外科感染(第7版).ppt

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1、外科感染外科感染SURGICAL INFECTIONSURGICAL INFECTION1第一节第一节 概论概论 感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应病原体包括病毒、细菌、真菌与寄生虫外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染2一、分类一、分类 （一)按病菌和病变性质分类非特异性感染（nonspecific infection）特异性感染（specific infection）31 1、非特、非特异性异性感染感染 （nonspecificnonspecific infectioninfection）亦称化脓性感染

2、或一般性感染，占大多数亦称化脓性感染或一般性感染，占大多数常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等可以单一菌种致病，也可为混合感染可以单一菌种致病，也可为混合感染42 2、特异性感染（、特异性感染（specific specific infectioninfection）常见致病菌有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等病菌各有不同的致病作用，可引起比较独特的病变。5(二二)按病变进展过程分类按病变进展过程分类1 1急性感染急性感染-3-3周以内周以内2.2.慢性感染慢性感

3、染-2-2月以上月以上3 3亚急性感染亚急性感染 6(三三)按发生条件分类按发生条件分类伤口直接污染造成的称原发性感染；伤口直接污染造成的称原发性感染；在愈合过程中出现的称继发感染在愈合过程中出现的称继发感染;病原体由外环境侵入的为外源性感染；病原体由外环境侵入的为外源性感染；病原体经空腔脏器侵入的为内源性感染病原体经空腔脏器侵入的为内源性感染条件性感染条件性感染二重感染二重感染医院内感染医院内感染7条件性（机会性）感染条件性（机会性）感染在局部或在局部或(和和)全身抗感染能力降全身抗感染能力降低的条件下，本来栖于人体但未低的条件下，本来栖于人体但未致病的菌群可以致病，所引起的致病的菌群可以致

4、病，所引起的感染称为条件性或机会性感染感染称为条件性或机会性感染8二重感染（菌群交替症）二重感染（菌群交替症）用广谱或联合的抗菌药治疗感染，用广谱或联合的抗菌药治疗感染，原来的病菌被制止，耐药菌得以原来的病菌被制止，耐药菌得以大量繁殖，致使病情加重。称为大量繁殖，致使病情加重。称为二重感染或菌群交替症。二重感染或菌群交替症。是与人体抵抗力低下，同时与病是与人体抵抗力低下，同时与病菌抗菌抗(耐耐)药相关的另一种条件性药相关的另一种条件性感染。感染。9医医 院院 内内 感感 染染医院内病人之间的交叉感染医院内病人之间的交叉感染诊疗工作不当造成的医源性感染诊疗工作不当造成的医源性感染病菌有较强的毒性

5、和耐药性病菌有较强的毒性和耐药性10二、外科二、外科感染的发病因素感染的发病因素病原微生物的致病能力：病原微生物的致病能力：大量毒性较强的病菌侵入组织内繁大量毒性较强的病菌侵入组织内繁殖殖机体的免疫力：机体的免疫力：机体屏障功能受到破坏、抗感染能机体屏障功能受到破坏、抗感染能力低下力低下11（一）病原微生物的致病能力（一）病原微生物的致病能力 病原菌的数量和毒性病原菌的数量和毒性所谓毒性所谓毒性是指病原菌侵入机体穿透能力、是指病原菌侵入机体穿透能力、繁殖能力、繁殖能力、形成毒素或胞外酶的能力形成毒素或胞外酶的能力 12病原菌的侵入、穿透、繁殖能力病原菌的侵入、穿透、繁殖能力粘附因子粘附因子能附

6、着于人体组织细胞；能附着于人体组织细胞；荚膜或微荚膜荚膜或微荚膜能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分13侵入组织病菌的侵入组织病菌的数量数量与与增殖速率增殖速率也是也是导致感染发生的重要因素之一导致感染发生的重要因素之一 14病病 菌菌 毒毒 素素胞外酶：胞外酶：侵蚀组织、便于扩散、特殊性状侵蚀组织、便于扩散、特殊性状外毒素：在菌体内产生后释出外毒素：在菌体内产生后释出内毒素：细胞壁的脂多糖成分内毒素：细胞壁的脂多糖成分可引起发热、白细胞变化、休克等全身可引起发热、白细胞变化、休克等全身反应。反应。15（二）宿主的抗感染免疫能力下降二）宿主的抗感染免疫能力下降局部因素局

