妇产科学第八版A.docx

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1、第二章 女性生殖系统解剖第二章 女性生殖系统解剖外生殖器外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴内生殖器内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢 输卵管、卵巢合称附件 1.1.阴道阴道 阴道穹窿阴道穹窿：后穹隆最深，为常用的穿刺或引流部位2.2.子宫子宫 子宫体与子宫颈的比例：青春期前为 1:2；育龄期妇女为 2：1；绝经后为1:1 子宫峡部 子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，特征：非孕期1cm；妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段 子宫韧带子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带3.3.输卵管 输卵管 由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部女性生殖器官的血

2、液供应女性生殖器官的血液供应（动脉）（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉；子宫动脉：子宫动脉在子宫颈内口水平约 2cm 处，横跨输尿管至子宫侧缘骨盆骨盆 骨盆组成骨盆组成：骶骨、尾骨、左右 2 块髋骨 骨盆分界骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分 骨盆类型骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见，为女性正常骨盆 内外生殖器的邻近器官及其关系内外生殖器的邻近器官及其关系：与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻，生殖器官出现病变会累及邻近器官，反之同样第三章 女性生殖系统生理第三章 女性生殖系统生理女性生理特点及月经女性生理特点

3、及月经：1.儿童早期（8 岁之前）：下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态；儿童后期（8 岁之后）：下丘脑GnRH抑制状态解除2.月经初潮是青春期重要标志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期；绝经提示卵巢功能衰竭3.月经 定义：指随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的外在标志之一；月经周期：两次月经第一日的间隔时间 正常月经临表：周期性 21-35 天，平均 28 日。经期：2-8 天，经量：30-50 毫升卵巢功能及周期性变化卵巢功能及周期性变化：1.1.卵巢卵巢功能功能：具有生殖和内分泌的功能，能产生卵子并排卵和分泌女性激素周期性变化周期性变化：卵泡发育和成熟、排

4、卵、黄体形成及退化卵胞发育和成熟卵胞发育和成熟：始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的基本生殖单位排卵排卵：多在下次月经来潮前 14天 黄体黄体：卵子受精，黄体在人绒毛促性腺激素作用下转变为妊娠黄体，至妊娠 3 个月末退化；未受精，黄体在雌激素溶黄体作用下在排卵后 9-10 天开始退化，黄体功能限于 14天激素分泌激素分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素雌激素与孕激素的生理作用雌激素与孕激素的生理作用：协同、拮抗作用协同、拮抗作用雌激素雌激素孕激素孕激素子宫肌子宫肌促进抑制子宫内膜子宫内膜增生分泌宫颈宫颈扩张 闭合输卵管输卵管促进抑制阴道上皮阴道上皮增生脱落乳房乳房腺管增生腺泡发

5、育 下丘脑、垂体下丘脑、垂体正负反馈负反馈1代谢代谢水钠潴留水钠排泄宫颈粘液的周期性变化宫颈粘液的周期性变化：（1）排卵前：稀薄、透明、拉丝度长，羊齿状结晶 （2）排卵后：粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，椭圆体月经周期的调节月经周期的调节：1.月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的神经内分泌调节 2.下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）合成与分泌达到对卵巢功能的调控3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用下丘脑促性腺激素释放激素腺垂体激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素细胞

6、分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）卵巢性激素的反馈做用：雌激素、孕激素第四章 妊娠生理 第四章 妊娠生理 妊娠时胚胎和胎儿在母体中发育成长的过程妊娠时胚胎和胎儿在母体中发育成长的过程：1.受精卵形成受精卵形成受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精的过程桑椹胚：受精后72小时分裂为16个细胞的实心细胞团受精过程受精过程：精子获能生殖道内分泌产生一种物质解除对精子获能的抑制 受精场所输卵管壶腹部2.2.受精卵着床受精卵着床标志标志：受精后 6-7 天植入子宫内膜称为受精卵着床过程过程：定位-粘附-侵入着床条件着床条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚

