常见普外科手术中的失误及处理.doc

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1、常见普外科手术中的失误及处理急腹症剖腹探查手术的失误及处理 急腹症是外科用语，指一大类突然发生剧烈腹痛而需要外科治疗的疾病，其原因很多，机制复杂，且病情急迫多变而严重，化费很长时间以求术前确诊，不尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查，以“毕诊断和治疗于一段”。但如运用不当，可以引起许多错误，影响预后。一、手术适应症选择错误并不是所有引起急性腹痛的病变，都需要用手术来治疗的，手术仅适用于外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性器质性破坏性病变达到如此程度，若不及时予以手术治疗，可以发生生命危险者，如急性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。但是，另有许多急性腹痛

2、都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是表浅性炎症，仅限于消化道粘膜层，一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，病变是非器质性的。痊愈后，基本上可以恢复正常解剖结构，功能也随之满意恢复，如急性胃炎、急性肠炎；甚至如痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。此类疾病不仅应该用药物来达到治愈，相反地如进行剖腹探查，只会增加病情的危险度，手术是禁忌的。更有第三类疾病，位于邻近的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛，那也不应该施行剖腹。我曾遇1例青年，右下腹疼痛，恶心呕吐，而体温未上升，但腹痛持续不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现腹肌紧张，疼

3、痛点固定不变，值班医师准备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎。经予全面体检复查，发现心脏增大，有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤维素性）心包炎，从而避免了一次有害的剖腹探查术。要鉴别内科功能性不需手术的腹痛和外科的器质性病变而需要手术的急腹症，除了应作全面的病史询问、详尽的全面体检，配以各种针对性的特检外，还要掌握“外科”急腹症的共同特征，一般可以概括为以下各点：有明显的突发性剧烈腹痛，或为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左

4、上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。以上三者的强度，随着时间的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思挪动以免腹痛加剧。“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻

5、，而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。我们可以根据以上各点，加以综合分析，可以避免误将内科引起腹痛的疾病作剖腹探查。二、手术时机的失误总的说来，外科急腹症是需要手术的，但还有一个手术时机问题，即在病程的某一期间手术最为合适或并非最好时刻。较为常见的失误是选择手术过晚，以致发生不良后果：1.原来小手术可以治愈者，被迫改用较大手术，如急性肠扭转或肠套迭早期可作单纯复位，但到晚期受累肠段发生坏死，需作肠切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切开引流来治疗，但病情发展到坏死后，至少需作清创或作广泛切除。2.使病情严重化，如胃十二指肠溃疡早期穿孔

6、，腹膜炎尚未广泛形成，漏出物质也容易清除，到了晚期有脓液充满整个腹腔，极易发生中毒性休克，死亡机会增加，即使痊愈后，肠段间互相粘连，术后容易发生粘连性肠梗阻。3.并发症增多增剧，如急性阑尾炎穿孔后容易导致陶氏腔脓肿、膈下脓肿，甚至门静脉炎；胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎，容易发生神志昏迷或中毒性休克。凡此种种均导致死亡率增加。较为少见的失误是选择手术时间过早，病情局限化尚未明显，与正常组织界线不十分清楚，此时手术不易决定手术类型，更不易确定切除范围，如急性水肿性胰腺炎，尚未发展到出血坏死阶段，尽可用药物控制，已能阻止病变发展，不必手术，此时手术也不起作用。又如胆道蛔虫症，肠蛔虫症均有用

7、药物治愈机会，过早手术，并不产生更好疗效，反而增加痛苦，使病程复杂化。如何能正确掌握手术时机呢？对感染疾病来说，当感染病变开始到达浆膜层，刚刚引起腹膜刺激症状时最为合适。其典型临床表现是：自觉持续的腹痛更形剧烈，压痛区仍局限，压痛点固定，触痛甚剧，腹肌紧张显著，体温上升3839，血白细胞在12万之间。到了晚期，由于腹腔内脓液积聚，肠段麻痹，腹胀逐渐加重，腹肌紧张反而减轻，疼痛范围变得较为广泛，肠鸣音消失，腹膜刺激症状反而不及早期明显，则已错过最好手术时间。对梗阻疾患，手术宜在肠段刚开始出现不可逆的完全性梗阻或嵌顿形成之时施行。其临床表现可见典型阵发性腹痛，呕吐频繁，肠鸣音高亢，有气过水声，有固

8、定压痛点，但腹部柔软，无腹肌紧张，体温并不升高。同样地，肠梗阻到了晚期，肠段缺血，进入麻痹状态，出现腹胀以至全身中毒性休克症状，也已错过最佳手术时机。如能很好地掌握上述两类急腹症的典型早期症状，特别警惕腹胀是一个提示晚期的信号，可以避免剖腹探查施之过早或过晚之误。三、切口选择失误总的原则是：手术切口应作于离病变器官最近的腹壁处。常见切口选择失误的发生有2种情况：1.进腹后发现术前错误，以致所用的切口不易暴露病变器官。此时则需延长切口，不可勉强迁就，导致手术野显露不佳，不能很好地完成手术操作，也容易造成各种损伤。但作延长切口时应注意：不可将切口延长到上至剑突，下达耻骨联合，形成“尸检大切口”，影

