护理核心制度.docx

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1、第二节 护理核心制度一、护理质量管理制度1护理质量与安全管理委员会根据医院的总体规划，结合护理工作的特点和重点，讨论、制定全院护理质量管理工作计划及措施，并督促计划的实施。2定期组织质量管理委员会成员会议，分析、研究护理质量中存在的问题，提出改进措施，并督促及时加以改进。3及时修改各种质量控制标准，使标准客观、合理。4. 护理部专职质控人员、护理质量管理委员会成员、其他护士长及护理部干事共同参与护理质量检查。5为了加强各科室护理质量管理工作，各科室设质控小组，按护理部“护理质量评价标准”对本科室护理质量进行检查、分析，对存在的问题及时整改。6护理质量管理方法6.1 自查：各科组织质控小组，每月

2、按护理部制定的“护理质量评价标准”逐项自查自评，并将自查的原始资料完整保存，每月进行质量讲评。6.2 督查：护理部按“护理质量评价标准”每月对各科室护理质量进行单项检查，每季度对全院各科室进行逐项检查、总结、汇报。6.3 抽查：护理部、大科护士长对各科室护理质量进行定期或不定期抽查，对发现的问题及时反馈，与科室护士长一起商讨改进措施。6.4 夜查房：护理部组织护士长对全院各科室危重患者护理、无菌管理、文件书写、陪伴及夜班护理工作等情况进行检查、记录，必要时协助各科室解决突发事件。6.5 应用质量管理工具（检查表、鱼骨图、控制图、根因分析、直方图、等）及PDCA循环对质量控制中出现的问题进行分析

3、，提出改进措施，持续改进。 2013年11月修订二、查对制度一、医嘱查对制度1、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。4、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。5、重整医嘱单后，必须经第二人查对，重整者要签全名。6、护士长组织每周大查对医嘱一次，并做好记录。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度，（处置前、处置中、处置后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间

4、、用法）2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏者应在床头作明显标记；使用毒麻、精神药物时要反复核对，用后保留安瓿，以备检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。6、晨间输液需经三班查对，输液时再查对一遍后方可操作。更换液体时要注明更换药物名称、时间、输液完毕由查对者签全名。三、输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕。2、查输血卡上供血者

5、姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集。3、查病人床号、姓名、住院号、血型与血量。4、输血前配血报告必须经两人核对无误，并签全名后方可执行。输血时要注意观察，保证安全。5、输血完毕后，应保留血袋24小时，以备必要时检验。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时，在病人床前再查对一次。五、手术查对制度1、进行手术前准备及手术室接病人手术时，应查对病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用药。2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。

6、3、查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。核对者签全名。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。2013年11月修订三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。【特级护理】病情依据一、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二、各种复杂或者大手术后及重症监护患者；三、严重创伤或大面积烧伤的患者；四、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；五

7、、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等；护理要求一、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。二、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。 三、 做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。四、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。五、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位 ：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。六、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。七、严格执行危重患者床

8、旁交接班。八、履行告知义务，尊重患者知情权。九、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【一级护理】病情依据一、病情趋于稳定的重症患者；二、各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三、生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；四、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求一、每小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，定时测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。五、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。六、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）

9、；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。八、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【二级护理】病情依据一、病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；二、年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。护理要求一、每2小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、根据患者病情需要，提供专科护理。五、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。六、协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相

10、关的健康指导及功能指导。八、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【三级护理】 病情依据一、生活完全自理且病情稳定的患者；二、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求一、每3小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，测量生命体征。三、根据医嘱正确执行治疗及用药。四、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。五、提供护理相关的健康指导及功能锻炼。六、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 2010年9月修订四、抢救工作制度（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（二）抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（

11、三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加

12、以说明。（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。2013年11月修订五、护理安全管理制度(1）将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。(2)建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。(3)制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训各级护理人员知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。(4)制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。(5)组织对

13、护理人员进行安全知识和技能的培训。(6)认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。(7)严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品专人、专柜、双锁保管，做好标志、交接及登记;高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等)专人、专柜。(8)急救器材、药品齐备完好，做到四定三无二及时一专。(9)落实四防措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。(10)严格执行各项规章制度和护理操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。(11)对危重、昏迷、瘫瘓、精神异常及小儿等特殊患者加强护理，防止意外发生。(12)采用多种形式对患者和家属开展安全知识宣教。 2013年11月修订 六、护理交接