7、和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内分泌足够量的孕酮胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点：胎儿身长（cm）=20 周前：月份的平方胎儿身长（cm）=20 周后：月份5（1）呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换（2）泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液（3）内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物的形成及其功能：1.1.胎儿附属物胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水2.2.胎盘胎盘 组成组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜 功能功能：（1）物质交换；（2）防御功能；（3）合成功能；（

8、4）免疫功能 合成功能合成功能：（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：（2）人胎盘生乳素（HPL）：（3）雌激素（E）：（4）孕激素（P）：3.3.羊水来源羊水来源：早期母血清，中晚期为胎儿尿妊娠期母体变化妊娠期母体变化：变化最大的是子宫子宫，主要表现主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成（1 1）循环系统的变化）循环系统的变化：心脏：左、上、前移-级杂音 妊娠晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮，回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征（2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素

9、影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见（4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深 （5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿2（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹（7 7）生殖系统的变化：子宫变化；乳房变化）生殖系统的变化：子宫变化；乳房变化：变大、蒙氏结节、初乳第五章妊娠诊断妊娠诊断妊娠期：早期妊娠：第 13 周末之前；中期妊娠：第 14-27 周末；晚期妊娠：第 28 周及其后第一节 早期妊娠的诊断第一节 早期妊娠的诊断症状与体征症状与体征：（1）停经：

10、停经10日以上，应高度疑为妊娠，停经 2 个月以上，妊娠的可能性更大；停经是妊娠的最早症状，但不是妊娠的特有症状；（2）早孕反应；（3）尿频；（4）乳房胀痛；（5）妇科检查：阴道、宫颈紫蓝着色；子宫增大、软；黑加征黑加征：停经6-8 周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为辅助检查辅助检查：（1）妊娠试验；（2）基础体温；（3）宫颈粘液检查：涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶；（4）超声检查诊断金标准：停经 35 日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠 6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；停经 14周，测量胎儿头臀长度，估计孕周，矫正预产期第一节

11、中晚期妊娠的诊断第一节 中晚期妊娠的诊断病史与症状病史与症状：初孕妇于妊娠 20 周感到胎动，经产妇略早体征与检查体征与检查：（1）子宫增大；（2）胎动；（3）胎体；（4）胎心音：妊娠 12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠 18-20 周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音；胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，正常每分钟 110-160 次辅助检查辅助检查：超声检查、彩色多普勒超声第三节 胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位第三节 胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位定义：胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位定义：胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位胎姿势胎姿势：胎儿在子宫内的姿势 胎产式胎产式：胎体纵轴与母体

12、纵轴的关系胎先露胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分胎方位胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系胎儿在子宫内的姿势胎儿在子宫内的姿势：胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈头端小、臀端大的椭圆形胎体纵轴与母体纵轴的关系胎体纵轴与母体纵轴的关系：两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的 9975；两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的 025；两纵轴交叉呈角度者称斜产式，属暂时的；在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系：纵产式：头先露、臀先露各6 种方法；横产式：肩先露 4种方法枕先露

13、以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点，根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。例：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。第六章 异常妊娠第六章 异常妊娠第一节 自然流产第一节 自然流产3定义：流产、早期流产、晚期流产定义：流产、早期流产、晚期流产流产流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足 1000g 而终止者早期流产早期流产：流产发生于妊娠 12 周前者晚期流产晚期流产：发生在妊娠 12 周至不足 28 周者临床表现临床表现：流产的主要症状：阴道流血、腹痛、组织排出早期流产临床特点：先出现阴道流血后后出现腹痛之前；晚期流产临床特点

14、：先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现腹痛临床分型临床分型：1.1.流产不同阶段流产不同阶段：（1）先兆流产；（2）难免流产；（3）不全流产；（4）完全流产2.2.特殊类型特殊类型：（1）稽留流产；（2）习惯性流产；（3）流产感染流产不同阶段的临床表现及处理流产不同阶段的临床表现及处理：类型类型症状症状体征体征处理处理流血腹痛组织排出宫口子宫先兆流产先兆流产少轻无闭=孕周休息、保胎难免流产难免流产多重无扩张孕周清宫不全流产不全流产多减轻有闭、扩、堵孕周清宫、抗休克完全流产完全流产少、无无完整闭=正常无需处理稽留流产、习惯性流产、流产感染的诊断及处理稽留流产、习惯性流产、流产感染的诊断及处理：稽