9、响不好。宜根据病情，在直切口上加作一横形或斜形附加短切口，如“”、“”、“”（斜向剑突）、“”（适用于乙状结肠、直肠病变）；切忌作相距甚近的2个直切口，或2个相隔甚近的附加横切口，以致切口间的皮肤缺血坏死，或因此连续切断多根腹壁神经，造成腹壁肌肉萎缩，易形成切口疝；避免切口双侧开胸，这是绝不允许的。2.对诊断无定位把握时。如全无定位把握时，较妥的选择是作右侧经腹直肌切口，以脐部水平相当于切口中点，上下腹壁各半，进入腹腔。根据探查结果，上腹部器官病变，切口可向上延，直至剑突，也可予以切除；病变位于下腹，切口向下延，其下端可转向耻骨联合；也可用腹正中切口，右侧围绕脐部，延长原则同上。如果术前疑诊上

10、腹病变，如急性胆囊炎、胆石症胆管炎、溃疡病穿孔可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口；如疑为右下腹病变，可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。但是，必需提出，剖腹探查应避免选用横切口或斜切口，因其不易作恰当的延长，剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口，如麦氏切口（右下腹交叉切口），一旦术中发现不是阑尾炎，而是结肠癌，需作一期右半结肠切除术，难以延长，另作切口也很困难。此外，值得一提的是，已作过手术的再次剖腹探查。此时原切口下的腹腔往往有较多的粘连，如胆道再次急诊手术，从原切口进腹，显然是一个失误，极易造成切口粘连的肠段损伤，此时应避免选择原切口，如原为右上腹直切口，此次最好改用横切口或与肋弓缘平行的

11、斜切口，反之亦然。但如因术后粘连性肠梗阻而再次剖腹，并怀疑粘连又在原切口处，被迫采用原切口时，亦不可采取“单刀直入”的大胆作法。应切去原切口腹壁段疤痕，切开腹膜时，应用二次提起法，即术者提起一处腹膜，第一助手在其对侧提起另一点。为了防止钳夹住腹内脏器，术者旋即放开镊子，再轻轻提起腹膜，第一助手也作同样放开后再提起动作后，才切开腹膜。切开一小口后，用钳提起切开缘，术者用手指伸入，探查粘连情况，并从粘连空隙或较松弛处作为突破口，逐渐推开粘连的脏器。切忌用锐剪，在并不完全的目视下，作盲目贸然切开，以致切破脏器或肠段。在手术完毕关闭腹膜前，还必需细致地重新检查一遍，以免尚有损伤破裂处遗漏而未加修补处理

12、的。四、探查过程中的失误急腹症腹腔内探查首先是寻找原发病灶，并探明病变性质。感染的标志是受累器官发生充血、水肿、蜂窝织炎症、坏疽或坏死，可以与正常器官相鉴别；梗阻可以根据近端肠段充气、膨胀与远端肠段空虚、细瘪来判明梗阻部位。但到了晚期，感染和梗阻都会引起病变器官的坏死穿孔，发生化脓性腹膜炎。此时，往往可以根据纤维脓苔集中所在，找到病灶坏死穿孔处。腹腔探查常见失误在于进入腹腔后，盲目乱找，漫无目标和顺序，以致引起脓液或炎症扩散。探查要有顺序，从术前诊断最可疑为病变器官找起，阴性后，再寻找其他可能之发病处，根据发病可能性大小，逐一探查，直到找到阳性结果。在没有找遍全部腹腔内器官，加以仔细辨认，特别

13、要查看下列容易遗漏处前，不可轻易地宣布为“扑空”而关腹，铸成大错。容易遗漏之处是固定于后腹膜的器官，如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升、降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见疝门。而最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死。前者的标志是后腹膜有黄染（漏出的胆汁）和逸出气体所致的捻发音；后者常见钙化斑（皂斑）散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。也可根据腹腔内所见非正常内容、异物、浓液性质如胆汁、食物渣（饭菜）、粪便、蛔虫的提示来辨认病变器官，切忌主观武断，坚持术前错误诊断，而遗漏真正病灶。我科曾有一住院医师，置腹腔内所见胆汁而不顾，只施行术前拟诊的急性阑尾炎

14、而做阑尾切除术，幸而为巡视的主治医师所及时发现，立加纠正，否则是可以导致病人死亡的。其次的失误是真正的错认。有时在探查中，的确有异常发现，但事实上并不是引起本次急腹症的原因，而仅是一种附加发现。目前B超在广泛应用，无症状胆囊结石发现率大为增加，在剖腹探查时，也可以措到胆囊内确有结石，但如不管胆囊是否有感染，便轻率地认为此次急腹症是胆囊结石所致，这是要造成大错误的。探查中，可以看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地认为是阑尾炎，事实上，任何化脓性腹膜炎，阑尾浆膜都可以受累充血，但并非真正的急性阑尾炎。要避免这种错误，需要根据此次急腹症的临床症状、体征、检验的结果和剖腹所见的病变是否相符，还是很不相