14、班制度（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。（四）白班交班报告由抄写护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。（五）交接班的要求。1、交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理用后物品。为下一班做好物品准备，方便下一班工作。2、每班必须按时交

15、接班。接班者提前5-10分钟到病房，了解分管患者的病情。3、在接班护士尚未接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品、药品等不相符时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班护士负责处理。（六）交接班内容 ：1、患者概况：当日住院患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、死亡人数。2、重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状和体征;手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等；危重症患者的生命体征、病情变化及与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤情况；死亡患

16、者的抢救经过、死亡时间。3、特殊检查和治疗：已完成特殊检查、治疗的患者的病情；准备进行特殊检查、治疗的患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。4、护理要点：针对患者的病情和需要，交清病情和治疗过程中的观察重点、护理并发症防范措施落实情况以及实施治疗和护理的效果。5、物品清点：交接班者当面清点必查药品和物品，若有误应及时核查。6、床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管道、特殊治疗及专科护理的执行情况。7、医嘱执行情况：各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，进行交接。8、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。（七）晨

17、交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期就交班内容进行提问。（八）医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需要传达会议精神或小讲课，也应在30分钟内完成。2013年11月修订七、给药制度 （一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（三）严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（五）给药前要询问

18、患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 2013年11月制定八

19、、护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）保持护理文书的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。（五）护理文书的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。（六）护理文书应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，出院后送病案科管理；病房交班报告本由病房保存，期限2年；医嘱执行单由病房保存，期限2年。（七）病房护士长负责护理

20、文书的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均需按照管理要求严格执行。（八）运行病历定点存放，各种护理文书按规定放置，记录和使用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（九）病人及家属不能私自翻阅护理文书，不得擅自将护理文书带出病房。因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员送至相关部门。（十）患者转科、出院或死亡时，由值班护士按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科保管。（十一）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。（十二）病人及家属提出分封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制

21、度，不可直接将病历交予病人或家属 2013年11月修定 护理记录书写制度一、护理记录的一般要求：1、遵循客观、真实、准确、及时、规范的记录原则，严禁涂改、伪造。2、语句通顺，表达准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、新入院患者护理记录单（首页）应在入院后本班内完成。4、对压疮、坠床、跌倒的高危患者，应有风险评估记录。5、转科时有识别患者身份、交接班记录。6、注意用药过程中的患者的反应并记录。7、记录中注意体现专科特色。8、接受科室评估进修护士胜任本专业工作能力，确认是否独立书写护理记

22、录。二、病重（病危）患者护理记录书写要求1、及时进行病重（病危）患者护理记录，记录时间应具体到分钟。2、记录内容包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、专科病情等观察情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的治疗、护理措施及效果。3、严密观察病情，并作好记录；病情有变化，随时记录。4、根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。5、因抢救急危患者，未能及时书写危重患者护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记（本班内），并加以注明。三、手术患者记录1、大手术患者应有术前评估记录。2、术后患者回病房时应重点记录麻醉方式、手术方式、回病房时间、患者返回病室的状况，包括意识

23、、生命体征、伤口情况、引流情况等。3、术后记录频率：安置心电监护的患者至少应每2小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情有变化时应随时记录。未安置心电监护的患者应根据患者病情、医嘱、以及护理级别进行记录。四、其他1、本次入院首次使用化疗药时需全面记录患者及用药情况。2、输血时需记录：输血的时间、血液成分、量及血型；输血前与输血有关的用药情况，输血前、输血中、后有无输血反应及其处理情况及生命体征记录。3、医嘱要求护士测量的项目，应逐次测量并记录。4、专科特殊记录按各专科护理记录单项目填写。如手术室护理记录单、血透记录单等。体温单书写制度一、一般要求页面整洁，字迹清楚、无涂改；体温、脉搏、呼吸

24、应同步测量并记录；满页打印。二、按要求填写表内各项（一）手术术后日数从手术后第一天计数，依次至14天止；若在14天内行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（二） 外出与拒测等特殊情况 患者临时外出，如检查、散步等回病房后，要补测T、P、R并在就近栏内绘制，在当班下班的患者仍未回病房，方可在体温单上呼吸15次以下竖写“外出”；若患者拒绝测量T、P、R，也在呼吸15次以下竖写“拒测”；“外出” “拒测”后测量绘制的第一次体温、呼吸、脉搏均不与上一次连线。（三） 大便次数每24小时记录一次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：0/E

