护理质控标准.doc

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1、第六章 中医护理（60分）检查科室： 总分：评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分理由6.1依据中医医院中医护理工作指南开展工作（7分）6.1.5积极开展中医护理技术操作，每个科室开展中医护理技术项目不少于2项。查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项或开展但数量过少，每科扣1分，院科两级无推进中医护理技术的实施方案、无激励机制不得分。36.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。26.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。查阅相关资料。无制度

2、，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。26.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（20分）6.2.1落实中医护理方案，修订中医护理常规并组织实施。现场抽查相关资料。中医护理方案或护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分；实施不到位不得分。66.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。86.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。抽查1份相关记录，并实地考查。未体现

3、辨证施护内容，每份记录扣2分。66.3 抽考内容（本院自查）6.3.1背诵护理方案或常规抽查护士1名未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分6.3.2中医护理技术操作抽查护士1名每项操作得分第五章 护理质量管理（40分）检查科室： 总分：评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分理由5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施（3分）5.1.1实施护理人员分层管理，有方案（层级划分、任职条件、能力要求、岗位职责、对应薪酬）现场查看访谈，考核1名护士岗位职责未实施分级管理或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。15.1.2科室有护理人员分

4、层培训考核方案，分层使用原则，实施护理人员绩效考核查阅相关资料，现场访谈。未实施分层培训考核扣1分，人员未分层使用扣1分，未实施绩效考核扣1分。25.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）5.2.1有护理岗位设置、人员配备方案。查阅相关资料，并实地考查。无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。25.2.2有护理部、科护士长、护士长各级护理人员的紧急调配方案。查阅相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分，重点是科护士长的调配记录

5、。15.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施。（4分）5.3.1执行分级护理行业规范，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核1名护士。试点科室无分级行业规范,不得分；未实施扣1分，未掌握规范内容扣2分。45.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，科室有推进方案及进度安排，实施绩效考核，有保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查科室2项措施的落实情况。科室无推进方案和进度安排不得分，计划落实不到位扣1分，科室未推行绩效考核不得分，医院各级保障不到位不得分。25.4.

6、2开展优质护理服务查阅相关材料，并实地考查。未开展不得分。15.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握优质护理相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。35.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。抽查护士对患者“九知道”掌握情况，不熟悉不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。15.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸

7、氧等）。现场考核2名护士。不符合要求，每人扣1分。25.6患者安全（4分）5.6.1实行无责性不良事件上报和讨论制度。查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名护士。无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；讨论分析及整改不深刻，则每人扣0.5分。4特殊科室（100分）检查科室：供应中心 总分：评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分理由1、人员管理（20分）人员准入、培训、考核、专科护士、排班等询问和查资料一处不合格扣3分2、制度、职责（10分）各专科制度及职责查阅相关资料，现场抽查2名护士。一处不合格扣1分3、安全管理（20分）有身份识别的制度与程序，有规范的跌倒、坠床、压疮等不良事件的管理与控制查阅资料，访谈护士长一处不合格扣1分4、应急管理和调配（15分）有各类应急预案，有人员调配方案及实施查阅资料，抽考护士一处不合格扣1分5、优质护理（15分）符合上述优质护理相关要求查阅资料，现场访谈一处不合格扣1分6、急救药械、设备管理（20分）仪器、设备、急救药品完好，处用急备用状态，操作熟练现场查看，抽考护士一处不合格扣1分备注：1、特殊科室包括急诊科、手术室、ICU、静脉配置中心、供应中心。亮点：