15、称而加以判明。我院曾有如下一个病例：男，35岁，急性腹痛入院。病史中悉近来大便习惯改变，时有腹泻，粪便中有粘液，腹胀明显。此次发病无发烧，右上腹略有压痛，但无腹肌紧张。剖腹中见胆囊和结肠有广泛粘连，胆囊内有一个大结石，但胆囊壁未见水肿充血，周围未有渗液，不似急性胆囊炎，亦不能理解近来大便所见。继续探查，终于发现结肠肝曲内有一肿块，做右半结肠切除，病理证实为结肠癌，避免了一次失误。第三种容易导致失误的情况是，剖腹探查的确看到了此次急腹症的病灶，但只是部分而非全部。如伤寒肠穿孔，发现有一处穿孔，但事实上，还有第二个甚至多个穿孔，若非进行全部小肠探查，仅缝合1个穿孔便宣告手术结束，便要铸成大错。另一

16、典型例子是急性出血坏死性胰腺炎。由于胰腺深居后腹腔，进路所见不宽，如探查仅满足于以胃结肠韧带切开处所见，甚易遗漏胰尾特别是胰腺后壁有坏死病变，甚至有脓液流向肾周围，为了避免此种失误，必须探查整个胰腺，在结肠肝脾曲、十二指肠外侧，作广泛切开探查。才能决定病变的全部范围。因此，手术医师要熟悉掌握急腹症病变的病理机制、自然病程和理论上可能波及的范畴。并加以全面系统的检查，才可避免仅见一处，遗漏他处的错误。第四是有病变而不认识所导致的失误，如粘连性肠梗阻，术中发现有多处粘连，但不能分辨何处是此次造成梗阻之处。探查的要点是首先探查盲肠，如盲肠气胀，则梗阻在结肠；而梗阻在小肠时，盲肠不充盈。在初次手术探查

17、时，最好将全部小肠游离至切口外，这样容易看到梗阻所在；在再次或多次手术时，往往广泛粘连，不易游离出整个小肠，此时，还应依照梗阻上段肠段必然扩大的规律，来加以判断。不造成此次梗阻的粘连，一般可不予处理，除非是细长的粘连束带，则可将其切断。广泛的片状粘连，分离也无济于事，术后还是会再次粘连。最后是解剖不熟悉而造成的失误。解剖不清，手术层次不明，自然导致术中无法定位，易致错误。兹举1例以说明，一晚我被值班医师叫到手术室去，有1急腹症在剖腹探查，疑为阑尾穿孔性腹膜炎，据说进腹后，只有脓液流出，但未见阑尾，周围粘连甚剧，无法分离继续探查。我上台后发觉脓腔甚窄小、脓腔很浅，平坦，脓腔四周未见肠段，均为增厚

18、的韧性组织。几经仔细辨认，才发现尚未进腹，脓液是由于阑尾周围脓肿，向上穿破腹膜至腹横肌肌膜外，在该层和腹直肌后鞘间形成一脓肿，术者在切开腹直肌后鞘后，误以为已进入腹腔内，事实上尚在腹壁，自然一无所获。后经切开真正腹膜，进入腹腔，才找到穿孔的阑尾。有的剖腹探查，有误将充盈的膀胱，作为囊肿切开；有的膀胱并未充盈，作下腹正中切口未予推开，亦可切破；有的右下腹手术时，向上探查升、横结肠时，可以误伤十二指肠降部，向后腹腔探查时，误切断输尿管，皆系不熟悉解剖所致。术者应了解与熟悉腹腔内脏器有一定的正常游离的幅度（“活”的解剖），并不如解剖学图谱那样的呆板。如乙状结肠通常是在左下腹，但由于先天性过长，或肠段

19、活动交叉，也可在右下腹遇到，所以探查时要善于分辨，思路要宽，熟悉正常与异常，小心谨慎，才可以避免失误。上消化道大出血探查术的失误及处理 急性上消化道大出血是以大呕血或排大量柏油样便为主要症状的上消化道急性大出血，如不及时控制，将导致出血性休克，以致死亡。急性上消化道大出血最常见的病因是胃十二指肠溃疡；门静脉高压症；急性胃粘膜损害；肝内局限性感染、肝肿瘤和外伤等所致。当有典型病史，明显症状与体征或者术前已作肯定病灶定位检查时，不难诊断。但有因事前无典型症状和体征，出血又很突然，或因其他罕见原因所引起的上消化道大出血，术前诊断不明确，需要进行剖腹探查。此类探查涉及到诊断、病灶处理、手术方式选择第一