25、表示灌肠后无排便；1/E表示灌肠后大便1次；“”表示大便失禁及人工肛门。（四） 出入量：应当将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，以毫升（ml）为单位。（五） 血压、体重应常规或按医嘱测量并记录。入院当天应有血压（mmHg）、体重（kg），入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。住院期间每周至少应有一次血压和体重的记录。（六） 40C横线以上填写内容:入院、出院、转科、手术、分娩、死亡具体时间（手术除外），时间用汉语数字表示，转科时间由转入科室填写。使用HIS，护士选择相应的时间、相应事件进行填写后系统自动生成该项内容。（七） 体温标识1、入院后三日内

26、、手术后三日内，每天至少测量四次T/P/R并录入；体温37.5C，每天至少测量四次T/P/R至正常后三日改常规监测；体温39C时应每4小时测量一次T/P/R并录入；其他体温正常者，每日常规测量记录两次。2、口温以蓝“o”表示，腋温以蓝“”表示。肛温以蓝点“o”表示。使用HIS系统，护士选择相应栏目录入患者体温数据，系统在体温单自动生成。3、高热物理降温后半小时所测得体温，绘制在物理降温前的同一纵格内，以红圈表示，并以红色虚线与降温前的温度相连；若体温无改变，在原体温点外绘制红圈。（使用HIS系统者，则将降温处理后的体温记录在降温前记录的时间所对应的“物理降温”一栏内。）4、体温不升，在HIS“

27、体温”一栏中记录为“34.9C”，则系统自动绘制为“体温不升”的标记；体温过高（超过42C），于42C线处用蓝笔“”，并在蓝点处向上划箭头“ ”，长度不超过两小格，并与相邻的温度相连。5、体温波动幅度较大时，应重新测试核实。6、若体温与脉搏重叠时，应先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“o”。（八） 脉搏标识使用HIS，护士选择相应栏目录入患者脉搏数据，系统在体温单相应空格栏中以红点“”体现；心率以红圈“o”表示，心率之间、心率与脉搏之间均用红线相连。（九） 呼吸标识使用HIS，护士选择相应栏目录入患者呼吸数据，系统在体温单相应栏中予以上下交错自动生成呼吸数据，首次呼吸在上。使用呼吸机患者的呼

28、吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色圈R表示。九、医嘱执行制度及流程1具有医生执业执照，且为阿坝州人民医院本院医生及授予处方权的进修医生，经所在科室申请报医务科考核备案，由微机室给予医嘱系统代码后才有权进入电子医嘱系统开具医嘱。2护理人员及时打印医嘱执行单，在执行医嘱时执行查对制度，执行完毕后在执行单上签名。3.对有模糊不清的医嘱、有疑问的医嘱，护理人员应立即向医生提出，确认无误或修改后方可执行。4在患者出院前须将长期及临时医嘱全部打印出来，每页医嘱的页脚处由主管医生及主管护士手写签名。5医师仅在急危重患者抢救期间才能下达口头医嘱。执行医生下达的口头医嘱前，护理人员应复诵一

29、遍，经医师查对无误后方可执行。6各种医嘱执行单，每次执行后均应签名和时间，妥善保存，备日后查阅。 2013年11月修订医嘱执行流程医师下达医嘱 护士确认是否是执业医生签字 核实医嘱的正确性 正确执行医嘱，在医嘱单上填写执行时间并签全名十、护理查房制度十、护理查房制度各级护理查房应充分体现：“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术

30、等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。（三）护理查房的要求1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性，2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。十一、护理会诊制度、人员资质要求及流程（2013年修订）护理会诊制度（一）、护理会诊范围： (1）凡在护理业务、技

31、术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析研究，提出解决措施。会诊的形式有专科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（2）护理会诊范围。疑难重症患者护理或典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的。组织重大的抢救。专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。特殊护理技术运用，如：长期留置的静脉通路的维护，气道护理与呼吸机管理，透析技术的应用，各种导管的护理，各种伤口、造口的护理，难治压疮、烫伤的护理，糖尿病专科教育，护理并发症处理，特殊院内感染防控等。专科新业务、新技术、新仪器设备的使用和管理。（3）护理会诊要求。凡在护理业务、技术方面的疑难病例或住院患者因护理问题需要

