吸取生产安全事故教训的方法.pdf

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1、吸取生产安全事故教训的方法和途径联系电话：13716809560 邮 箱：2021年 11月 5 日化危为安化危为安化危为安“化危为安”线上讲堂http:/外行看热闹内行看门道“化危为安”线上讲堂http:/二事故教训的正确打开方式生产安全事故猛于虎一三事故管理和隐患整改“化危为安”线上讲堂目录Contents事故猛于虎总体向好，不容乐观0101“化危为安”线上讲堂http:/安全生产形势快速趋稳向好，但依然严峻复杂生产安全事故死亡人数从历史最高峰2002年约14万人，降至2020年的2.71万人，下降80.6%。我国人均GDP从2002年1135美元到2020年10504美元的阶段，事故逐年

2、下降，持续稳定好转。“化危为安”线上讲堂http:/重特大伤亡事故得到有效遏制重特大事故起数从最多时的2001年一年发生140起下降到2020年的16起，下降88.6%。“化危为安”线上讲堂http:/危化品重特大事故严重冲击人民群众安全感近年来，在各地区、部门和各单位的共同努力下，全国化工事故起数和死亡人数逐年下降，但重特大事故各处于历史高位。事故起数死亡人数“化危为安”线上讲堂http:/序号年份2015 年 以 来 的 重 特 大 事 故12015福建漳州腾龙芳烃“4.6”重大爆炸事故”9457万元。（焊口）2天津港“8.12”特别重大火灾爆炸事故 165 人 68.66亿（硝化棉）3山

3、东东营滨源化学“8.31”重大爆炸事故13人（违规投料，二硝）42017山东临沂金誉石化“6.5”重大爆炸事故10人（接口）5江苏连云港聚鑫生物科技公司“12.9”重大爆炸事故 10人（串气）62018宜宾恒达科技“7.12”重大爆燃事故19 人（加错料）7河北盛华化工有限公司“11.28”重大爆燃事故24人（气柜）82019江苏响水天嘉宜公司“321”特别重大爆炸事故 78人，19亿（危废）9山东齐鲁制药“4.15”重大事故10人（冷媒增效剂）10河南义马气化厂“7.19”重大爆炸事故 15人（带病）2015年至2019年，重特大事故10起，死亡344人发展快速体量大风险管控难度大存在短板压

4、力大化工发展面临的困难“化危为安”线上讲堂http:/2020年总体形势“化危为安”线上讲堂http:/2020年发生较大事故10起，死亡41人“化危为安”线上讲堂http:/2020年发生较大事故10起，死亡41人“化危为安”线上讲堂http:/综合来看，当前我国仍处于工业化、城镇化过程中，化工行业仍处在快速发展期，安全与发展不平衡不充分的矛盾问题十分突出：我国化工体量大，在国民经济和社会发展中具有重要地位，但大而不强问题突出，整体安全条件差、管理水平不高、安全风险隐患多，在危险化学品生产、贮存、运输、使用、废弃处置等环节已形成了系统性安全风险，重特大事故时有发生，危化品事故传播速度快，社会

5、关注度高，社会影响大，严重损害人民群众生命财产安全，严重影响经济高质量发展和社会稳定，影响人民群众安全感、幸福感、获得感。危化品安全生产工作亟需全面加强。“化危为安”线上讲堂http:/重大生产安全事故，都是要付出生命和血的代价的。人命关天啊！如果一次又一次在同样的问题上付出生命和血的代价，那就不是工作态度和工作作风问题了，而是草菅人命了！一厂出事故 万厂受教育一地有隐患 全国受警示习近平2013年11月24日在山东青岛市考察黄岛经济开发区黄潍输油管线爆炸事故时作出重要指示“化危为安”线上讲堂目录Contents事故吸取什么？正确打开方式0202“化危为安”线上讲堂http:/“化危为安”线上

6、讲堂http:/企业职工伤亡事故调查分析规则“化危为安”线上讲堂http:/困惑“化危为安”线上讲堂http:/CSB临时执行主任克里斯汀库林诺夫斯基(Kristen Kulinowski)说道：“此次大规模爆炸事故的调查对于CSB来说具有里程碑式的意义，事故暴露了全美各地炼油厂的安全漏洞,哪怕15年过去了，我们仍可从BP得克萨斯城事故中吸取诸多教训。我们希望这个新版本的视频能让更多的人从CSB的调查结果和建议中获得经验。这起事故是CSB调查过的最严重的炼油厂事故。“化危为安”线上讲堂http:/事故教训是资源！“化危为安”线上讲堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危为安”线上讲堂h