7、部因素皮肤粘膜的缺损皮肤粘膜的缺损管道阻塞内容物淤积管道阻塞内容物淤积血流障碍或缺血血流障碍或缺血静脉插管的污染静脉插管的污染其他病变其他病变16（二）宿主的抗感染免疫能力下降二）宿主的抗感染免疫能力下降全身因素全身因素严重的损伤或疾病严重的损伤或疾病多量激素、化疗、放疗多量激素、化疗、放疗严重的营养不良、低蛋白血症严重的营养不良、低蛋白血症艾滋病艾滋病17感染的本质感染的本质是微生物入侵引起的炎症反应。是一种是微生物入侵引起的炎症反应。是一种保护性生理反应。保护性生理反应。众多的宿主防御机制参与炎症过程，使众多的宿主防御机制参与炎症过程，使入侵病原微生物局限化或被清除。入侵病原微生物局限化或

8、被清除。18病变的演变取决于病变的演变取决于病原菌的毒性病原菌的毒性机体的抗力机体的抗力治疗措施是否得当治疗措施是否得当 19病情演变的结果病情演变的结果炎症消退，感染治愈炎症消退，感染治愈炎症局限，形成脓肿炎症局限，形成脓肿转为慢性，可急性复发转为慢性，可急性复发炎炎症症扩扩散散，引引发发全全身身性性炎炎症症反反应应综合征，导致脓毒症。综合征，导致脓毒症。20 四四、临床临床表现表现 1 1局部症状局部症状 急性炎症有红、肿、热、痛和功急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现能障碍的典型表现。21 临床表现临床表现 2 2器官器官系统功能障碍系统功能障碍 泌尿系统感染时有尿频、尿急泌尿系

9、统感染时有尿频、尿急肝脓肿时可有腹痛、黄疸肝脓肿时可有腹痛、黄疸腹内脏器发生急性感染时常有恶腹内脏器发生急性感染时常有恶心呕吐心呕吐22 临床表现临床表现 3 3全身状态全身状态 ：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退等表现全身不适、食欲减退等表现严重脓毒症时可有尿少、神志不清、严重脓毒症时可有尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注不足的表现，乳酸血症等器官灌注不足的表现，甚至出现休克和多器官功能障碍甚至出现休克和多器官功能障碍23临床表现临床表现 4 4特殊表现特殊表现 ：如破伤风有肌强直性痉挛如破伤风有肌强直性痉挛气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎气性坏疽和

10、其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音可出现皮下捻发音(气泡气泡)皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等24五五、诊诊 断断依据依据临床表现、检查结果临床表现、检查结果 典型的局部症状和体征典型的局部症状和体征 波动感是诊断脓肿的主要依据波动感是诊断脓肿的主要依据 25诊断诊断辅助检查辅助检查白细胞数及分类白细胞数及分类总数总数121210109 9/L/L或或43838或或369090次次minmin；呼吸呼吸 2020次次minmin 或或PaC0PaC02 2 4121210109 9L L或或41010出现上列两项或两项以上，即为全身炎症出现上列两项或两项以上，即为全身炎症反

11、应综合征反应综合征(systemic inflammatory(systemic inflammatory response syndromeresponse syndrome）56脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)有全身炎症反应表现的外科感染有全身炎症反应表现的外科感染脓毒综合征（脓毒综合征（sepsis syndrome)sepsis syndrome)脓毒脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等等菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）细菌侵入血液）细菌侵入血液循环，血培养阳

12、性者循环，血培养阳性者57病因病因常发生在严重创伤后的感染以及各常发生在严重创伤后的感染以及各种严重化脓性感染后种严重化脓性感染后感染病灶局限化不完全，大量毒力感染病灶局限化不完全，大量毒力强的病原菌侵入血循环，或局部产强的病原菌侵入血循环，或局部产生的炎症介质大量入血生的炎症介质大量入血激发全身性炎症反应，即为脓毒症激发全身性炎症反应，即为脓毒症58脓毒症的易发因素脓毒症的易发因素抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等养不良、贫血、低蛋白血症等免疫功能改变：长期使用糖皮质激素、免免疫功能改变：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等