20、系列问题，常易发生一些失误，就临床上常见的一些问题进行讨论。一、手术探查时机的选择手术指征与手术时机要根据病人的年龄、病程、肝肾功能、诊断、出血状态等具体情况作综合分析后才能做出决定。一般而论，在急诊状态时做手术的并发症发生率及死亡率均比择期手术高得多，而且术前诊断不明确的病例，探查时有时也难以明确诊断，术后并未能控制出血。所以做出具体决定前务必认真讨论。据统计，门静脉高压症所致的上消化道出血的病例中，急诊分流手术的死亡率高达30%左右，而择期手术的死亡率一般在5%以内。对溃疡病所致的急性上消化道出血，一般也应先进行内科治疗，急诊做胃大部分切除术有较高的手术死亡率和相当数目的手术后复发出血病例

21、。尽管近代自从采用纤维内窥镜及血管造影术对本病的诊断准确率有所提高，但在手术剖腹探查中即使是具有丰富临床经验的医师也难以明确诊断的病例屡见不鲜，直至尸检尚不能明确出血部位者，仍有5.37.0%。因此，选择适当的手术时机，是减少手术失误的关键，根据一般经验，以下情况可以考虑进行手术剖腹探查：1.8小时内快速输血600800毫升而循环状态仍不稳定者。2.血压稳定后又突然发生出血者。3.循环红细胞量减少到正常值的40%以下者。4.年龄在50岁以上伴有动脉硬化，经24小时治疗后出血仍不止者。二、术中诊断性探查的失误上消化道出血剖腹探查的第一步是寻找病灶和出血部位，明确诊断，这是进行手术治疗的关键。在探

22、查中常由于下述原因而发生判断上的错误。（一）探查遗漏探查要求有次序、细致、耐心，越遇到困难情况越要镇定，以使不遗漏病变。常有些临床医生在探查时不注意有系统、有次序地全面探查，仅凭片面倾向性意见探查常易发生遗漏。1.胃探查易发生的遗漏及处理。胃溃疡好发部位在胃小弯，而容易疏忽的溃疡是在胃后壁、贲门和胃底部。探查时必须从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，必要时应该进入小网膜囊，用手探查胃后壁。这样也可以发现胃癌而引起的大出血。上述检查均为阴性时，则应切开胃前壁探查胃内，可在胃大弯与胃小弯之间，血管较少的部位，纵形切开胃窦前壁，切口不宜过小，可长达10厘米，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。胃内

23、探查不仅可以探明胃十二指肠溃疡、胃肿瘤，还有利于对门静脉高压和出血性胃炎的诊断。如果探查时出血来自贲门或幽门，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张破裂出血，可见血液自贲门不断流入胃内，并可见贲门处粘膜下曲张静脉。同时应注意贲门部出血有无呕吐性裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以得到一些线索。除溃疡外，出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡、动脉硬化引起小动脉破裂出血。出血性胃炎有粘膜炎症及多处渗血；应激性溃疡为多发性表浅溃疡，有多处出血；动脉硬化引起小动脉破裂常是正常胃粘膜中有一个小出血点，为动脉性出血。食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门检查十二指肠内有无病变，用手指通

24、过幽门进入十二指肠内，再用一指在外作对合检查。也可用一橡皮导尿管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以检查出血部位。部位明确后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。2.十二指肠的探查遗漏及处理。十二指肠溃疡除常见于十二指肠球部外，其他部位也偶有发生。除溃疡外，十二指肠肿瘤或憩室也可以是上消化道大出血的原因，因此在必要时应探查全部十二指肠。在十二指肠降部外侧切开腹膜，即能深入到降部后部；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样便可以扪清十二指肠一、二、三段。避免发生病灶的遗漏。3.胆道出血的遗漏。来至肝内外胆道的出血在临床上并不少见，以往因

25、对此症的认识不足，诊断常有错误。曾有这样一个病例，上消化道大出血行剖腹探查时，发现有肝硬化、脾肿大、食道静脉曲张，经手术治疗后，消化道出血仍未停止，被迫再次手术探查，结果发现肝脏在肝硬变基础上发生恶变而发生胆道出血。胆道出血的一般诊断并不困难，但在探查时疏忽也极易造成漏诊。（二）出血原因的诊断失误1.多元性疾病所致探查失误。探查中寻找病灶与寻找出血部位有时是不一致的。如有一门静脉高压病人，上消化道大出血行剖腹探查时，发现明显的肝硬化、脾肿大，食道静脉曲张；术中进行了脾切除+门腔分流术，但术后出血仍未控制，再次手术发现为十二指肠球部溃疡出血。据临床统计溃疡病与肝硬化并存率高达29.3%。可能由于

26、肝功能减退或门静脉分流术后，门静脉血流内的某些促分泌物质不能灭活，从而导致胃酸分泌过多而发生溃疡；也可能与门静脉系统慢性静脉瘀血造成缺氧有关。有些报道，食道静脉曲张者有3040%上消化道大出血是由于溃疡、出血性胃炎等所引起的。2.几种少见原因急性上消化道大出血。一旦探查阴性时，几种少见原因的急性上消化道大出血也应该想到和进行必要的探查。如胰源性溃疡、贲门粘膜撕裂综合征、上段空肠血管瘤、胃肠道动静脉畸形等。曾有一例上消化道大出血病人，剖腹探查时未发现明显病灶，作了盲目性胃大部分切除术。术后仍不能控制出血。再次手术探查发现为空肠上升血管瘤。3.急性胃粘膜损害所致上消化道大出血发病率升高；这类病变的

