妇科手术临床技术操作规范2023版.pdf

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1、妇科手术临床技术操作规范第一节术前准备及围手术期处理一、术前准备.二、术后处理.三、合并内科疾患手术前、后的处理第二节外阴手术.一、尿道肉阜切除术.二、前庭大腺囊肿手术.三、前庭大腺脓肿切开术.四、小阴唇粘连分解术.五、外阴单纯肿物切除术.六、外阴血肿手术.七、阴蒂缩小复位术.第三节会阴及阴道手术一、无孔处女膜切开术.二、阴道成形术.三、阴道纵隔成形术.四、阴道横隔成形术.五、阴道囊肿切除术.六、阴道裂伤个参补术.七、后穹隆切开术.八、阴道前壁修补术.九、阴道后壁修补术.十、阴道中隔成形术(l.e Fort Operation)十一、会阴裂伤修补术.第四节官颈手术.一、官颈激光、微波、电熨术.

2、二、宫颈锥形切除术.三、官颈扩张术.四、宫颈裂伤修补术.五、宫颈内口松弛矫治术.六、宫颈切除术（截除、残端切除）七、官颈息肉切除术.八、官颈LEEP术第五节子宫手术.一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术.二、子宫肌瘤剔除术.三、子宫颈肌瘤剔除术.四、阔韧带肌痛切除术.五、次全子宫切除术.六、经腹全子宫切除术.七、剥出肌痛后子宫切除术.八、筋膜内全子宫切除术.九、筋膜外全子宫切除术.十、经阴道子宫切除术.十一、子宫畸形矫形术.十二、子官肌瘤动脉栓塞.第六节卵巢及输卵管手术一、输卵管切除术.二、卵巢剖视检查术.三、卵巢切除术.四、输卵管官角植入术.第七节恶性肿瘤手术.一、单纯外阴切除术二、单侧外阴广泛切除术（

3、或单侧外阴切除术）三、外阴广泛切除术.四、腹股沟淋巴结清扫术.五、子宫次广泛切除术.六、子宫广泛切隐术.七、盆腔淋巴结切除术八、腹主动脉旁 淋巴结切除术 略九、瓶前淋巴结切除术略十、肿瘤细胞减天术 略十一、卵巢癌二次探查术.第八节腹腔镜手术一、腹腔镜下手术的基本操作.二、腹腔镜下附件手术.三、腹腔镜下子宫手术.四、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术五、腹腔镜手术并发症及其防治第九节宫腔镜手术一、宫腔镜检查术二、子宫内膜电切术.三、子宫肌瘤切除术.四、子宫内膜息肉切除术.五、子宫腔内异物取出术六、宫腔粘连切开术七、热球子宫内膜去除术八、官腔镜手术并发症第十节膀胱颈悬吊术第-一节抗压力性尿失禁手术.一、经阴

4、道无张力尿道中段悬吊带术(tension free vaginal.tapetTVT)二、经闭孔无张力尿道中段悬吊带术(TVTobturator,TVT-O)第十二节女性生殖道整修补术.一、经阴道膀胱阴道整修补术二、经腹膀胱阴道瘦修补术三、膀胱尿道阴道屡修补术四、输尿管移植术五、直肠阴道屡修补术第一节术前准备及围手术期处理一、术前准备实施妇科手术前，手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。（-）思想准备1.医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解

5、和估计。2.患者及家属思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做必要的解释，消除其顾虑，使其充满信心并积极配合医务人员。3.术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。（二）手术前常规化验1.术前必须做血常规、尿常规、出凝血功能及相关检查、肝肾功能、血型，血 清USR试验，HBsAg试验，抗HCV、梅毒相关检测（RP R检查），抗HIV抗体检测，心电图，胸片。2.老年患者应加做血糖、血脂、电解质等项目。3.必要时，根据病情可测定心肺功能，全套生化检查及各项凝血化验。4.急诊病人可根据病情对一些不能立即出结果的化验先留取标本，在抢救之后及时查对化验结果。（三）其他辅

6、助检查根据病情需要，可做消化道、泌尿系统等全身检查.（四）术前阴道准备术 前3 d后碘伏或1%口苯扎漠钱（新洁尔灭）冲洗阴道，每 日1次。手术当日，冲洗阴道后，75%乙醇、碘 酒 或3%。碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道黏膜及宫颈，然后涂以1%甲紫，留置导尿管。（五）术前常规肠道准备1.一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术 前Id行肥皂水灌肠1次。2.如须行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等须做清洁灌肠。3.若疑宫外孕者，手术前禁止灌肠。（六）术前特殊肠道准备凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应做肠道准备。1.术前l-3d进双份流质饮食或无渣饮食。2.术前3d 口服

7、肠道抑菌药物，常用药物为：卡那霉素1g,口服，每 日2次；甲硝唾0.4g,口服，每 日3次；维生素K4mg,口服，每 日3次，共 服3d。3.术前2d起肥皂水灌肠，每 日1次，术前晚清洁灌肠。（七）术前皮肤准备1.腹部手术腹部备皮从剑突下水平直至肋骨联合上缘，两侧至腋前线将毛剃净。2.会阴部手术备皮范围包括整个外阴部、肛门部及双侧大腿上半部。（八）术前其他准备1.手术日晨禁食、禁水。2.护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保管，取下非固定义齿。3.凡感染性疾病术前须准备培养管，以便术中采样做细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。4.估计手术时须做冷冻切片