15、留流产稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者处理原则处理原则：（1）处理前查血常规，血凝，必要时查 DIC 系列；（2）术前口服雌激素制剂（已烯雌酚），提高子宫肌对缩宫素的敏感性；（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备（4）刮宫术适用于子宫小于 12 周时；引产适用于大于12周习惯性流产习惯性流产：连续自然流产 3次或3 次以上者 处理原则处理原则：（1）查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；（2）原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；（3）宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠 14一 16周行宫颈内口环扎

16、术流产感染流产感染：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等 处理原则处理原则：积极控制感染。出血少时：先控制感染，后清宫；出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫。第二节 异位妊娠（输卵管）第二节 异位妊娠（输卵管）异位妊娠异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。以输卵管妊娠最常见发生部位发生部位：输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。病因病因：常见原因输卵管炎症，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎病理病理：（1）输卵管妊娠流产（流产型）：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠 812 周发病；（2）输卵管妊娠破裂（破裂型）：多见于输卵

17、管峡部妊娠，多在妊娠 6周左右；（3）陈旧性宫外孕；（4）继发性腹腔妊娠临床表现临床表现：1.1.症状症状：典型临床表现停经后腹痛与阴道流血典型临床表现停经后腹痛与阴道流血（1）停经；（2）腹痛：主要症状，为患侧酸胀痛、撕裂样痛；（3）阴道流血：子宫蜕膜剥离所致；（4）晕厥、休克：腹腔出血所致，与阴道流血不成正比；（5）腹部包块：血肿形成，并与周围粘连所致。2.2.体征体征：（1）一般情况：贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克；（2）腹部检查：压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。4（3）盆腔检查：子宫稍大而软；子宫有漂浮感；在子宫侧方可触及小包块及轻压痛后穹隆饱满及触痛，宫颈举

18、摆痛；诊断诊断：（1）hCG 测定：血 HCG升高，尿 HCG 阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外；（2）孕酮测定；（3）B 型超声诊断宫腔内未探及妊娠囊；若宫旁探及低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；（4）腹腔镜检查诊断金标准；（5）阴道后穹隆穿刺；（6）诊断性刮宫异位妊娠的诊断要点异位妊娠的诊断要点：有停经、腹痛、阴道流血等临床表现；阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液；HCG 测定其水平较宫内妊娠低；超声检查宫内空虚，宫旁出现低回声区；腹腔镜检查，既可诊断又可治疗；子宫内膜病理检查，仅见蜕膜未见绒毛。鉴别诊断鉴别诊断：输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及

19、卵巢囊肿蒂扭转鉴别，见P55 表 6-2治疗治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗1.1.药物治疗药物治疗：适应者适应者：化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者适应症适应症：输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG3.5mmol/L，即发生镁中毒症状3.3.终止妊娠的指征终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗 24-48h 仍无明显好转者；（2）子痫前期患者孕周已超过 34 周；（3）子痫前期患者孕周不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；（4）子痫前期患者，孕周不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用

20、地塞米松促胎（5）肺成熟后终止妊娠；（6）子痫控制后 2小时可考虑终止妊娠第十三章 产前检查与孕期保健第十三章 产前检查与孕期保健产前检查产前检查：1.1.产前检查的时间与次数产前检查的时间与次数:（1）首次检查首次检查从确诊早孕早孕时开始（6-8W）（2）妊娠 2020 周起周起进行产前系列检查系列检查（3）妊娠 20-3620-36 周期间：每 4 4周周检查一次（4）自妊娠 3737 周起：每周检查一次周起：每周检查一次；即妊娠 20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9-11次（5）高危孕妇酌情增加产前检查次数2.2.产前检查内容：产前检查内容：早期检查早期