27、发病率由原来不到5%上升到2231%。这主要是由于对出血病因的研究进展和广泛开展急诊内窥镜检查等手段的发展，现已知许多因素如药物（水杨酸类、解热镇痛剂、金霉素、溴、碘剂、洋地黄）、胆道感染、肿瘤、创伤以及肝、脑等病变均能破坏胃粘膜屏障，导致急性胃粘膜损害而发生出血。由于病变限于胃粘膜而术前不少的外科医生还不习惯于应用急诊内窥镜检查，术中如不打开胃腔是难以探查到病灶的。目前仍有不少探查遗漏的报告。因此应引起临床医生的高度注意。三、手术方法的失误及处理（一）关于胃、十二指肠溃疡出血目前在临床上处理溃疡性出血方法颇多，下列几种手术方法常不能达到有效止血的目的。1.单纯采用楔形切除出血溃疡的方法。2.

28、单纯用丝线“8”字缝合溃疡基底部出血点的止血方法。3.十二指肠球部溃疡，常由于病变局部有严重的溃疡周围炎或者溃疡较大难以切除而仅作单纯改道或胃大部切除的方法。此种单纯作胃大部切除治疗出血的术式在临床上并不少见。这种行溃疡旷置术后的出血复发率较高，据统计可高达15%。对于年龄大、全身情况差、不能耐受作胃大部分切除的十二指肠球部溃疡患者，可考虑用迷走神经切断术加溃疡基底部出血点缝扎的方法。这种手术对机体侵袭小，据文献报告效果良好。对于溃疡较大或溃疡周围有慢性炎症难以切除而必须旷置的病例，可先用丝线在溃疡基底部作“8”字缝合，并结扎胃十二指肠动脉，然后再作旷置术，大多能达到止血目的。对于那些能切除的

29、出血性溃疡，在作胃大部分切除时应尽可能切除溃疡。吻合口溃疡出血，倘初次胃手术时未作迷走神经切断术，最适当的选择性手术是迷走神经切断术，若患者已行走迷走神经切断术而又发生吻合口溃疡大出血时，再次手术应包括胃空肠吻合部切除和重作胃空肠吻合术。（二）关于急性胃粘膜损害所致上消化道大出血我们曾有这样一次教训：一个上消化道大出血的病人，经保守治疗无效后行急诊剖腹探查术，术中打开胃腔后发现胃粘膜上有两个小的活动出血点。当时考虑到病人一般情况差不适宜作过大手术，仅作了单纯出血点缝扎术，术后第二天病人又发生大出血，被迫再次急诊手术，作了迷走神经切断加胃大部分切除术。术后出血停止，病人逐渐恢复政治。这一经验告诉

30、我们，急性胃粘膜出血或者是应激性溃疡出血，病变常是多发性的，手术过程中实际还存在着肉眼看不到的潜在发展中病变。因此，单纯出血点缝扎术常达不到止血的目的。目前仍有不少医生以胃大部分切除术来治疗本病，但从实践中发现治疗效果极差、手术后大多仍再出血。近年有人综合文献单纯胃部分切除144例，有55%引起再出血，有44%死亡，故目前已很少采用以胃大部分切除来治疗急性胃粘膜出血。单纯作迷走神经切断来治疗急性胃粘膜出血也应持十分慎重态度，因为迷走神经切断所致胃血流量及胃分泌减少的作用仅是一过性的，这个看法比较一致。目前常用的手术方法有如下几种：1.全胃切除术。2.接近全胃切除术。3.迷走神经切断加胃大部分切

31、除术。4. 迷走神经切断加幽门成形术。综上所述，对于急性胃粘膜出血的外科手术方法，哪一种最好还存在着急议，均应根据具体情况加以选择，但比较倾向的意见是选择第3种或第4种手术方法。（三）关于食道静脉曲张破裂出血食道静脉曲张破裂出血的手术治疗方法可分两类，一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的，至于究竟采用何种止血手术方法，分流术还是断流术？各家的意见很不一致，这要根据病人的具体情况和医生的经验而定。其中有几个问题是需要提及的：1.急诊分流术一般统计死亡率为30%，有的报导高达50%。而择期分流手术的死亡率约为3.5%9.5%。较多的意

32、见认为，急性大出血时应尽量采用非手术治疗，争取在患者情况有所好转之后再作择期分流手术。如非手术治疗无效而出血不止者，可考虑采用急诊脾切除加贲门周围血管离断术。因为此种手术较分流术简单，对病人打击小，相对死亡率低。2.贲门周围血管离断术成功的关键在于：千万不能遗漏结扎、切断正常高位食管支。胃冠状静脉包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距贲门右侧约34cm处，在肝左外叶脏面水平向上、向前行走，于贲门上方45cm或更高处进入食管肌层。它的直径约0.50.8cm，在脾切除后的病人特别明显。我们的经验是用剪刀剪开膈下食管前浆膜，用一纱布条或导尿管将贲门向下牵拉，再以手指沿食管右后侧作钝性分离即可