8、者应先与病理科联系，做好进行冷冻切片准备.5.术前应请麻醉科会诊，决定麻醉方式。（九）术前签字手术前均应向病人详细交代病情、目前诊断、医师将要采取的诊断治疗手段、手术范围、将要切除的器官及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。井认真填写患者手术同意单，于术前签字。二、术后处理L手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交代手术过程及护理注意事项。2.术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。术后测量血压，半小时1次，至少6次，并i己录.在手术创面大、渗血多或合并心脏病者，则应延长测量血压的时间。必要时应进人ICU病房进行监护。3.手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静药或止痛

9、药。4.术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等。5.饮食小手术或非腹部手术，手术时间短、麻醉反应不大者，术后可根据患者需要给予流质、半流质或普食。全子宫切除或其他大手术的饮食:手术当日禁食，第2天可给予流质饮食。待胃肠功能恢复，肛门自动排气后，可给予半流质饮食，排气后改普食。6.术后呕吐、腹胀手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给予阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普氨（灭吐灵）10mg肌注或昂丹司琼（枢丹）4mg。（2）一般患者在手术后48 h内可自行排气。若48 h后仍无自动排气，反而腹胀莪剧，则应除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。除外上

10、述情况后，可给腹部热敷。肌注新斯的明0.5-Im g,放置肛管排气，用温肥皂水灌肠等。7.放置胃、肠减压管者的处理：应注意减压管是否通畅，引流液的色泽、量、性质等，并记录之，以便调整补液量。8.放置引流管的处理：放置腹部或阴道引流管者，注意引流液的量、色泽、性质等，并记录之。一般在24-72h取出，如排液多，可适当延长留置的时间。9.起床活动术后患者能自行排尿后，即应鼓励患者起床活动，根据患者全身情况逐渐增加活动量。早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症。老年患者，特别是全身麻醉后，或有慢性支气管炎、肺气肿等，应协助患者定期翻身，鼓励咳嗽，有利于防止肺部感染或促进炎症的消退。

11、三、合并内科疾患者手术前、后的处理合并心脏病者手术前、后的处理【适应证】1.有妇科手术指征。2.心功能分级为I 一 II级，能胜任手术者。3.心功能分级为in级者，手术应慎重考虑，做好充分术前准备，术中监护。【禁忌证】1.心、衰未控制。2.心功能差DI-W级(NYHA)。3.风湿活动未控制。4.严重心肌损害。5.心房颤动未控制。6.合并肺部感染。【术前准备】术前应请心内科及麻醉科医师会诊，根据建议决定进一步的检查。1.辅助检查心电图检查，有心律失常、房颤者须做Hol.ter。胸透，了解左心肥大情况有条件可做超声心动检查。抗链球菌溶血素试验、血沉测定。冠心病患者，测定三酰甘油平脂蛋白及胆固醇。2

12、.术前用药心脏病患者，术前应请内科会诊，共同商定围手术期用药、处理方案、术中监护。心脏病患者，术前应请麻醉科会诊，共同商定麻醉方式、围手术期监护方案。【注意事项】L 术中注意事项吸氧：必要时加压面罩给氧。心电图监护:随时观察心电图变化，必要时请内科医师在场指导。麻醉：术中应尽量避免用使冠状动脉收缩的升压药，如麻黄碱等。术中若出现心衰现象，可用快速洋地黄制剂如毛花昔C(西地兰)0.4mg+5%葡萄糖溶液40 ml.静注；若有心肌缺氧，则可给丹参、三磷腺昔、辅酶A 等。术中若发现心律紊乱可用维拉帕米控制心率。尽量缩短手术时间及减少术中出血。2.术后注意事项继续吸氧，改善缺氧情况。控制输液速度，应控

13、制在40滴/m in,每日补液量不超过2 OOOml.注意心率、心律及两肺底部有无啰音，警惕发生心衰。若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、两肺底部闻及湿啰音，则需连续用洋地黄及吹塞米。重复心电图检查、持续心电监护。术后积极应用抗生素，预防感染。术后安置病人在ICU病房监护至病情稳定。合并糖尿病者手术前、后的处理【适应证】患者需要手术治疗，但合并糖尿病，经积极治疗控制到一定程度后方可进行手术，急症手术按具体情况，另行考虑。【禁忌证】1.糖尿病尚未控制，血糖高于11.2mmol.(290mg%)、尿糖在+以上，尿酮体阳性。2.C01.CF低，有酮血症。3.金黄色葡萄球菌感染。【术前准备】应在内分泌医

14、师的指导下诊治合并症。1.术前检查测空腹血糖、尿糖(每 日3次)及尿酮体、COz-CP；测胆固醇、P脂蛋白及三酰甘油等。2.糖尿病饮食控制 每日总热量104。6125.5kJ/kg(2530kcal./kg)；包括蛋白质0.8-1.2g/kg,消耗性疾病可增加至1.5g/kg,糖200-350g,脂 肪4060go三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5 o3.术前用药糖尿病患者如血糖控制不满意，术前请内科医师会诊，协助制定血糖调整方案、围手术期监护方案。糖尿病患者术前请麻醉科医师会诊，协助制定手术时机、手术方式、围手术期监护方案。【注意事项】()术中注意事项1.术中注意监测血糖的变化。2.术