21、检查:推算预产期（推算预产期（EDCEDC）：）：EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）；EDC（日）=LMP（日）+7；预产期按末次月经（LMP）第一日推算，实际分娩日期与推算的预产期可能相差 12 周中晚期检查中晚期检查:产科检查产科检查：腹部检查、产道检查、阴道检查、胎儿检查、超声检查 （1 1）腹部检查）腹部检查：视视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等 过大双胎、羊水过多、巨大儿 过小IUGR、FGR 尖腹初产妇 悬垂腹经产妇 触触：宫高、腹围、四步触诊法四步触诊法 听听：胎心枕先露，胎心在脐右（左）下方；臀先露，胎心在脐右（左）上方；肩先露，胎心在靠近脐下方 6产科四步

22、触诊法：产科四步触诊法：目的：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接第一步：第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第二步：第二步：检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体在活动。第三步：第三步：检查者右手拇指与其他 4 指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确

23、定是否衔接。若胎先露部任可以左右移动，表示尚未衔接入盆，若不能被推动，则已衔接。第四步：第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露部为胎头时，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。（2 2）骨盆测量）骨盆测量：骨盆外测量、骨盆内测量 骨盆外测量 骨盆外测量 1 1）髂棘间径：）髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘间的距离。正常值为23-26cm23-26cm 2 2）髂嵴间径：）髂嵴间径：孕妇取

24、伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘间最宽的距离。正常值为 25-28cm25-28cm 3 3）骶耻外径：）骶耻外径：第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm18-20cm 4 4）坐骨结节间径：）坐骨结节间径：两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm 8.5-9.5cm 5 5）出口后矢状径：）出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm8-9cm 6 6）耻骨弓角度：）耻骨弓角度：正常值为 9090 度度，小于 80 度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。骨盆内测量骨盆内测量 1 1）对角径：）对角径：骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，

25、正常值为 12.5-13cm12.5-13cm；此值减去1.5-2cm 为骨盆入口前后径长度，又称真结合径真结合径，正常值 11cm 2 2）坐骨棘间径：）坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离，正常值约为10cm10cm 3 3）坐骨棘与骶骨下部间的距离）坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3 3 横指横指(约约5.5-6cm)5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄胎儿宫内状态的监护胎儿宫内状态的监护：1.1.确定是否为高危儿确定是否为高危儿：高危儿包括：（1）孕龄37 周或42 周；（2）出生体重160bpm)；心动过缓（FHR1515 秒秒，这是

26、胎儿良好的表现减速减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为 3 种：早期减速、变异减速、晚期减速7 早期减速早期减速：下降幅度70bpm，持续时间长短不一，恢复迅速；一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起；晚期减速晚期减速：特点是减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在 3060 秒，下降幅度2,提示胎儿肺成熟；羊水泡沫羊水泡沫试验试验，若两液管面均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟孕妇管理孕妇管理：控制与监测孕妇体重：总增长10-12kg；妊娠前 12周是药物致畸期，不宜应用 C、D、X 级药物 孕期常见症状：缺铁性贫血、仰卧位低血压、以消化系统症状最常见 第十五章 正常分娩

27、 第十五章 正常分娩影响分娩的因素影响分娩的因素：四因素包括产力、产道、胎儿、精神心理因素（1 1）产力：）产力：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力；节律性宫缩是临产标志（2 2）产道：）产道：1 1）骨产道：）骨产道：指真骨盆，分 3 平面：骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆轴与骨盆倾斜度（60度）2 2）软产道：）软产道：子宫下段、宫颈、阴道、骨盆底软组织构成；宫颈管消失、宫口扩张（补）（3 3）胎儿：）胎儿：胎儿大小、胎位、胎儿畸形；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志，头先露利娩（4 4）精神心理因素）精神心理因素枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制：衔接、下降、俯屈、内旋

28、转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的过程；下降贯穿全程，是胎儿娩出的首要条件。先兆临产先兆临产：假临产；胎儿下降感；见红临产诊断临产诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间歇 5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静药物不能抑制宫缩产程分期产程分期：总产程不超过 24 小时（1）第一产程：又称宫颈扩张期，从开始出现间歇 5-6 分钟的规律宫缩到宫口开全（10cm）（2）第 二 产 程：又 称 胎 儿 娩 出 期，从 宫 口 开 全 到 胎 儿 娩 出（3）第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘

29、娩出 515 分钟，一般不超过30分钟产程的临床经过及处理产程的临床经过及处理：1.1.第一产程第一产程：痛苦的等待、分娩镇痛临床表现：（1）规律宫缩；（2）宫口扩张；（3）胎头下降程度；（4）胎膜破裂处理经过处理经过：（1）连续定时记录宫缩剂胎心；（2）产程图显示宫口扩张及胎头下降，指导处理；（3）经阴道检查或肛查判断胎方位、胎先露高低及产道有无异常 产程图坐标意义产程图坐标意义：横坐标为临产时间；纵坐标左侧为宫口扩张程度，右侧为先露下降程度2.2.第二产程第二产程：全力冲刺、配合用力临床表现：（1）自然破膜、人工破膜；（2）宫缩增强、排便感；（3）胎头拨露；（4）胎头着冠 处理经过处理经过

30、：（1）密切监测胎心；（2）指导产妇屏气：正确使用腹压是缩短第二产程的关键；（3）接产准备；（4）接产：会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快；接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口；接产四大步骤：保护会阴，协助胎头俯屈；协助胎头仰伸；助前肩娩出；助后肩娩出；会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大；会阴切开术:包括会阴后-斜切开术和会阴正中切开术3.3.第三产程第三产程：8胎盘剥离及排出方式胎盘剥离及排出方式有两种：（1）胎儿面娩出式，多见；(2)母体面娩出式，少见处理经过处理经过：1）新生儿处理：清理呼吸道；阿普

31、加评分；处理脐带；处理新生儿 2）协助胎盘娩出；3）检查胎盘胎膜；4）检查软产道；5）预防产后出血第二十二章 外阴及阴道炎症第二十二章 外阴及阴道炎症影响阴道生态平衡的因素影响阴道生态平衡的因素：乳杆菌、雌激素、阴道PH阴道自净作用阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH4.5d.氨臭味试验 阳氨臭味试验 阳性性治疗治疗甲硝唑甲硝唑及替硝唑性伴侣同时治疗局部：咪康唑栓剂咪康唑栓剂全身：氟康唑性伴侣无需治疗甲硝唑甲硝唑、替硝唑、克林霉素性伴侣无需治疗细菌性阴道疾病与其他阴道炎的鉴别

32、诊断细菌性阴道疾病与其他阴道炎的鉴别诊断：滴虫阴道炎 外阴阴道假丝 细菌性阴道炎 滴虫阴道炎 外阴阴道假丝 细菌性阴道炎 酵母菌病 酵母菌病 症状 症状 分泌物增多、轻度瘙痒 重度瘙痒、烧灼感 分泌物增多、无或轻度瘙痒 分泌物特点 分泌物特点 稀薄、脓性，泡沫状 白色，豆腐渣样 白色，匀质，腥臭味阴道粘膜阴道粘膜 散在出血点 水肿、红斑 正常阴道阴道PHPH 4.5 4.5 胺试验 胺试验 可为阳性 阴性 阳性显微镜检查显微镜检查 阴道毛滴虫，芽生孢子及假丝菌，细索细胞，多量白细胞 少量白细胞 极少白细胞9第二十三章 子宫颈炎症第二十三章 子宫颈炎症急性子宫颈炎症急性子宫颈炎症：1.1.定义定

33、义：习称急性宫颈炎，指子宫颈发生急性炎症，包括局部水肿、水肿，上皮变性、坏死，黏膜、黏膜下组织、腺体周围见大量中性粒细胞浸润，腺腔中可有脓性分泌物。2.2.临床表现临床表现：（1）阴道粘液脓性，分泌物增；（2）外阴瘙痒及灼热感。经间期出血，性交后出血；（3）伴有尿道刺激症状；（4）妇科检查(Pv)：宫颈充血、水肿、粘膜外翻、宫颈口溢脓3.3.诊断诊断：（1 1）两个特征性体征，具备一个或两个）两个特征性体征，具备一个或两个：宫 颈 管 或 宫 颈 管 棉 拭 子 标 本 上，见 到 脓 性 或 粘 液 脓 性 分 泌 物；擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血（2）白细胞检测（3）病原体检测：衣原