33、显露。对已行多次手术者，估计经腹困难，则可直接经左胸，切开膈肌显露高位食管支。曾有两例病人作过4次其他手术，左上腹粘连成板状，渗血严重，无法分离食管下段，术后又再出血。第5次手术改为经胸离断高位食管支，随访至今未再出血。所以，结扎、切断高位食管支是断流术成败的关键。因此，在手术中仅紧靠胃壁及食管下段分离、结扎、切断冠状静脉的分支是不够的。许多离断术后再出血的病例，常常再次手术发现遗漏处理高位食管支。3.盲目缝扎冠状静脉的手术方法：过去曾有不少的教训，在急诊食道静脉曲张破裂出血的病例中，由于种种原因，仅作了脾切除加盲目冠状静脉缝扎术，术后再出血的病例颇多。这是由于盲目缝扎的不彻底性，遗漏的冠状血

34、管，由于侧枝减少反而增加了遗留静脉的压力因而导致更容易破裂出血，此类手术已被人们淘汰。（四）胆道出血的探查失误及处理胆道出血在临床上并不少见，上消化道出血剖腹探查时想到胆道出血是容易诊断的。胆道出血区别于溃疡病和门静脉高压症所致的上消化道出血的主要特点是：呕血前常有上腹部疼痛，呕血后常伴有寒战高热，且可出现黄疸，并有时能触及肿大的胆囊，胆道出血常呈周期性（5710天）发作。胆道出血手术处理成败的关键是对出血病变的定性和定位诊断。有一病例因外伤性肝破裂修补手术后发生胆道大出血。术后13天突然发生上腹绞痛伴黑便，出血量大，再次手术作了肝固有动脉结扎术。术后第5天、腹痛、出血依旧，又作非典型右肝叶切

35、除术。第三次手术后，腹痛、出血症状依旧，每隔710天出现一次。第四次手术探查，发现胆囊充满血液，原右肝膈面切缘有一3立方厘米范围的陈旧血肿，即行胆囊切除，肝右动脉结扎及右肝切缘部切除，切面以肠线缝闭。在第四次手术后第10天再次重现原症状，保守治疗无效，故于第四次手术后15天又行第5次手术。此次先切开胆总管探查，发现出血来自右肝管，即检查原肝切缘，发现其右后面有一坏死灶，清除坏死组织及陈旧的凝血后，见一活动性动脉出血，并与右肝管相通，即将其结扎，并结扎右肝管残端。此次手术后病人恢复顺利，痊愈出院。此病例反复多次手术失败的原因是：第一次手术，究其原因是缝合不够深，出血处被遗漏。第二次手术行肝固有动

36、脉结扎术有盲目性，如出血来自门静脉系统，肝静脉系统或混合型出血，作此手术毫无止血作用。第三次非典型肝右叶切除术，切除范围未达主要出血病灶。第四次只是根据推断出血在原切面附近而作右肝切缘部切除仍未止血。此病例成功的关键是在最后一次手术，寻找到出血病灶而进行针对性处理。才获得成功。胆道出血手术最好选择在急性出血期间。至少也应在出血刚停止初期，以便确定出血病灶的部位和性质。对胆囊、肝外胆道和肝脏作详细地全面观察和双手扪诊探查。在切开胆总管后，可在左右肝管置入纱布条或用匙钳等探查凝血块，也可分别插入输尿管导管或加以冲洗，或按压肝脏疑有病变处以观察或诱发出血，均有助于确定出血部位。现代胆道检查方法如术中

37、胆道镜、术中胆管树加压X线造影，或电视屏监视下的B超，选择性肝动脉造影以及CT等对出血定性、定位诊断均有帮助。（五）关于盲目胃大部分切除术由于探查阴性而行盲目胃大部分切除术是不可取的。因为表浅性溃疡（应激性溃疡）或急性胃粘膜损害所致的上消化道大出血病变遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血，如系其他部位未能发现的病变不在切除范围内，更起不到止血的作用，而盲目行胃大部分切除术本身反而增加病人不必要的负担，保证原已病危的情况更为恶化。由于现代检查方法和手段的不断发展进步，相信只要依照顺序，全面、细致、耐心地探查，绝大部分上消化道出血是能够找到病变部位的。四、探查手术注意事项1.术前短期非手术治疗使病