15、中注意观察血压及心脏的变化。3.术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素，按4 g葡萄糖+1 U胰岛素的比例，以防血糖过高。4.月巴胖者加用张力缝线，以防伤口裂开。(二)术后注意事项1.术后密切随访血糖、尿糖、COz_CP、电解质、尿酮体的变化。警惕酮质血症及酸中毒，防止诱发糖尿病昏迷。若存在血糖过高，则用胰岛素控制。2.密切注意心脏和血压的变化，以防心血管疾病意外发生。3.术后输液如用葡萄糖液时需按4g葡萄糖+1U胰岛素的比例加用胰岛素。4.术后需用广谱抗生素预防感染。5.保持伤口清洁干燥a6.术后仍需进糖尿病饮食。7.重症糖尿病患者术后须在ICU病房监护至病情稳定。合并肺功能不全者手术前、后的处

16、理严重肺功能不全需手术者，应在具备围手术期监护条件的医院及内科医师的指导下进行。【适应证】1.妇科疾病患者伴肺功能不全，经治疗控制后，能耐受手术者，可施行妇科手术。2.需急诊手术的伴肺功能不全的妇科病患者，术中加强呼吸管理，术后应用呼吸机支持治疗。【禁忌证】下述情况不宜施行选择性妇科手术。1.呼吸衰竭:静息条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(P aO2)V7.98kP a(60mmHg),或伴有二氧化碳分压(P aCOQAS.65kP a50mmHg)者。2.急性呼吸系统感染或慢性呼吸衰竭代偿期，但呼吸道有继发感染者.3.伴右心衰竭或全心衰竭未治疗者

17、.4.伴酸碱失衡、电解质紊乱未纠正者。【术前准备】1.完善各项特殊检查 胸 部X线检查。肺功能测定，包括血液气体分析、二氧化碳结合力及血清电解质水平。心电图，了解心脏情况，是否合并肺源性心脏病。2.一般处理吸烟者术前至少戒烟2周，指导患者练习深呼吸。体位引流呼吸道分泌物。低流量氧疗(l.-21./min)以改善缺氧状况。3.控制感染应用广谱抗生素，必要时行痰液涂片、细菌培养和药敏试验，合理指导用药。4.术前用药严重肺功能不全需手术者，术前应请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。(2)术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及制定围手术期监护方案。5.利尿 药 肺 水 肿、心功能不全者可予氢

18、氯嘎嗦(双氢克尿嘘)25m g,每 日1或2次，口服，或与氨苯蝶咤或螺内酯(安体舒通)联合应用，以小剂量，短期,间歇用药为宜.6.填用洋地黄制剂【注意事项】L术中注意事项术中需保护和维持呼吸功能，主要由麻醉医师管理。常规面罩吸氧，必要时辅助呼吸。心电图监护心脏情况。术中密切观察呼吸，循环功能情况，注意唇周有否发纳、缺氧现象，防止呼吸循环衰竭的发生。妇科手术一般麻醉平面较低，多采用硬脊膜外麻醉，给 药 后20-30min对呼吸影响最大，应密切观察，出现问题及时处理。低血压影响肺灌注，应及时处理.严格控制输液量和输液速度.2.术后注意事项术后送监护病房（ICU）观察。术后需继续吸氧，监测呼吸、心率

19、、脉搏，警惕呼吸循环衰竭的发生.必要时定时复查血气分析。术后注意多翻身，拍背深呼吸，鼓励咳痰，以防发生肺炎。术后注意保暖，防止感冒.保持呼吸道通畅，常规氧治疗。术后加强抗生素应用，防止术后呼吸道感染。术后不宜多用镇静药，尽量不用抑制呼吸的药物如吗啡、胭替咤（度冷丁）等。合并肝功能不全者手术前、后的处理【适应证】妇科病患者合并肝功能不全，经治疗后病情好转，能耐受手术者，应在内科医师指导下行妇科手术。【禁忌证】1.急性病毒性肝炎及非炎性肝功能严重损害，肝功能尚未正常者，都不宜施行任何手术中2.肝性脑病、肝性肾功能不全及大量肝性腹水未治疗或治疗未奏效者不宜手术。【术前准备】1.术前检测肝、肾功能，如

20、血清胆红素，白蛋白、球蛋白（A、G及A/G）,SG-PT,凝血酶原时间，甲胎蛋白，血红蛋白，血小板计数，血清尿素，尿酸，肌肝。血清电解质及各型肝炎有关抗原、抗体，了解肝脏损害程度及估计肝脏对手术的耐受力。2.术前给予高糖、高蛋白质饮食及丰富的维生素C、复合维生索B,以增加糖原储备及血浆蛋白质。3.根据患者贫血程度可考虑静脉输注复方氨基酸及血制品，如血浆、新鲜血及血浆清蛋白，少量多次应用有利于恢复肝功能，提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。4.术前应用维生素K120mg,每 日2次，肌注；连 用3d。5.术前准备凝血酶原复合物2瓶，术时渗血多时应用。6.术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期

