护理核心制度6.doc

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1、护理工作核心制度一、查对制度1、医嘱查对制度1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。（备注： “三查”是指：操作前查、操作中查、操作后查。三查内容：1.查药

2、品的有效期，配伍禁忌 2.查药品有无变质、浑浊 3.查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动；“八对”是指：对医嘱、对床号、对姓名、对药名、对剂量、对时间、对浓度、对用法。“一注意”是指：并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药后的反应。）2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，严谨使用。3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药 2005438

3、号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7）、严格执行床边双人核对制度。二、交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班前，值班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入院病人，在交班时安排好护理工作。3、每班必须按时交接班

4、，接班者提前到班，阅读护理记录，交接物做到六不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、相关护理记录不完善、各项治疗未完成以及物品数量不符等不交接）。4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好日用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、医用胶布、酒精、注射器、常备器械等，以便于接班者正常工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5、交班内容包括：病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人情变化及心理状态。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情

5、况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等。6、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情况。7、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。8、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。三、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分

6、为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。1、特级护理1）、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）、护理内容：安排专人护理，严密观察疴睛及生命体征变化。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。备好急救所需药品和用物。做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2、一级护理1）、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）、护理内容：严密观察病情变化。一般每1 530 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。严格执行各项

7、诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3、二级护理1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：12 h巡视病人一次，观察病情。按相应护理常规护理。给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4、三级护理1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：每班巡视病人，观察病情。按相应护理常规护理。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。四、护理缺陷、纠纷登记报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、护理部要有防范处理护理缺陷、纠纷的预

8、案，预防缺陷、事故的发生。3、应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、分管领导和院领导，由值班护士当日报值班医师，值班医师报分管领导或院领导，并提交书面报表。7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护土长将讨论

9、结果呈交院领导。8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。11、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。五、护理投诉处理制度1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属

10、不满，并以书面或口头方式反映到护理部、办公室、值班医师或院领导的意见，均为护理投诉。2、接待护理投诉的工作人员应该认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3、接待投诉人员要做到耐心细致，态度端正和蔼，认真做好解释说明工作，坚决避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施（值班医师或带班领导有权监督记录）。5、接到护理投诉后，及时反馈，并报告给院领导，由院领导组织人员调查核实。事后应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6、投诉经核实后，医院可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

11、7、护理部每月在全院护士工作会上总结、分析，并制订相应措施。六、纠纷、事故处理程序严格执行医疗事故处理条例（国务院第351号）规定。1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向值班医师、护士长、院领导汇报，争取在院内协调解决。2、医疗纠纷或事故处理途径： 院内调解。 无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。 司法诉讼。3、紧急封存病历程序：病人家属提出申请后，护理人员应及时向值班医师和院领导汇报。在各种证件齐全的情况下，由医院领导、病案管理人员、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。4、封存病历前护士应完善的工作：完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。病历封存后，由医院专人保管5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。