38、情稳定，有利于手术探查。切忌仓促手术，致使病情恶化而被迫中止手术。2.对有心、肾、肺等疾患的老年患者，输液、输血速度要控制，最好通过测定中心静脉压来监视。3.发现病变而未见出血，常系凝血块堵塞出血点所致，此时要在充分准备和控制病灶的情况下轻除拨除凝血块，以观察出血情况，以便明确诊断及决定处理。4.切忌行盲目切除手术，尤其是探查不彻底时进行这类手术，更是有害无益。5.万一全部探查阴性，当时又不再出血，不要立即结束手术关闭腹腔。应快速输血提高血压稍加等待，以观察血压提高后是否再见有出血。6.确定找不到病因时，应迅速结束手术，加强非手术治疗。气管切开术的失误及处理一、择期性气管切开术（一）手术过程中

39、呼吸困难加重，甚至窒息死亡预防措施：1.采取术前、术中能完全控制呼吸的措施：包括给氧、选择适合的麻醉如全麻插管等。若采用局麻，也应有麻醉医师作监护。对儿童患者尤为重要。2.非全麻插管麻醉时，应避免加重对颈段气管的压迫：如甲状腺癌所致的呼吸困难，作气管切开时，不宜取颈部的强度过伸位。甚至要采取半坐卧位。遇到术中呼吸困难加重时，应针对原因迅速处理。必要时，可按急症气管切开术的方法处理。（二）术中未能迅速找到气管或切开后置管困难特别是肥胖颈短的病人且气管位置较深时。应注意：1.必要时，术前作X线检查以了解气管位置及移位情况。2.估计手术有困难时，可采用颈前正中纵切口。3.应有助手帮助及有适用的皮肤拉

40、钩等。4.适当处理甲状腺峡部。如峡部不太大，视其位置高低，可用小拉钩将它向上或向下拉开。如峡部较大，可用电刀部分切开峡部上部，然后向下拉开。如暴露仍有困难，可完全切断峡部。5.用视诊及触诊法确定气管的前正中线并作切口。气管切口切勿偏离中线，以免发生置入导管困难。如病人接受的是全麻插管麻醉，则用触诊法更易确定气管位置。为了更易于置入导管，有气管拉钩时，则于切开气管前壁后，用钩轻轻钩起创缘。如无此钩，可用两针牵引缝线代替。（三）术中、术后出血出血多数来自颈前静脉及甲状腺峡部切开处的创面。因此：1.无论情况多紧急，也应结扎或电凝术野中的颈部浅静脉。2.切开甲状腺峡部及气管前壁时，最好能用电刀，以便同

41、时止血。3.注意术野中有无畸形或移位的大血管，如异位的无名动脉或高位主动脉弓等。（四）气管切开后的继发性大出血这是一种严重且常常致死的并发症。发生的主要原因，是气管套管末端压迫腐蚀气管前壁及其前方的无名动脉。有时也可因切口感染，组织坏死糜烂所致。预防及处理方法：1.气管切口不宜过低，切勿超过第五软骨环，以免增加气管套管与无名动脉接触的机会。2.选用合适的套管，套管不宜过粗、过长或弯度太大。3.套管固定要松紧合宜，避免套管过多的上下活动。套管下的垫布不应过厚以免套管上翘。如属昏迷或长时间卧床的病人，避免长期头部过仰体位。4.避免术中剥离气管旁组织过多，造成局部组织缺血。注意术后套管清洁，以减少感

42、染机会。5.术后通过套管吸痰时动作要轻柔，避免来回牵动套管及因气管刺激过甚引起的剧烈咳嗽。6.由此引起的出血量常较大，血液往往从套管中喷出。如第一次出血量不太大，亦应想到随之而来的将是更大量的出血；必须立即考虑处理方法。处理常较困难。如首次出血量即很大或未能自行暂时止血时，可拔出套管更换一枚带气囊的套管，以便能将气囊充气作局部暂时压迫。但由于出血部位多在套管末端处，气囊未能到达该部，故不一定能收到良好效果。因此，在暂时止血后应考虑尽快劈开胸骨探查，以便用修补或切除重建等方法彻底处理动脉的损伤部。（五）术后套管脱出。特别是发生于术后48小时以内者有一定的危险性。因此时创道组织尚未定形，套管脱出后

43、易发生切口堵塞且较难于立即重新置入套管。预防方法是：气管切开后除应可靠地固定套管外，对儿童或上呼吸道梗阻严重，万一套管脱出即易发生窒息的患者，术中可于气管切口通道有利于重新插入套管。也可于气管切开时即选用带气囊的套管，术后注入适量空气使气囊稍贴气管壁增加摩擦力而不易脱出。但必须于术后24小时放气或间断充气，以免使气管壁因压迫而致坏死。（六）气管切口不当这可能增加术后并发症的发生率。应注意下述两点：1.切口位置：常选择第二至第四软骨环。切勿切断环状软骨，以免术后易于发生气管狭窄。2.切口方式：儿童可采用单纯纵切口，成人最好作圆切口，即以第三软骨环为中心于气管前壁作一十字形切口；然后将纵横两切口形