21、监护方案。长期服用糖皮质激素者应给额外剂量琥珀酰氢化可的松（200mg）。7.纠正酸、碱、电解质紊乱。8.麻醉科会诊选择麻醉方式及麻醉用药。9.内科会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案。【注意事项】1.术中注意事项充分吸氧，必要时加压面罩给氧。及时纠正低血压，避免肝脏缺氧致进一步损害。术中严密止血，尽可能缩短手术时间，避免无原则地扩大创伤范围。2.术后注意事项应用广谱抗生素预防感染。尽量避免使用经肝排泄药物。严密观察有无内出血、伤口血肿、感染、肝性脑病及腹水征兆，复查肝、肾功能及血清电解质。术后须在ICU病房监护至病情稳定。合井甲状腺功能亢进者手术前、后的处理甲状腺功能亢进（甲亢）患者遇手

22、术或感染等，刺激可加重症状，甚至发生甲亢危象。故术前应请内分泌科医师明确患者机体状态、能否耐受手术，并指导术中、术后用药及发生甲状腺危象后的紧急处理。【适应证】1.轻症或症状已控制，进行人工流产等小手术，除解释安慰外，无需特殊处理.必要时术前可用镇静药。苯巴比妥钠（鲁米那）0.030.06g,一次口服。（2）地 西 泮（安定）2.5 5mg,一次口服。2.甲亢患者症状明显，欲施行大、中型妇科手术，经治疗后症状缓解或消失，心率及血压（收缩压）正常或接近正常.即可手术.术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。3.甲亢症状严重，又须施行急症手术者；或甲状腺危象患者，需积极药物治疗，心率

23、及血压（收缩压）正常或接近正常，才可手术。术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。【注意事项】1.术后继续使用术前治疗甲亢的药物。2.如有感染积极治疗。3.甲亢危象者术后须送人ICU病房监护至病情稳定.合并贫血者手术前，后的处理临床常见合并妇科手术的贫血主要是缺铁性贫血，其次为急性失血性贫血,至于再生障碍性贫血等则少见。慢性贫血患者非急诊中手术者，可先纠正贫血原因。急诊手术术前输血与否取决于贫血程度、手术大小和预期失血量等因素。输血应充分考虑其也可能有危害性。老年患者应放宽输血指征。根据相关法律，输血前均应抽取被输血者的血样，以了解血型，并用于配血；同时做感染疾病筛查，以除外输血

24、造成的感染性疾病。【适应证及术前准备】（-）缺铁性贫血1.选择性较大手术（如全子宫切除术）以血红蛋白8 0 g/l.为宜。宫颈癌广泛子官切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等大手术应超过此标准（三80g/l.九估计手术时间短、手术出血少的较小手术（如附件手术），可酌情放宽标准，但不 宜 V 70g/l.2.术前纠正贫血（1）平衡膳食的基础上加强蛋白质摄入量，每 日1 1.2g/kg体重。（2）补充铁剂；硫酸亚铁0.3g,饭后口服，每 日1 一2次。富马破亚铁（富血铁）0.2 g,饭后口服，每 日3次0琥珀酸亚铁薄膜片0.1Z,饭后口服，每 日1次.以上铁剂均可加服维生素C 300mg.促进吸收。不耐受

25、口服铁剂，或需较快补充铁剂者，可改肌注，右旋糖酉丁铁2mM含 铁50mg）,每 日1次。（二）失血后贫血1 .急性失血在消除失血因素的同时纠正血容量，紧 急 情 况 下（如宫外孕），在纠正休克补充血容量的同时应不失时机地手术，以消除失血因素。此时，贫血不是首要考虑因素。2 .急性失血后期发生的贫血，适应证同缺铁性贫血。（三）再生障碍性贫血再生障碍性贫血可包括红细胞、白细胞及血小板三个系列的减少.手术的危险性包括黄血及其后果，术中失血及术后感染。因此，应严格掌握手术适应证，术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。1 .紧迫需要手术者，可进行红细胞，白细胞及血小板相应的成分输血（或全

26、血）,使血红蛋白8 0 g/l.,白细胞3 X 1 0 V 1.,血小板5 0 X 1 0 V 1.为最低标准。2 .选择性手术，应衡量手术的必要性及风险程度，权衡利弊。血液成分标准如上述.术前必须请内科医师会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案，术前请麻醉科决定麻醉方案及围手术期监护。【禁忌证】（）缺铁性贫血1 .相对禁忌证（1）宫颈癌子宫广泛切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术血红蛋白V 8 0 g/l.。（2）全子宫切除术血红蛋白 7 0 g/L。（3）附件手术血红蛋白 6 0 g/l.o（4）合并贫血性心脏病心功能不全。2 .绝对禁忌证合并贫血性心脏病心力衰竭未控制。（二）失血性贫血休克未纠

