自然下垂，用力收缩股四头肌，伸直膝关节，使小腿向前挺直，静止1 s，垂下小腿，如此反复练习，20

11、次/组，组间休息30 S，连续练习23组为1节，3节/d。负重及平衡练习（伸直位支具固定） 双足分离与肩同宽左右交替移动重心，争取达到单腿完全负重站立，5min/次，2次/d。 双足前后分离，前后交替移动重心，争取达到单腿完全负再站 ，5 min/次，2次/d。 单足站立1 min。 向前、侧后跨步练 ，患腿在前及跨出一侧负重。术后58周患肢由部分负重(25% )逐渐过渡到充分负重(100 %)；加强负重及平衡练习：6周后戴伸直位支具可用双拐行走，如可轻松完成患腿单足站立，则开始使用单拐(扶于健侧)行走，并逐渐过渡到脱拐行走(3个月内均戴支具保护)。背靠墙静蹲练习：双足与肩同宽，足尖及膝关节正

12、向前，随力量逐渐增加下蹲的角度（90），1 min/次，问隔5S，5次/组，23组/d。(支具活动范围0-90)单腿半蹲屈伸练习 患腿单腿站立，缓慢下蹲至屈曲45，再缓慢平稳伸直膝关节，20次/组，组间休息30 S，24组/d。(支具活动范围0-45)2.3.2.4术后46个月 康复护理目标：强化关节活动度，强化肌力及关节稳定，恢复日常生活及各项活动能力。抗阻力强化练习，进行全蹲练习、跪坐练习，1 min/次，间隔5 S，5次/组，23组/d。还可进行蹬踏练习、强化肌力练习、膝环绕练习、侧向跨跳练习、蹦床练习以及慢跑、骑自行车练习，以增加关节的灵活性。抗阻力训练进度取决于患者的恢复情况，不可急

13、进。需要强调的是，此阶段重建的韧带尚不够坚固，应循序渐进练习，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可带护膝保护。3结 果 所有患者术后切口愈合均良好，无切口及关节腔感染，未出现血管神经损伤等并发症。术后患者住院6-8 d，平均7.2d出院。随访630个月，平均12.1个月，髌骨稳定性较术前明显好转，未再发髌骨脱位，无膝关节屈伸受限、无力、打软腿等症状，康复效果满意。表 1 内侧髌股韧带重建术围手术期护理干预对临床效果的影响分 组髌骨脱位疼痛打软退屈伸膝无力Lyshom术 前35/3530/3530/3515/3564.126.37术 后0/35 #3/35 #0/35 #0/3

14、5 #86.635.12 #与术前比较，#P值0.05.4. 讨 论 围手术期护理干预不仅仅包括康复训练的指导，同时还包括心理护理和健康宣教等其他护理干预方式，是临床工作中不可或缺的重要步骤，为患者顺利度过围手术期回归正常社会提供了极大的帮助6。既往由于对髌骨脱位认识有限，手术方式拘泥于如“外侧松解”、“内侧紧缩”、“远端重排”甚至胫骨结节内移垫高等创伤较为巨大的开放式手术7。患者术后早期疼痛及创伤极为明显，故相应术后护理干预也多局限于改善患肢肿胀及促进血供、加强创面护理防止切口感染、减轻疼痛等较为常规的术后护理，无法在早期对患者膝关节功能恢复进行康复训练指导。随着近年来关节外科特别是骨科运动

15、创伤治疗理念及技术的进步，特别是对内侧髌股韧带解剖功能和生物力学的认识逐渐深入，内侧髌股韧带的修复重建逐渐引起人们的重视8-10，随着关节镜微创技术的日渐成熟，以及关节镜微创手术的特点，创伤小、恢复快、疗效确切等特点，为患者早期开展膝关节功能锻炼提供了可能，同时也对术后护理特别是功能康复护理提出了新的挑战。骨科运动创伤手术的疗效主要体现在术后肢体功能的恢复，因此对护理干预的要求更加严格，通过系统、科学、个性化的护理干预措施可明显提高了患者的患肢功能康复，增强了患者自信心，大大改善了患者的生活质量11。在护理干预过程中，考虑到患者个体差异较大，进行康复训练的进度也因人而异，不可盲目按部就班地遵循

16、既定康复方案进行恢复训练，否则极易损伤修复后的韧带，甚至对膝关节功能造成不利影响。我们认为：术后应和手术医生共同为其建立系统的、个性化的康复档案尤为重要。通过实行有效的护理干预，患者在围手术期能够积极主动地加入到治疗康复计划之中，明显改善了护患间关系，提高了患者的满意度，同时也提升了患者的行为依从性，为最大限度地恢复膝关节的功能打下了良好的基础，从而使患者能更好、更快地回归社会。5. 结 论 在内侧髌股韧带重建的围手术期进行积极有效的护理干预是临床工作中不可缺少的环节，积极有效、系统、全面的康复锻炼能够使患者更早地最大限度地恢复膝关节功能，从而将内侧髌股韧带损伤对膝关节功能造成的不良影响降至最

17、低，使患者能够更快更好的回归社会。致谢：本课题在选题及研究过程中得到董六一老师的亲切关怀和悉心指导。他严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从课题的选择到项目的最终完成，不但得到董六一老师给予我细心的指导，同时也得到安徽医科大学第一附属医院骨四病区以徐斌主任为首的全体人员的不懈支持和帮助。在此谨向董六一老师和安徽医科大学第一附属医院骨四病区全体医务人员致以诚挚的谢意和崇高的敬意。参考文献：（1） Deie M，Ochi M，Sumen Y，et a1Reconstruction of the medial patellofemoral ligament fo

18、r the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in childrenJ Bone Joint Surg (Br)，2003，85：887-890（2） Satterfield WH，Johnson DLArthroscopic patellar “bankart”repair after acute dislocationArthroscopy2005，2l：627-631.（3）Fernandez ESala DCastejon MReconstruction of the medial patello

19、femoral ligament for patellar instability using a semitendinosus autograftActa Orthop Belg，2005，7 1：303-308（4） Conlan T,Garth WP Jr,Lemons JE, Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75(5):682-693.（5） Desio SM,Burks RT,Bachus

20、 KN.Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee.AM J Sports Med,1998,26(1):59-65.（6）杨 瑞，李亚洁.创伤病人的心理学 效应及心理护理干预J.护理研究，2004，18（4）:577-580.（7） Fithian DC,Paxton EW,Post WR,et al.Lateral retinacular release:a survey of the International Patellofemoral Study Group.Arthroscopy

21、.2004,20(5):463-468.（8） 陈疾忤, 陈世益, 华英汇,等. 关节镜辅助下修复内侧髌股韧带治疗创伤性髌骨不稳. 中国运动医学杂志, 200827,(4): 428-431.（9） Hui Jun Kang,Fei Wang,Bai Cheng Chen, et al.Functional bundles of the medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010, 18(11):1511-1516.（10） Davis DK,Fithian DC.Techniques of medial retinacular repair and reconstruction.Clin Orthop Relat Res,2002,(402):38-52.（11） 周宾宾 蒙延雄 俸志斌 等。关节镜下骨-髌腱-骨重建前交叉韧带术后早期康复训练的评估。中医临床研究，2010,2（7）：101-103.