44、成的四个角的软骨环切掉造成一个宽阔的圆形窗口。二、急症气管切开术急症气管切开术与择期者相似，不同之处在于急症手术常由技术尚不够熟练的医师在没有足够时间准备、体位不良、照明不够满意又无适合助手帮助的条件下进行；对象又往往是儿童。因此，术野显露不良常是导致发生失误的原因。为了在这种情况下迅速找到气管，切开并置入导管，术者可用在患者头侧的一手的拇、中指摸清气管的两侧并轻向后压紧以固定气管；用食指定出气管的前正中线以确定皮肤的切口位置。作切口时，拇、中指在两旁适当加压以分开两侧的软组织。这样，第一刀即可接近气管前。将食指伸入切口内确定已到达气管前壁时，第二刀即可切开气管。借助于组织钳或有齿镊等提起一侧

45、或两侧气管切缘，即可迅速插入套管。其他可能发生的失误与择期手术相同。胃造瘘术的失误及处理一、适应症胃造瘘术是临床外科常用的术式，也是胃手术中最为简单的一种术式，通常主要用于以下情况：1.食管梗阻：不论是良性或恶性狭窄病列，进行胃造瘘术主要为解决暂时性或永久性的饲食途径，为改善全身状况以准备耐受未来的手术（主要在良性狭窄时）；或在恶性肿瘤时，为维持营养以使病人能以耐受其他综合治疗如放疗或化疗等。2.减压性胃造瘘术：主要用于以下情况：高位肠道梗阻时，或某些高位肠道手术后，病人不能耐受较长时期经鼻插管时，可作胃造瘘减压术。十二指肠外伤时，通过胃造瘘进行十二指肠减压以保证损伤局部的愈合。二、术式常见胃

46、造瘘的术式主要分两类，一类是造瘘处内衬以粘膜，另一类内衬为浆膜。临床上常用的胃造瘘术式主要有三种，即：1.Stamm胃造瘘术：这是最简单而常用的术式，主要是在胃前壁作一戳口，置入一花瓣或蘑菇头导管入胃腔，用一荷包缝线围绕胃壁戳口固定导管，并自腹壁切口旁戳口将导管拉出体外，然后将胃造口处固定于前腹壁。2.Witzel胃造瘘术：为一浆膜性胃造口术，主要是在胃前壁作一戳口，置入导管后以荷包缝线固定，然后沿导管作浆膜肌层缝合使其埋入浆膜形成的瘘道，然后再自腹壁戳口引出。3.胃粘膜管型胃造瘘术：将胃前壁或胃大弯切开一部分，缝合成一管状胃瘘道，将此瘘道经腹壁引出腹壁外，内置一导管。属于此型的术式还有很多种

47、，通常是作永久性或长期性胃造口术时可采用此类术式。三、常见的手术失误胃造瘘术后常见的失误有：（一）胃造瘘口渗漏这种失误多发生于老年人及营养低下的病人，虽然造瘘口处已与腹壁固定，然后由于愈合不良常可造成胃内容自导管插入口周围漏入腹腔，引起腹腔内感染。管型粘膜性胃造瘘也可因愈合不良而漏入腹腔。（二）术后近期导管滑脱由于导管滑脱，使胃内容漏入腹腔内，尤其是发生在术后12日内。（三）胃造瘘口处胃壁出血这主要是胃壁戳口处荷包缝线未达到彻底止血，或在管型粘膜型胃造瘘切开的胃壁血管未很好地结扎造成出血。出血的影响主要看失血量大小而定。轻微出血者可沿导管自腹壁戳口流出，污染敷料；较大血管出血除自戳口流出血液外

48、，尚档有血液流入腹腔。大出血的情况极罕见。（四）切口裂开这种情况主要发生于病人全身营养状态低下，在施行胃造瘘术时未能很好保护切口以致发生污染，手术后在愈合不佳的基础上，或是由于剧烈咳嗽，或是由于切口感染而导致切口裂开。四、预防与处理胃造瘘术所可能发生的失误，均是可以事先加以预防的。首先是不要轻视胃造口术这一所谓的“小”手术，因为即使是小手术，只要某一操作未能很好地加以注意，也会造成大祸。临床上确有在老年病人施行简单的胃造瘘术时，术后12日因造口处渗漏导致腹膜炎，因未及早发现，终因病情恶化而死亡。为防止胃造瘘口漏，主要应看选择何种胃造口术式。一般来说，Witzel胃造瘘术比较安全，较少发生瘘口漏。在施行Stamm胃造瘘术时，应注意所作荷包缝合应较严密，务将胃壁戳口四周全部包埋在缝合内，这不仅可防止瘘口漏，而且有助于预防胃壁出血。在施行胃粘膜管型胃造瘘术时，切开的胃壁及胃壁管形瓣均应严密地配合，同样既可防止漏，也可防止出血。胃造瘘术完成后的内置导管应适宜地固定于胃壁及腹壁上，由于常采用花瓣导管，一般不易滑脱。但在术后应通过此导管施行胃减压（吸引）23日，等胃壁与前腹壁已形成粘连后，再考虑用以饲食。防止切口裂开主要在于术前及术后改善全身营养状态，术中