27、正及（或）血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下，例如官外孕仍在进行性急性失血，妊娠或产时子宫破裂等紧急情况，手术可与纠正休克及纠正血容量同时进行。（三）再生障碍性贫血血红蛋白V 7 0 g/l.,白细胞V 3 X 1 0 9/1.，血小板5 0 O C）g/1.属手术禁忌。在急需手术或紧急手术时（如剖宫产）可手术同时，给予成分输血。【术中、术后处理】1.贫血患者（尤其再生障碍性贫血血小板减少者）易术中出血，注意操作轻柔，仔细止血。2.贫血患者（尤其再生障碍性贫血白细胞降低者）易术后感染，可考虑围手术期应用抗生素预防。3.再生障碍性贫血患者术后送ICU病房监护至病情稳定。合并血小板减少症者

28、手术前、后的处理妇科手术合并的血小板减少常见于免疫相关的特发性血小板性紫飕.术前、术后均应在内科、最好在血液科医师的指导下诊治。【适应证及术前处理.】1.择期手术应在血小板减少得到纠正后（50X10V1.）进行。术前处理如下。术前请内科医师会诊决定术前用药围手术期处理及监护方案。术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及围手术期监护。2.急诊手术 输单采血小板，每次1 一 2U。术前使血小板纠正至 50X109/1.。【禁忌证】血小板V50X109/1.为手术禁忌证。如属产科急症手术，可在严密监护下输注血小板同时手术，术前须向患者及家属说明风险，做到充分知情同意。【术中处理】1.血小板减少易术中出血，

29、应操作轻柔，仔细止血。2.术中避免血压波动，尤其血压急剧升高，以防颅内出血等严重并发症。第二节外阴手术一、尿道肉阜切除术【适应证】尿道肉阜。【麻醉方法】采用局部浸润麻醉或局部麻醉。【操作方法及程序】1.常规消毒外阴及尿道口，尿道口周围注射局部麻醉药物或局部采用表面麻醉。2.对有蒂的肉阜或局限的肉阜，充分暴露尿道口，在尿道肉阜基底部完全切除肉阜，基底部缝合止血，术后放置导尿管。3.累及尿道口四周的肉阜，莪少见.在尿道肉阜基底部边缘外侧切开尿道外口黏膜，游离尿道前端，使之越过肉阜基底，切除尿道前端及肉阜。边环切肉阜及尿道口，边缝合尿道肉阜内、外两侧切缘的尿道黏膜。4.术后放置导尿管。【注意事项】1

30、.术后根据情况选用抗生素及切口换药时间，保持外阴清洁。2.根据情况决定导尿管的安置时间。3.并发症：术后有并发尿道狭窄的可能。二、前庭大腺囊肿手术前庭大腺囊肿造口术【适应证】前庭大腺囊肿切开手术后反复发作者；高龄女性。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或舐管麻醉。【操作方法及程序】1.切开在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，依次切开皮肤黏膜及囊肿壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.排出囊液囊壁切开后，使囊液充分外流，生理盐水冲洗囊腔。3.缝合用丝线或可吸收线将囊壁切口边缘与周围皮肤黏膜做外翻缝合。4.放置引流条根据情况决定囊腔内是否放置引流条.【注意事项】1.囊腔内

31、引流条放置时间依据病情而定。2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。3.切口采用丝线缝合者，术 后4 一 7d拆线。4.术后并发症：造口失败，囊肿重新形成。前庭大腺囊肿切除术。【适应证】前庭大腺囊肿切开手术后反复发作者；高龄女性。【禁忌证】前庭大腺囊肿急性炎症期或脓肿形成期。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或瓢管麻醉。【操作方法及程序】1.切开在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，切开皮肤黏膜达囊肿壁，注意不要切破囊壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.剥离及切除囊肿分离囊壁与其周围的正常组织，由浅入深，直至囊肿底部，在囊肿底部，用血管钳钳夹、切断、结扎，切下囊肿。3.

32、缝合用丝线或可吸收线缝合、关闭囊腔。根据情况决定是否放置引流条。最后缝合皮肤。【注意事项】1.若囊腔内放置引流条，则引流条放置时间依据病情而定。2.根据病情选用抗生素及坐浴。3.皮肤切口采用丝线缝合者，术后4-7d拆线。4-手术并发症，血肿形成。三、前庭大腺脓肿切开术【适应证】前庭大腺脓肿。【禁忌证】前庭大腺急性炎症尚未形成脓肿者禁用。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或舐管麻醉。【操作方法及程序】手术方法基本同前庭大腺囊肿造口术，只是最后不缝合。1.切开在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，依次切开皮肤黏膜及脓肿壁，切口大小依据脓肿大小而定。2.排出脓液脓壁切开后

33、，使脓液充分外流，生理盐水冲洗脓腔。3.放置引流条 脓腔内放置引流条，【注意事项】1.脓腔内引流条放置时间依据病情而定。2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。四.小阴唇粘连分解术【适应证】小阴唇粘连.【麻醉方法】局部可采用表面浸润麻醉或局部麻醉。【操作方法及程序】1.手分离用手分别放在小阴唇两侧，向两侧轻轻牵拉分离，粘连轻者，手分离即可成功。2.钳分离手分离失败者，采用钳分离，可用小血管钳插入粘连小阴唇的上方或下方的小孔中，轻轻向两侧做钝性分离，一般情况下，钳分离可获成功。3.刀分离对钳分离失败者，采用刀分离，用尖刀刃自粘连中线分离。【注意事项】1.术后小阴唇内侧面涂具有消炎、润滑作用的药物，