13、；或使用广谱抗生素疫抑制剂、抗癌药等；或使用广谱抗生素改变共生菌状态，非致病菌或条件致病菌改变共生菌状态，非致病菌或条件致病菌引发感染，如全身性真菌感染；引发感染，如全身性真菌感染；病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口异物、死腔、引流不畅等彻底，伤口异物、死腔、引流不畅等长期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵长期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵入血液，激发全身炎症反应。入血液，激发全身炎症反应。59脓毒症的常见致病菌脓毒症的常见致病菌革兰阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯革兰阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等，主要产生内毒素作用杆菌、绿脓

14、杆菌等，主要产生内毒素作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，激发一系于吞噬细胞引起细胞因子释放，激发一系列连锁反应。列连锁反应。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶血性链球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、血性链球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等；厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等真菌有念珠菌等,霉菌的细胞壁产物、真菌霉菌的细胞壁产物、真菌的抗原，均可激发全身炎症反应。的抗原，均可激发全身炎症反应。60临床表现临床表现原发感染病灶原发感染病灶全身炎症反应全身炎症反应器官灌注不足器官灌注不足

15、61感染病灶感染病灶多数可发现原发病灶多数可发现原发病灶腹膜炎腹膜炎:腹痛、腹胀、呕吐等腹痛、腹胀、呕吐等尿路感染尿路感染:腰痛、尿频等。腰痛、尿频等。某些老年、免疫抑制病人中可能缺某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确的局灶性临床征象。乏明确的局灶性临床征象。62全身炎症反应临床表现全身炎症反应临床表现发热：可有寒战。弛张热、间歇热多见，发热：可有寒战。弛张热、间歇热多见，体温可达体温可达4040以上以上老年、衰弱病人可体温不升老年、衰弱病人可体温不升(36.5)(36.5)。白细胞计数、中性粒细胞、核左移、幼稚白细胞计数、中性粒细胞、核左移、幼稚型白细胞增多，可出现毒性颗粒。抵抗力型白细胞增

16、多，可出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低。弱者，白细胞计数亦可降低。心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症的唯一征象。脓毒症的唯一征象。63器官灌注不足及功能不全器官灌注不足及功能不全血乳酸升高、少尿、血肌酐升高；血乳酸升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；神志：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；血小板减少、高胆红素血症血小板减少、高胆红素血症出现脓毒性休克，器官衰竭出现脓毒性休克，器官衰竭64其它其它 肝脾

17、轻度肿大肝脾轻度肿大皮疹：脓毒症皮疹以瘀点为多皮疹：脓毒症皮疹以瘀点为多金黄色葡萄球菌感染以疱疹多见金黄色葡萄球菌感染以疱疹多见腥红热样皮疹见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球腥红热样皮疹见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。菌感染。转移性病灶见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌，转移性病灶见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌，主要是皮下脓肿、肺炎、肝肾脓肿，骨髓炎主要是皮下脓肿、肺炎、肝肾脓肿，骨髓炎在儿童中多见。在儿童中多见。65诊断诊断脓毒症是在原发感染基础上引起脓毒症是在原发感染基础上引起的全身反应的全身反应病程的演变及严重程度与宿主对病程的演变及严重程度与宿主对感染的反应程度密切相关。感染的反应程度密切相关。

18、66脓毒症及相关情况的诊断依据脓毒症及相关情况的诊断依据疾 患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症有感染的证据；全身炎症反应综合征表现脓毒综合征 血培养可阳性；临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足任一表现：低氧血症；血乳酸水平超过正常上限；少尿，尿量25mlh；精神、神志状况改变67革兰阳性菌脓毒症革兰阳性菌脓毒症见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染化脓性感染为金黄色葡萄球菌所致为金黄色葡萄球菌所致稽留热或弛张热，寒战少见。稽留热或弛张热，寒战少见。休克出现晚，暖休克为多见。休克出现晚，暖休克为多见。常有皮疹及转移性脓肿。常有皮疹及转移性脓肿。68 革兰阴性菌脓毒症