34、体及淋病奈瑟菌；检测淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌常用方法：分泌物涂片革兰染色镜检、培养、培养、核酸检测，检测砂眼衣原体砂眼衣原体常用方法：酶联免疫吸附试验、酶联免疫吸附试验、培养、核酸检测。第二十四章 盆腔炎性疾病第二十四章 盆腔炎性疾病（PID）1.1.盆腔炎性疾病类型盆腔炎性疾病类型：子宫内膜炎、盆腔腹膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿，后两者常见2.2.女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的自然防御功能：1.外阴及阴道的自然防御功能两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁贴紧，可防止外界污染；阴道自净2.宫颈的自然防御功能宫颈内口紧闭；宫颈管分泌粘液形成粘液栓3.

35、育龄妇女子宫内膜周期性剥脱4.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛以及输卵管的蠕动；5.生殖道免疫系统3.3.病原体：病原体：包括外源性病原体（如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体）与内源性病原体（阴道的菌群，包括需氧菌及厌氧菌），常为混合感染4.4.感染途径感染途径（1 1）沿生殖器粘膜上行蔓延）沿生殖器粘膜上行蔓延：淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散（2 2）经淋巴系统蔓延）经淋巴系统蔓延：是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径，多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染（3 3）经血循环传播）经血循环传播：为结核菌感染的主要途径。（4 4）直接蔓延）直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到

36、内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎5.5.高危因素：高危因素：年龄（高发年龄 15-25 岁）、性活动、下生殖道感染、宫腔内手术操作后感染、性卫生不良、临近器官炎症直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性发作6.6.病理及发病机制：病理及发病机制：（1）急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎；（2）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；（3）急性盆腔腹膜炎；（4）急性盆腔结缔组织炎；（5）败血症及脓毒血症；（6）肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis 综合症）；7.7.临床表现临床表现：轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化和泌尿系统症状（1）可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现

37、（2）有发热、头痛、食欲不振、血白细胞增高等全身表现（3）伴有明显下腹痛、阴道脓性分泌物增多、尿频、里急后重（4）严重病例体征（PE）：急性病容，体温升高、心律快、腹胀、下腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音先强后减弱10（5）盆腔检查（PV）：阴道有大量脓性分泌物，宫体可略增大、变软、压痛阳性，活动受限，子宫两侧压痛，可增厚或触及明显压痛的包块8.8.诊断：诊断：（1 1）腹腔镜判断盆腔炎性疾病的诊断标准：）腹腔镜判断盆腔炎性疾病的诊断标准：输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物（2 2）盆腔炎性疾病的诊断标准（美国）盆腔炎性疾病的诊断标准（美国 CDCCDC 诊断标准，

38、诊断标准，20102010 年）年）最低标准最低标准（妇科检查）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准附加标准（实验室检查）：体温超过 38.3（口表）；阴道或宫颈异常粘液脓性分泌物；阴道分泌物 0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞；血红细胞沉降率（ESR）升高；血 CRP（C-反应蛋白）升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准特异标准（病理或影像学检查）：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；阴道超声或核磁共振显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象9.9.鉴别诊断鉴别诊断:（1）急性阑尾炎；（2）输卵管妊娠流产或破裂；（3

39、）卵巢囊肿蒂扭转或破裂10.10.治疗治疗（1 1）门诊治疗）门诊治疗：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑 共 14天；孢曲松钠或头孢西丁钠+丙磺舒，然后改为多西环素+甲硝唑；（2 2）住院治疗：）住院治疗：A A 支持疗法支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液 积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限B B 药物治疗药物治疗：采用敏感抗生素 兼顾厌氧菌和需氧菌，联合用药配伍合理 抗生素要足量、足时，给药以静脉滴注收效快 病情好转后，应巩固治疗 1014天C C 手术治疗手术治疗：指征：药物治疗无效：药物治疗4872小时，体温不降、症状加重、包块增大者；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在；脓肿破裂 D D 中药