34、防止再次辛占连。2.术后根据情况决定是否每日局部擦洗或坐浴。五、外阴单纯肿物切除术【适应证】1.外阴良性肿瘤，如纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤等.2.外阴反复发作的毛囊炎、皮赘等良性肿物。【麻醉方法】采用局部麻醉。【操作方法及程序】外阴肿物的手术因有蒂、无蒂而不同。1.对有带的肿物在蒂周围注射局部用麻醉药物，梭形切开蒂根部周围的皮肤，分离蒂根，血管钳钳夹蒂的根部，切除肿物，缝扎蒂部，最后缝合皮肤。2.对无蒂的肿物无蒂肿物多为肿瘤。在肿痛表面及周围注射局部用麻醉药物，在肿瘤表面做一切口，牵拉皮肤，分离肿瘤，将肿瘤完全剥离。缝合肿物的腔隙，关闭腔隙.最后缝合皮肤。【注意事项】1.术后根据情况换药或坐浴。

35、2.根据病情选择抗生素.六、外阴血肿手术【适应证】1.外阴血肿 5cm或血肿V 5 cm,但经非手术治疗不能吸收者。2.血肿在保守治疗期间继续增大者。3.血肿伴发感染者。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或能管麻醉。【操作方法及程序】1.切口在血肿最突出的波动处，做纵切口，直达血肿腔，根据血肿大小决定切口大小。2.清除凝血块将血肿腔内凝血块全部清除，仔细检查有无活动性击血点，若有活动性出血，需结扎止血或缝合止血，生理盐水冲洗血肿腔。3.关闭血肿腔可吸收线或细丝线间断或荷包缝合血肿腔，关闭血肿腔。血肿腔大或有渗血者可放置引流条。4.缝合切口无菌敷料覆盖，根据情况选用“T”字带加压固定。【

36、注意事项】L术后注意局部清洁，术 后3 5d拆线。2.对有感染者不关闭血肿腔，不缝合切口，放置引流条，开放引流，术后换药，根据情况决定是否坐浴。3.根据情况选用抗生素预防感染。七、阴蒂缩小复位术【适应证】各种性发育异常疾病所致阴蒂肥大，社会性别为女性或患者希望为女性者。【禁忌证】同一般手术的禁忌证.【操作方法及程序】1.以含1%肾上腺素的生理盐水注入阴蒂背部皮肤，使皮下组织与阴蒂海绵体分离。2.延阴蒂背部正中切开皮肤，自周围皮下将神经小心分离，保持血管神经与阴蒂头相连.3.分离阴蒂背侧的阴茎背动脉。4.分离阴蒂腹侧血管和神经，保持血管神经与阴蒂头相连（图2-1 A5.将阴蒂背侧和腹侧的两束供应

37、阴蒂头的血管和神经游离，保持其与阴蒂头和阴蒂根部的连接，将肥大的阴蒂海绵体完整解剖。6.自冠状沟至耻骨联合前方海绵体分叉处切除阴蒂海绵体（图2-2）.7.将带血管神经的阴蒂头缝合在耻骨联合骨膜上（图2-3）。图2-1分离阴第背侧和腹 图2 T游离并切断阴蒂海绵体 图2-3缝合阴蒂头至耻骨联合8.将多余的皮片做成小阴唇。【注意事项及并发症】1.一般手术和麻醉的各种意外情况均可能出现。2.注意尿道走行。如果外阴畸形较重，尿道开口于阴蒂头或为尿道下裂型，应进行尿道改道手术，必要时请泌尿外科医师共同手术。3.手术可能失败，复位的阴蒂头可能不成活而坏死。4.阴部血供极为丰富，术后可能渗血较多，应予压追止

38、血。5.手术过程可能阻断淋巴和静脉回流，在侧支循环建立之前可能有外阴水肿等，必要时可行饱和硫酸镁湿热敷外阴。第三节会阴及阴道手术一、无孔处女膜切开术【适应证】青春期少女出现周期性下腹痛或阴部胀感，检查发现下腹部肿块，处女膜无孔，肛查有向直肠方向后压的肿物，有压痛，有时两侧小阴唇间可见外突而呈紫蓝色的处女膜膨出。B超显示阴道内及宫腔内有积血，扩张呈葫芦状，应及时做处女膜切开手术。【禁忌证】未明确诊断前、幼儿期解剖结构尚未发育完善前不苜目手术。【操作方法及程序】L在静脉麻醉或局麻下进行。2.常规消毒外阴。3.术前排尿，如有困难时，需导尿。4.取膀胱截石位，分开阴唇，在处女膜最膨出部做XX”形切开，