19、革兰阴性菌脓毒症见于胆道、尿路、肠道和大面积烧见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染。伤感染。大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌多见大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌多见突发寒战，间歇热，可有体温不升突发寒战，间歇热，可有体温不升休克早，持续长，四肢厥冷、紫绀、休克早，持续长，四肢厥冷、紫绀、少尿或无尿，冷休克多见。少尿或无尿，冷休克多见。多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。69白色念珠菌脓毒症白色念珠菌脓毒症广谱抗生素治疗原有细菌感染基础上发生，广谱抗生素治疗原有细菌感染基础上发生，发生时间较晚发生时间较晚骤起寒战高热骤起寒战高热出现神志淡漠、昏睡、休克等。出现神志淡漠、昏睡、休克等。导管相关的真菌感染，可出现视

20、网膜灶性导管相关的真菌感染，可出现视网膜灶性棉絮样斑、结膜瘀斑等栓塞表现棉絮样斑、结膜瘀斑等栓塞表现应做尿、粪、痰、血真菌检查。应做尿、粪、痰、血真菌检查。70厌氧菌脓毒症厌氧菌脓毒症腹腔、盆腔的严重感染，脆弱杆菌为主其腹腔、盆腔的严重感染，脆弱杆菌为主其他如厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。常与他如厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。常与需氧菌混合感染需氧菌混合感染有寒战、高热、大汗有寒战、高热、大汗休克发生率较高；可出现黄疸及高胆红素休克发生率较高；可出现黄疸及高胆红素血症血症局部感染灶坏死明显，有特殊腐臭味；可局部感染灶坏死明显，有特殊腐臭味；可引起血栓性静脉炎及转移性脓肿。引起血栓性静脉炎及转移性脓

21、肿。71病原菌的检查病原菌的检查严重者应考虑混合感染可能，血标本行厌严重者应考虑混合感染可能，血标本行厌氧、需氧、真菌培养氧、需氧、真菌培养血培养应在使用抗生素前，有寒战、高热血培养应在使用抗生素前，有寒战、高热时采血时采血5 510ml10ml。脓液、穿刺液、瘀点标本培养或涂片脓液、穿刺液、瘀点标本培养或涂片抗生素药敏测定抗生素药敏测定病情愈重，细菌检出率愈高。病情愈重，细菌检出率愈高。72治疗治疗处理原发感染病灶处理原发感染病灶应用抗生素应用抗生素支持治疗支持治疗加强监护加强监护抑制炎症介质形成或阻断抑制炎症介质形成或阻断介质作用介质作用73感染灶的处理感染灶的处理脓肿及时切开引流；脓肿及

22、时切开引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病因；性肠梗阻应及时手术去除病因；伤口的坏死组织、异物应予去除，伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流；敞开死腔，充分引流；静脉导管感染时，拔除导管静脉导管感染时，拔除导管74第五第五节节 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染一、破伤风一、破伤风（tetanus）一种特异性感染一种特异性感染破伤风杆菌破伤风杆菌经皮肤或粘膜伤口侵入经皮肤或粘膜伤口侵入在在缺氧缺氧环境下生长繁殖环境下生长繁殖产生毒素，引起阵发性肌肉痉挛产生毒素，引起阵发性肌肉痉挛病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症病人死亡原

23、因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。75（一）病因（一）病因革兰阳性厌氧性梭状芽胞杆菌革兰阳性厌氧性梭状芽胞杆菌广泛存在于灰尘、土壤及粪便中广泛存在于灰尘、土壤及粪便中芽孢具有特殊的抵抗力芽孢具有特殊的抵抗力无法侵入正常皮肤与粘膜无法侵入正常皮肤与粘膜滋生、繁殖需要无氧环境滋生、繁殖需要无氧环境76（二）病理生理（二）病理生理革兰阳性厌氧性梭状芽胞杆菌革兰阳性厌氧性梭状芽胞杆菌广泛存在于灰尘、土壤及粪便中广泛存在于灰尘、土壤及粪便中芽孢具有特殊的抵抗力芽孢具有特殊的抵抗力无法侵入正常皮肤与粘膜无法侵入正常皮肤与粘膜滋生、繁殖需要无氧环境滋生、繁殖需要无氧环境77组织创伤组织创伤特别是污染严重、血