40、治疗中药治疗：活血化瘀，清热解毒11.11.后遗症后遗症：（1）不孕；（2）异位妊娠；（3）慢性盆腔痛：下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧；（4）盆腔炎性疾病反复发作第二十五章 子宫内膜异位症与子宫腺肌病第二十五章 子宫内膜异位症与子宫腺肌病第一节 子宫内膜异位症第一节 子宫内膜异位症(EMT)(EMT)1.1.定义定义：简称内异症，子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫体以外部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等，绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢卵巢宫骶韧带宫骶韧带最为常见。育龄期育龄期是内异症的高发年龄，76%76%在 25-4525-45岁2.2.基本病

41、理变化：基本病理变化：为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物3.3.临床表现：临床表现：（1 1）下腹痛和痛经）下腹痛和痛经：疼痛是主要症状主要症状，典型症状典型症状为继发性痛经、进行性加重；（2 2）不孕）不孕；（3）性交不适；（4）月经异常（5）其他特殊症状：巧克力囊肿破裂致急腹症（疼痛多发生于经期前后)；腹痛、腹泻、便秘、便血；尿痛、尿频、血尿；病变部位周期性疼痛、出血肿块增大 体征 体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊

42、肿114.诊断：诊断：腹腔镜检查腹腔镜检查是确诊内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断病理检查阴性不能排除内异症诊断（血清 CA125 测定）5.5.治疗：治疗：治疗的根本目的治疗的根本目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发药物治疗的目的：药物治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成个体化治疗方法：个体化治疗方法：（1）期待治疗：（2 2）药物治疗）药物治疗：口服避孕药；孕激素（如甲羟孕酮）；孕激素受体拮抗剂（如米非司酮）；孕三烯酮；达那唑；促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：国际上首选药，作用机制是促进垂体

43、LH和FSH 释放，如亮丙瑞林（3 3）手术治疗）手术治疗：腹腔镜手术为首选方法，内异症金标准治疗：腹腔镜确诊、手术+药物保留生育功能手术保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术：适用于 III、IV 期患者、症状明显且无生育要求的45 岁以下患者根治性手术根治性手术：适用于 45 岁以上重症患者、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效者（4）手术与药物联合治疗：第二节 子宫腺肌病第二节 子宫腺肌病1.1.定义定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，多发生于 30 岁-50 岁经产妇，常合并内异症和子宫肌瘤。2.2.主要症状主要症状：

44、月经改变和进行性痛经经量过多，经期延长，继发性痛经，进行性加重3.3.治疗治疗：对性激素治疗不敏感，目前治疗以手术为主第二十九章 子宫颈肿瘤第二十九章 子宫颈肿瘤第一节 子宫颈上皮瘤变第一节 子宫颈上皮瘤变（CIN）1.1.发病相关因素：发病相关因素：人乳头瘤病毒（HPV）感染、性行为与分娩次数、吸烟等2.2.组织学特点组织学特点：子宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮组成，另有转化区也称移行带，是CIN 和子宫颈癌的好发部位3.3.病理学诊断和分级病理学诊断和分级（1 1）轻度异型级）轻度异型级：细胞异型性轻，异常增殖细胞位于上皮层下 l3，中、表层细胞正常（2 2）中度异型级）中

45、度异型级：细胞异型性明显，异常增殖细胞限于上皮层的下 23，未累及表层，基底膜完整（3 3）重度异型级）重度异型级：包括重度异型和原位癌，细胞异型性显著，异常增殖细胞扩展至上皮层的23以上或可达全层，基底膜完整4.4.诊断诊断（1）子宫颈细胞学检查：巴氏涂片法或液基细胞涂片法，是最基本方法；（2）高危型 HPV DNA检测；（3）阴道镜检查；（4 4）子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈鳞状上皮肉瘤变的最可靠方法）子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈鳞状上皮肉瘤变的最可靠方法5.5.治疗治疗：子宫颈锥切术是主要的治疗手段（1 1）CINCIN：60-85%自然消退，冷冻和激光治疗，子宫颈锥切术；（2 2）