39、达处女膜环（必要时先用粗针穿刺处女膜最膨出部，抽出褐色积血后再行切开）。5.排尽阴道内积血，常规探查宫颈是否正常，必要时以小号宫颈扩张棒扩张官口，以利官腔积血引流。但不宜进一步探查宫腔，以免引起上行性感染.6.修剪处女膜切口呈圆形，用2-0号可吸收线间断缝合粗糙面，以止血。【注意事项及并发症】1.如处女膜较厚，可插入导尿管和用示指在肛门指示，防止损伤尿道和直肠。2.术中不做双合诊。3.术后半卧位，保留尿管24h.次日即可下地活动，以利积血外流。4.给予抗生素，保持外阴清洁，预防感染。5.术后1个 月R超复查有无子宫或输卵管积血。二、阴道成形术阴道闭锁尿生殖窦未参与形成阴道下段，阴道中下段被纤维

40、组织代替.闭锁段厚约2cm以上，其上为正常阴道.临床症状与处女膜闭锁相似，检查无阴道开口，但闭锁处黏膜表面色泽正常，亦不向外膨出，肛查可及向直肠突出阴道积血包块，位置较处女膜闭锁者高。【适应证】往往在发生阴道中上段和子宫积血时才被诊断，一经诊断立即手术。【禁忌证】同无孔处女膜切开术.【操作方法及程序】L在静脉麻醉或局麻下进行。2.常规消毒外阴。3.术前排尿，如有困难时，需导尿。4.分开阴唇，在阴道开口处横行切开闭锁的阴道（可插入导尿管和用示指在肛门作指示，必要时先用粗针向阴道积血方向穿刺，抽出褐色积血后再行切开）。5.游离有积血的中下段的阴道黏膜，再切开积血包块，排净积血。6.尽可能将游离切开

41、的中段阴道黏膜向下牵拉，覆盖下段的创面与下方的黏膜缘缝合。【注意事项及并发症】1.同无孔处女膜切开术.2.术后定期扩张阴道，或佩戴阴道模型3-6个月，以防挛缩。3.术后1个月复查子宫或输卵管有无积血。4.手术中有损伤直肠、膀胱可能。术后可能发生阴道挛缩或再粘连可能.先天无阴道原发闭经或婚后性交不成，检查无阴道开口，仅有一凹陷。为解决婚后性生活多需手术治疗。术前应做全身系统以及盆腔B超、激素测定、染色体检查，必要时行腹腔镜检查，了解有无子宫及发育程度、卵巢功能，有无泌尿系统的畸形、是否两性畸形等，根据畸形的程度，制定手术方式及手术时间。（1）如有正常行经的子宫.应在青春中晚期及时手术.将宫颈置F

42、 成形的阴道顶端。避免或及早解决宫腔积血。无子宫或仅有始基子宫者，为解决性生活须做人工阴道手术，一般于结婚前6 个月进行。（3）前 6 个月进行.如为46XY者，除人工阴道手术外，应将男性性腺切除以防恶变。人工阴道手术有以下几种方式：Fra式尿生殖窦钝性扩张法【适应证】1.先天无阴道，但有短浅阴道凹陷，旦外阴发育良好，组织松软者。2.后天阴道狭窄，有残留阴道远端部分。3-无子宫或仅有始基子宫。4.在青春发育后期或结婚前实施。【操作方法及程序】1.开始2-3 个月，用直径0.8 cm 的圆管状模型，向后向内顶压阴道外口，每日23 次，每次至少半小时，以造成5-6cm深的内陷。2,然后用直径2 3

43、um的模型按阴道轴的方向（向内向前）顶压；其后不断换用更长更宽的器具扩张顶压.半年到1 年可形成9 c m 左右深的阴道，并能满足性生活的需要。【注意事项及并发症】注意顶压的方向，避免损伤尿道口和直肠。Wil.l.iams外明阴道成形术【适应证】同Frank尿生殖窦钝性扩张法。【操作方法及程序】1.麻醉、体位、消毒同无孔处女膜切开术。2.用稀释血管收缩剂（如1:10。的肾上腺素或血管加压素）的生理盐水20ml.浸润大阴唇和后联合。3.在后联合和两侧阴唇做一马蹄形切口，上端达尿道口水平，两侧旁开各4-5cm宽。切口深达会阴浅肌层。4.将两阴唇内侧皮缘会于中线，用可吸收的2-0号线，自下而上间断缝

44、合。5.间断缝合肌层和皮下组织连于中线。6.以细丝线间断缝合皮缘。可形成一深78cm、能容2 个手指的新阴道。【注意事项及并发症】1.保留尿管48ho2.给予抗生素预防感染。3.保持外阴清洁，可局部热敷或理疗。4.1 周拆除缝线。5.伤口愈合后，选用适宜的扩张棒每日对新阴道扩张顶压2 次。3 个月后可开始性生活。6.如果发生伤口感染和裂开，需 3 个月后再酌情处理。生物膜法（羊膜法）阴道成形术。【适应证】L 先天无阴道。2.外阴发育不良。3.无子宫或仅有始基子宫。【操作方法及程序】1.腰麻或硬膜外麻醉。2.取聘胱截石位，消毒外阴及前庭部位。3.金属导尿管排空尿液，并作下步手术的指示。4.在尿道