24、运差、引流不畅、特别是污染严重、血运差、引流不畅、合并需氧菌感染、新生儿脐端消毒不严合并需氧菌感染、新生儿脐端消毒不严和产后感染。和产后感染。少数发生于无明显伤口的情况下，称隐少数发生于无明显伤口的情况下，称隐原性破伤风原性破伤风78毒素毒素破伤风杆菌在伤口局部繁殖，生成破伤风杆菌在伤口局部繁殖，生成外毒素外毒素：痉挛毒素及溶血毒素痉挛毒素及溶血毒素溶血毒素可引起心肌损害与局部组溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。织坏死。79痉挛毒素痉挛毒素吸收后经运动神经干或淋巴和血循环，到脊吸收后经运动神经干或淋巴和血循环，到脊髓前角灰质或脑干运动神经核，抑制神经递髓前角灰质或脑干运动神经核，抑制神经递

25、质释放。质释放。运动神经元对传入刺激反射强化，引起全身运动神经元对传入刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。影响交感神经，致心动过速、血压波动、大影响交感神经，致心动过速、血压波动、大汗淋漓以及心律不齐、外周血管收缩等。汗淋漓以及心律不齐、外周血管收缩等。80（三）临床（三）临床表现表现潜伏期：为潜伏期：为78日，可短至日，可短至24小时或长达小时或长达数月、数年。数月、数年。前驱期：前驱期：12日，有前驱症状，缺乏特异日，有前驱症状，缺乏特异性。性。头晕、乏力，烦躁、出汗、反射亢进，咬肌酸头晕、乏力，烦躁、出汗、反射亢进，咬肌酸痛、张口不便痛、张口

26、不便新生儿可表现为吸吮困难。新生儿可表现为吸吮困难。81典型表现典型表现肌肉持续收缩肌肉持续收缩咀嚼肌咀嚼不便，牙关紧闭面部表情肌“苦笑”面容。颈项部肌颈项强直，头向后仰胸腹背部肌“角弓反张”。四肢肌弯肘、屈膝、半握拳等肢体扭曲膈与肋间肌群呼吸障碍82阵发性痉挛阵发性痉挛轻微刺激均可诱发轻微刺激均可诱发呼吸急促、面色紫绀、口吐白沫、手足搐搦、呼吸急促、面色紫绀、口吐白沫、手足搐搦、头频频后仰、全身大汗。头频频后仰、全身大汗。持续数秒或数分不等，间歇期长短不一。发持续数秒或数分不等，间歇期长短不一。发作间期，肌肉仍不能完全松弛作间期，肌肉仍不能完全松弛多为全身型发作。少数局限型发作，以受伤多为全

27、身型发作。少数局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主疼痛剧烈，神志清醒，一般无明显发热。疼痛剧烈，神志清醒，一般无明显发热。83病程病程34周左右，重症在周左右，重症在6周以上。周以上。第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。减轻。在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象。肌紧张与反射亢进现象。84（四）诊断和鉴别诊断（四）诊断和鉴别诊断典型的临床表现、典型的临床表现、受伤史以及无破伤风预防免疫注射史受伤史以及无破伤风预防免疫注射史一般均可及时作出诊断一般均可及时作出诊

28、断对可疑者，测定血清中破伤风抗毒素抗体水对可疑者，测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过平，抗毒素滴定度超过00lUml者可排除。者可排除。伤口检出革兰阳性杆菌，无法肯定诊断伤口检出革兰阳性杆菌，无法肯定诊断85鉴别鉴别狂犬病：犬、猫咬伤史，吞咽肌痉挛为主。狂犬病：犬、猫咬伤史，吞咽肌痉挛为主。闻水声或见水，即出现咽肌痉挛，饮水无法闻水声或见水，即出现咽肌痉挛，饮水无法下咽，大量流涎。牙关紧闭少见。下咽，大量流涎。牙关紧闭少见。脑膜炎：有颈项强直、脑膜炎：有颈项强直、“角弓反张角弓反张”等，无等，无阵发性肌肉痉挛。发热、头痛、喷射样呕吐、阵发性肌肉痉挛。发热、头痛、喷射样呕吐、神志改