32、其他科室协助处理的，应及时申请护理会诊。受邀科室应在规定时间内会诊，一般应于24小时内完成。责任护士提出会诊要求，认真填写会诊通知单及会诊记录，经护士长签字后报送护理部。会诊通知单及时送交护理部，由护理部签收登记并及时派专家会诊。申请科室在会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊后认真组织实施会诊意见并记录。会诊专家填写会诊记录。周末、节假日、夜班期间需要会诊时，应由护士长或代理负责人向护理部总值班申请会诊。（4）疑难病例会诊。经过科内、科间会诊仍不能解决的问题，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织有关专家进行会诊。(5）院外会诊。本院不能解决的疑难病例，需要院外

33、会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄送有关医院，进行书面会诊。 2013年11月修订护理会诊人员的资质要求与会诊流程（一）护理会诊人员资质要求1、具有主管护师资格的高级责任护士及以上的护理人员；2、有专科特长、临床经验丰富的护理人员；3、专科病房担任护士长5年以上或专科护士10年以上；4、专科护理小组成员（压疮小组、糖尿病小组、静疗小组）（二）护理会诊流程 遇有本专科不能解决的护理问题时 报护士长同意 紧急情况电话邀请会诊，会 非紧急情况启用书面申请，一般当班内诊人员10分钟内到达病房 完成，并由高级责任护

34、士以上人员填 写会诊单，必须写清楚会诊目的 送会诊单到相关科室 申请会诊科室的高级责任护士以上人员整理资料、准备发言 由护士长或护理组长主持,进行讨论 会诊人员提出会诊意见及建议,填写会诊意见 申请会诊科室进行总结,并在护理记录上做好会诊记录错误现场能实施的由会诊护士 组织临床实施,观察护理效果和申请科室护士一起实施通知下医嘱医生取消医嘱并重下医嘱，必要时通知科主任 会诊单由申请科室保存十二、护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。(二)护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采取科内和几个相关科室联合举行。（三） 护理病例讨论要求1、讨论前

35、明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。（四） 护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。十三、消毒灭菌隔离制度（一）严格

36、执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条理处理。（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1、按照医院感染管理办法要

37、求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。（三）护理人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械

38、、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物嵌不超过4小时。4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。（一）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。（二）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循

39、“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、粘膜或组织时，均应戴手套。（三）病人按置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病可疑传染病要按照传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。(四)病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。(五)治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（六）医疗废物分类收集处理，感染性医疗废物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理

40、。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。十四、护理不良事件管理制度(1)各科建立护理风险防范措施，完善重点护理质量管理，如预防导管脱落、跌伤、压疮等。护理不良事件实行网络直报。(2)各科室完善护理不良事件记录。对不良事件发生的原因、经过、后果、讨论分析及整改措施等均需详细登记，护士长应认真组织落实整改。(3)严格执行护理不良事件报告程序。事件发生后，责任人应立即报告护士长；发生严重不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长及护理部，24小时内填写护理不良事件报告单并上报，20日内将处理意见上报护理部，不得延误或隐瞒。(4)对主动上报护理不良事件的科室和个人实

41、行非惩罚制，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予处分并与科室、护士长年终绩效考核挂钩。(5)发生护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。(6)发生严重护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。(7)发生护理不良事件后，按其情节及性质，1周内组织全科或全院有关人员进行讨论分析，提出整改措施。(8)护理部应定期组织护理质量管理委员会对上报的护理不良事件进行分析，确定事故性质，提出整改建议，反馈给科室并督促改进。 2013年11月修订护理不良事件主动报

42、告激励机制一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则鼓励从业人员主动报告。 二、报告者可以报告自己发生的问题也可以报告所见他人发生的问题。三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则。陈述事件不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响承担相关的行政和法律责任。四、报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意未造成后果的免于处罚。五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成

43、事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告等形式报告不良事件。护理不良事件定性标准及处理程序护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

44、包括护理事故、护理差错、护理缺点。一、护理事故 （一）定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。 （二）分类：分一、二、三、四级 1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； 2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。（三）评定标准1、护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体；护理不周到，发生严重烫伤或期压疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。3、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断、擅自盲目处理，造成严重不良后果者。4、抢救器械、药品供应延误，供应过期的或灭菌不合格的药品器械、敷料，或未遵守无菌操作原则而发生感染，造成严重不良后果者。5、器械护士未严格清点手术敷