45、口与会阴前缘间的黏膜处进针，在肛诊手指指导下，在尿道和直肠间隙注入生理盐水20mK内含肾上腺素0.2mg）05.此处做一横行切口，以手指做钝性分离，深达9cm、能容2-3指即可。6.在略张开的窥器上套以阴茎套，然后将准备好的羊膜覆盖在阴茎套外面,轻轻放入前述腔隙内，将纱布球填人窥器内。7.退出窥器，将阴道外口间断缝合2 针，避免人工阴道内纱布条脱出。8.10d后拆除缝线，取出阴茎套及纱布，每天冲洗更换阴道模型。羊膜制备：取新鲜羊膜（约 28cmX20cm）,生理盐水洗净，放入100ml.生理盐 水（含青霉素20万 U,链霉素l.g）,浸泡2h即可使用。此前患者须做青霉素、链霉素皮试。【注意事项

46、及并发症】1.按阴道手术做术前准备.术前3d少渣饮食，口服抗生素，术前清洁灌肠。2.术中注意避免损伤膀胱和直肠，如术中发现损伤，应及时正确修补。如术后发现，应分期做肠造瘦、瘦孔修补、还纳肠矮三期手术。3.术后放置导尿管10d64.大小便后清洗、消毒伤口，保持外阴干净。5.指导患者出院后自己换带阴道模型。一般在术后半年左右结婚，如暂不结婚，可夜间放置阴道模型白天取出。皮瓣移植法（表皮半层皮片）人工阴道成形术【适应证】同生物膜法（羊膜法）阴道成形术.【操作方法及程序】1.做阴道穴同生物膜法（羊膜法）阴道成形术【操作方法及程序】1-5。2.用切皮机从美容上不太重要的取皮区（臀部、艇、大腿上内侧背面）

47、切取薄的半层皮片长20 cm 宽 10 c m,放入含青霉素2 0 万 U 的温生理盐水内保留。此前患者须做青霉素皮试。3.将皮片用2-0 号可吸收线间断缝成筒状，套在略张开的表面套有阴茎套的窥器上（或将0 皮片绷紧在阴道模型外），慢慢插入新做成的阴道腔内。4.窥器内填塞纱条，取出窥器。5.将皮片用2-0号可吸收缝线做几针间断缝合紧接在人工阴道口皮肤上。6.阴道穴外口间断缝合（或以纱布和丁字带固定），避免人工阴道内纱布条脱出。点状皮片移植法点状皮片法的优点如下:需要较少量的皮肤，供皮区小手分泌物可在点状皮片间的空隙得以引流，排异反应少（约 1/500）,消除了缩窄的可能；数周后阴道全部上皮化。

48、方法：自大腿上部的内侧或后侧或臀部取皮，用电切片刀取两块0.3mm厚的半层皮片，最大为10cm X 5 c m。将取得的两块皮片用点状皮片切片机使之成网状，套在窥器上或置于阴道模型上。【注意事项及并发症】l.lO d 后拆除外口缝线，取出阴道填塞物，每日清洗换置模型，至 2.3个月阴道完全上皮化。2.术后3 个月即可性交，性交可增加良好结果。如暂不结婚，可夜间放置阴道模型白天取出。3.阴道重建有时受到血肿形成和感染的危害，也可能伤及膀胱、尿道和直肠。4.选择尺寸适当的阴道模型并恰当安放，防止产生阴道压迫坏死及膀胱、尿道或直肠段。5.个别病例可能在移植的皮肤处发生色素沉着、毛发滋生甚至阴道癌。生

49、物膜法（Davidov腹膜法）人工阴道成形术以腹膜构成阴道的方法可经阴道施行或腹腔-阴道联合进行。【适应证】同生物膜法（羊膜法阴道成形术.【操作方法及程序】1.做阴道穴同生物膜法（羊膜法）阴道成形术【操作方法及程序】15。2.阴道间隙缓慢插入合适的阴道模型（或阴茎套包的纱布卷）。3.在耻骨上做一横行切口。探查盆腔器官，在痕迹子宫后方横行切开直肠子宫陷凹腹膜4-6 c m,自此向前后左右分离腹膜，呈筒状腔穴；或仅游离前面膀胱子宫反折腹膜和后面直肠子宫反折腹膜各4cmX12 c m。如有始基子宫，予以切除后再游离腹膜前后叶更清楚。4.游离的腹膜缘切口缝4 条 4 号丝线，切通阴道穴顶，移去阴道模型

50、，用牵拉缝线将腹膜拉入阴道腔。5.将腹膜切口以小张力间断缝合固定于人工阴道人口。6.放人阴道模型，缝合穴道顶端的直肠子宫反折与膀胱子宫反折的腹膜，形成阴道顶。7.保留阴道模型63然后每天冲洗换置。【注意事项及并发症】L 分离新阴道腔隙时避免损伤膀胱或直肠。2.完全缝合阴道顶端，防止阴道与腹腔穿通.3.如腹膜游离困难，向下牵拉紧张可切断圆韧带或剪开骨盆漏斗韧带腹膜,使其无张力地附着于人口。4.手术后3-4 周即行早期性交，如暂不结婚，可夜间放置阴道模型白天取出。Schubert-Schmid法（结肠转代法）人工阴道成形术此法所形成的阴道有足够的深度和宽度，术后不必带模型，并具有一定滑润度。【适应