29、变、白细胞计数增高，脑脊液压力增神志改变、白细胞计数增高，脑脊液压力增高。高。士的宁中毒：抽搐间歇期肌肉松弛士的宁中毒：抽搐间歇期肌肉松弛其他：如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性其他：如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等。抽搐等。86（五）预防（五）预防伤口的正确处理伤口的正确处理注射破伤风类毒素主动免疫注射破伤风类毒素主动免疫伤后采用被动免疫预防发病。伤后采用被动免疫预防发病。87主动免疫主动免疫破伤风类毒素作为抗原，产生抗体破伤风类毒素作为抗原，产生抗体基础注射：首次皮下注射基础注射：首次皮下注射0.5ml，46周后、周后、第第2针针612月后再各注射月后再各注射0.5ml。强化注射：每隔

30、强化注射：每隔57年注射素年注射素0.5ml首次注射后首次注射后10日内产生免疫力，日内产生免疫力，30日后能日后能达到有效保护的抗体浓度。达到有效保护的抗体浓度。伤后仅需再注射伤后仅需再注射0.5ml类毒素，可在类毒素，可在37日日内形成有效抗体。内形成有效抗体。88被动免疫被动免疫未接受或未完成全程主动免疫注射未接受或未完成全程主动免疫注射伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤如颅脑伤、烧伤、开放性骨折等。如颅脑伤、烧伤、开放性骨折等。TAT，常用剂量，常用剂量1500IU肌注，伤口污染重或肌注，伤口污染重或受伤超过受伤超过12小时者，剂量加倍，小时者

31、，剂量加倍，有效作用维持有效作用维持10日左右日左右注射前应作过敏试验。注射前应作过敏试验。89人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白(TIG)人体血浆免疫球蛋白中提纯制备人体血浆免疫球蛋白中提纯制备一次注射后可存留一次注射后可存留45周周免疫效能免疫效能10倍于倍于TAT预防剂量为预防剂量为250500U，肌肉注射。，肌肉注射。90（六）治疗（六）治疗严格监护，积极的综合措施严格监护，积极的综合措施清创消除毒素来源清创消除毒素来源免疫制剂中和游离毒素免疫制剂中和游离毒素控制与解除痉挛控制与解除痉挛确保呼吸道通畅，防治并发症确保呼吸道通畅，防治并发症抗菌素应用抗菌素应用支持治疗支持治疗91伤

32、口处理伤口处理在控制痉挛的情况下，彻底清创在控制痉挛的情况下，彻底清创清除坏死组织及异物清除坏死组织及异物3过氧化氢液冲洗过氧化氢液冲洗敞开伤口以利引流敞开伤口以利引流92中和游离毒素中和游离毒素尽早使用，毒素一旦与神经组织结合，则无尽早使用，毒素一旦与神经组织结合，则无中和作用中和作用TAT：2万万5万万IU加入加入5葡萄糖葡萄糖5001000ml中，静脉缓慢滴注。不需连续应用。中，静脉缓慢滴注。不需连续应用。新生儿也可作脐周注射。新生儿也可作脐周注射。TIG：宜首选。剂量：宜首选。剂量5006000U，一次肌肉，一次肌肉注射。注射。93控制与解除痉挛控制与解除痉挛止痛：适量使用可待因、哌替

33、啶及吗啡止痛：适量使用可待因、哌替啶及吗啡镇静：提高刺激阈值，减少抽搐发作频度与严镇静：提高刺激阈值，减少抽搐发作频度与严重程度。安定、苯巴比妥钠、水合氯醛重程度。安定、苯巴比妥钠、水合氯醛冬眠合剂：低血容量时忌用。冬眠合剂：低血容量时忌用。抽搐严重者，静脉注射硫贲妥钠。注意维持呼抽搐严重者，静脉注射硫贲妥钠。注意维持呼吸道通畅，警惕喉头痉挛。吸道通畅，警惕喉头痉挛。肌肉松弛剂：解痉效果显著，在控制呼吸条件肌肉松弛剂：解痉效果显著，在控制呼吸条件下使用。下使用。94保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物、吸氧、施行辅助呼吸、维清除呼吸道分泌物、吸氧、施行辅助呼吸、维持良好的通气持良好的通