46、CINCIN：子宫颈锥切术，包括 LEEP 和冷刀锥切术；（3 3）CINCIN：子宫颈锥切术、全子宫切除术；第二节 子宫颈癌第二节 子宫颈癌1.发病相关因素：同发病相关因素：同 CIN2.组织发生：组织发生：起源于宫颈移行带3.病理：病理：（1）鳞状细胞浸润癌：7580%，巨检；镜检：1）微小浸润癌；2）浸润癌：分三级（2）腺癌：2025%；（3）腺鳞癌：35%；（4）其他4.转移途径：转移途径：直接蔓延（最常见）、淋巴转移、血行转移（极少见）125.5.子宫颈癌临床分期（子宫颈癌临床分期（FIGOFIGO，20092009）期 期 肿瘤局限在子宫颈（扩展至宫体将被忽略）a 镜下浸润癌，所有

47、肉眼可见（表浅浸润)为 b 间质浸润深度5mm，宽度=7mm a1 间质浸润深度=3mm，宽度3mm，且 5 mm，宽度 a b1 临床癌灶 4cm。期 期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 a 肿瘤侵犯阴道上 2/3，无明显宫旁浸润 a1 临床可见癌灶4cm b 有明显宫旁浸润，但未达到盆壁 期 期 肿瘤扩散到骨盆壁，肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3，由肿瘤 引起的肾盂积水或无肾功能者均列入期 a 累及阴道下 1/3，未扩展到盆壁 b 扩展到盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能 期期 肿瘤超出真骨盆，或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜。a 肿瘤侵犯临近的盆腔器官 b 远处转移6.6.临

48、床表现临床表现（1）症状：）症状：1 1）阴道流血）阴道流血：常表现为接触性出血接触性出血，即性交或妇科检查后阴道流血；老年者常为绝经后不规绝经后不规则出血则出血；外生型癌外生型癌出现阴道流血早，内生型癌出现晚 2 2）阴道排液）阴道排液：分泌物增多，血性分泌物，晚期出现流水样白带，恶臭；3 3）晚期症状）晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛；尿路梗阻、肾盂积水、尿毒症；贫血、恶变质（2 2）体征：体征：1）外生型：息肉、菜花状赘生物，伴感染；2）内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大 3）晚期：溃疡或空洞，伴恶臭7.诊断诊断 早期诊断可选用“三阶梯”程序，明显者直接癌灶取材“三阶梯”程序：“三阶

49、梯”程序：宫颈细胞学检查和高危型HPV DNA 检测+阴道镜检查+宫颈活组织检查8.鉴别诊断：鉴别诊断：（1）宫颈良性疾病：宫颈糜烂、息肉；宫颈子宫内膜异位症，宫颈结核靠活检（2）宫颈良性肿瘤：宫颈管肌瘤，宫颈乳头状瘤妊娠期多见（3）宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤，转移癌等，子宫内膜转移宫颈应与原发宫颈癌鉴别9.处理处理总原则：总原则：手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗 一般早期用手术治疗，晚期用放射治疗（1）手术）手术：优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能，主要用于早期（A-A）子宫颈癌患者 a1a1 期期：行扩大筋膜外全子宫切除术；a2a2 期期：行改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；

50、B1B1、A1A1：广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术，必要时+腹主动脉旁淋巴结取样；B2B2、A2A2：广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样，或同时放化疗后行全子宫切除13（2 2）放射治疗）放射治疗适应于：1）部分 1B2期和A2期和 11B-1VA 期患者；2）全身状况不适宜手术的早期患者；3）子宫颈大块病灶的术前放疗；4）手术治疗后发现有高危因素的辅助治疗（3 3）化疗：）化疗：常采用以铂类为基础的联合化疗方案10.10.随访：随访：子宫颈癌复发率高（1）第1、2年：3 个月 1次；（2）第3-5 年：6个月 1 次；（3）第6年：1 年 1次第三十章 子宫肿瘤第三十章