34、气病情严重者应予气管插管或气管切开病情严重者应予气管插管或气管切开气管切开后，应注意清洁导管，呼吸道湿化和气管切开后，应注意清洁导管，呼吸道湿化和定期滴入抗生素。定期滴入抗生素。95抗生素治疗抗生素治疗青霉素青霉素120万万u，每，每68小时，肌注或静脉小时，肌注或静脉滴注。可同时甲硝唑静脉滴注，疗程滴注。可同时甲硝唑静脉滴注，疗程57天。对其他感染的预防亦有作用。天。对其他感染的预防亦有作用。合并肺炎、伤口、尿路感染者，应依据细合并肺炎、伤口、尿路感染者，应依据细菌培养、药敏试验选择抗生素菌培养、药敏试验选择抗生素96支持治疗支持治疗给予高热量、高蛋白饮食及大量维给予高热量、高蛋白饮食及大量

35、维生素。生素。重症者肠外营养应是最佳选择。重症者肠外营养应是最佳选择。记录记录24小时出入液量，注意维持水小时出入液量，注意维持水电解质平衡。电解质平衡。97加强护理加强护理单人病室，保持环境安静，避免刺激，单人病室，保持环境安静，避免刺激，防止褥疮、坠床等。防止褥疮、坠床等。注意口腔护理、防止舌咬伤。尿潴留时应注意口腔护理、防止舌咬伤。尿潴留时应予导尿。高热应予降温。予导尿。高热应予降温。监测血压、脉搏、呼吸、体温等，有指征监测血压、脉搏、呼吸、体温等，有指征时应行心电监护，纠正心律不齐。时应行心电监护，纠正心律不齐。创伤部位应予隔离，换药用具、敷料应严创伤部位应予隔离，换药用具、敷料应严格

36、消毒或焚毁。格消毒或焚毁。98二、气性坏疽二、气性坏疽99第六第六节节 外科外科应用抗菌药的原则应用抗菌药的原则忠告忠告抗生素对防治感染有显著效果抗生素对防治感染有显著效果滥用抗生素及其副作用日见严重滥用抗生素及其副作用日见严重抗菌药物不能取代外科处理抗菌药物不能取代外科处理100外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则严格的无菌术严格的无菌术彻底的清创彻底的清创感染灶的清除及脓肿引流感染灶的清除及脓肿引流增加机体抵抗力增加机体抵抗力101（一）适应证（一）适应证较严重的急性病变较严重的急性病变没有局限化倾向没有局限化倾向有扩散趋势有扩散趋势102预防性用药的适应证预防性用药的适应证潜在继发感染率

37、高者潜在继发感染率高者严重污染的软组织创伤、开放性骨折、严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术一旦继发感染后果严重者一旦继发感染后果严重者风湿病或先天性心脏病手术前后、人风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等工材料体内移植术等。103围手术期用药围手术期用药静脉滴入静脉滴入术前术前1 1小时或麻醉开始小时或麻醉开始肌肉注射，则始自术前肌肉注射，则始自术前2 2小时小时如手术时间较长如手术时间较长术中还可追加一次剂量术中还可追加一次剂量一般均在术后一般均在术后2424小时内停药小时内停药104（二）药物的选择（二）药物的选择和使用和使用敏感性敏感性分布与代谢分布与代谢感染部位感染部位年龄和肾功能年龄和肾功能微生物检查和药微生物检查和药物敏感试验物敏感试验经验性用药经验性用药感染部位感染部位局部情况局部情况病情进展病情进展105联合用药联合用药危重、暴发的全身性感染危重、暴发的全身性感染一时难以判定菌种的严重感染一时难以判定菌种的严重感染长期用药，减少耐药性长期用药，减少耐药性106用药原则用药原则可单用者不联合可单用者不联合可用窄谱者不用广谱可用窄谱者不用广谱尽量使用杀菌性药物尽量使用杀菌性药物考虑药源充足，价格低廉考虑药源充足，价格低廉注意毒副作用注意毒副作用及时果断停药及时果断停药1072012.10.