7、ttp:/复盘 详细了解事故经过。梳理 梳理出事故发生的原因。分析 分析事故发生的主要原因、根原因，找出事故企业对应的业务流程，分析业务流程上的缺陷。构建 对照本企业的类似场景，开展情景构建，自己企业有没有可能发生同类型的事故，本企业的业务流程是怎样。改进 对照本企业在流程上的缺陷，改进业务流程“化危为安”线上讲堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危为安”线上讲堂http:/上海某石化公司5.12事故情况2018年5月12日15时25分左右，上海某石化公司进行储罐检修作业时发生爆炸火灾事故，造成6名承包商员工死亡。“化危为安”线上讲堂http:/5.12事故发生的时间轴2018.3蒸

8、罐置换2018.4.195.12018.5.22018.5.92018.5.85.102018.5.12发现苯罐75-TK-0201呼吸阀有微量泄漏导致VOC浓度超限，经呼吸阀检修后判断为浮盘密封泄漏，并安排浮盘密封检修。安排检修密封检查浮箱打孔浮箱拆除4月19日，安排苯罐75-TK-0201倒空作业；4月19日至23日，蒸罐4天；4月24日至5月1日，氮气置换8天；5月1日，打开储罐人孔进行自然通风。5月2日，检查发现浮盘密封损坏。5月4日，进罐检查发现39个浮箱泄漏积液，打孔后排液6桶，后续检查超过半数浮箱积液，并将部分浮箱打孔；至5月8日共排液25桶，约3.08吨。5月8日，组织专题会，

9、确认浮箱已无修复价值，决定整体更换浮盘；5月9日，埃金科施工人员将疑有积液的浮箱打孔，当班人员将流出的积液用泵排至另一储罐；5月10日，开始浮箱拆除作业；至11日，共拆除38块浮箱。5月12日，埃金科6名作业人员进入罐内继续作业；15时25分，苯罐发生爆炸并燃烧，造成6名作业人员死亡，罐顶撕裂；12日拆除27块浮箱。爆炸起火“化危为安”线上讲堂http:/2005年11月l3日13时40分，某石化公司发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤。而此次爆炸事故也导致了一起跨省际、跨国界的重大环境污染事件。“化危为安”线上讲堂http:/化工二班班长徐某替内操顶岗操作。10时10分，错误地停止了硝基苯初

10、馏塔T101进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高在15分钟时间内温度超过150量程上限，超温过程一直持续到11时35分。在11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度13时25分降至130.4。13时21分，徐某在T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150量程上限。13时34分启动了进料泵，26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，急剧气化，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，成爆炸性气体混合物硝基苯中

11、的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸，继而引发装置火灾和后续爆炸。“化危为安”线上讲堂“化危为安”线上讲堂http:/2013年8月21日至23日，江苏某化工有限公司亚磷酸二甲酯车间按计划停产检修，对氯甲烷回收装置中的硫酸管道、泵机等设备和管道检修更换。23日16时18分，检修承包方某建设集团有限公司安装工李某在管道动火作业(气割)时，硫酸中间罐突然爆炸、物料(稀硫酸、氯甲烷)四溢后起火，导致天力公司检修辅助工张某因爆炸气浪冲倒在地未能逃离、当场死亡，其他人员逃离现场，其中4人被飞溅的稀硫酸灼伤。“化危为安”线上讲堂http:/系统稀硫酸75%氯甲烷+空气浓硫酸动火点空气进入氯甲烷+空气氯甲烷+空气

12、原料罐关计算稀酸罐气相空间中氯甲烷的存在量约为:8.79kg则氯甲烷的TNT当量计算结果为:WTNT-a*WffQf/QTNT=1.05kg(注:上述计算不包括稀酸液相溶解氯甲烷的量)“化危为安”线上讲堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危为安”线上讲堂http:/2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北某化工公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。“化危为安”线上讲堂http:/公司总工程师，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理的授意下，指使技术部经理在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺

13、替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示技术经理统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。梳理“化危为安”线上讲堂http:/一、直接原因1.擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215提高至255，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270）。2.反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物

14、硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。3.反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。“化危为安”线上讲堂http:/二、间接原因1安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；201

15、1年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。“化危为安”线上讲堂http:/2企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏

16、无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。“化危为安”线上讲堂http:/3车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张某某为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加

17、热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。“化危为安”线上讲堂http:/4企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等

18、隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。经调查认定，“228”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。“化危为安”线上讲堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危为安”线上讲堂http:/上海某石化公司5.12事故情况2018年5月12日15时25分左右，上海某石化公司进行储罐检修作业时发生爆炸火灾事故，造成6名承包商员工死亡。“化危为安”线上讲堂浮箱“化危为安”线上讲堂浮箱“化危为安”线上讲堂“化危为安”线上讲堂http:/能量隔离

19、“化危为安”线上讲堂http:/事故伤亡及损失本次事故造成6人死亡。“化危为安”线上讲堂http:/事故原因分析打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内挥发形成爆炸性混合气体，在拆除内浮顶储罐浮箱过程中，遇点火源发生爆炸燃烧。经初步调查、了解情况与分析测试，结合视频记录与现场状况，综合判断可燃物为苯，来源为浮箱内的苯液。可燃物分析可能点火源（1）使用非防爆动力锂电钻时产生的火花。（2）使用铁质工具时产生的火花。（3）浮盘上的钢制螺栓在拆除或搬运过程中可能与罐体摩擦产生的火花。直接原因经过分析，认为使用非防爆动力锂电钻时产生的火花是最大可能性的点火源。“化危为安”线上讲堂http:/苯的理化特性无色透

20、明液体，有强烈芳香味。微溶于水，与乙醇、乙醚、丙酮、四氯化碳、二硫化碳和乙酸混溶。分子量78.11，熔点5.51，沸点80.1，相对密度（水=1）0.88，相对蒸气密度（空气=1）2.77，临界压力4.92MPa，临界温度288.9，饱和蒸气压10kPa(20)，折射率1.4979(25)，闪点-11，爆炸极限1.2%8.0%（体积比），自燃温度560，最小点火能0.20mJ，最大爆炸压力0.880MPa。高度易燃，蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃和爆炸。“化危为安”线上讲堂http:/动火作业安全劳动组织工

21、艺处置工器具动火分析现场管理审批和监护承包商方案和JSA票证管理信息化高科技第三方服务票证管理？“化危为安”线上讲堂http:/票证管理流程格式审批使用归档台账“化危为安”线上讲堂http:/特殊作业的安全监管主体是具有执法职能的各级安监人员，包括政府和企业聘任的专家。很多专家热衷于看作业票证，热衷于教企业怎么填作业票证。对着一个已经发生过的作业过程，有固定格式的纸质文件，从逻辑上、认真程度上、程序上给予指导。票证的意义在于记录和追溯，不会成为事故发生的直接原因。票证开得没问题，只能说明企业对票证的填写规则、程序控制上做得还不错，对作业现场风险识别、过程控制并没有太大的帮助，教会企业填写票证是

22、在帮助企业掩盖特殊作业管理可能存在的漏洞，并不能真正帮助其降低特殊作业风险。当然，连作业票都开不好，说明企业最基础的特殊作业要求都没有做到，直接可以判定企业存在隐患。关于特殊作业“化危为安”线上讲堂http:/动火作业安全劳动组织工艺处置工器具动火分析现场管理监护承包商JSA分析票证管理进入受限空间票证已办理。1.施工内容发生重大变化，施工方案没有进行相应的调整。2.催促进度。储罐进行了能量隔离。1.承包商擅自使用非防爆动力锂电钻。2.铁质撬棍拆除浮盘。1.没有佩戴便携式可燃气体检测仪。2.仅在一个 人孔附近进行可燃气体浓度检测。不具代表性。未识别出浮盘拆除时存在苯液挥发导致燃爆的风险。1.承

23、包商现场监护人变动随意。2.未及时发现制止非防爆工具的使用。3.发现浮箱有苯液后，未告知爆燃风险。4.是未将异常情况上报并采取安全措施。赛科现场管理是不错的。1.携带非防爆工具。2.增加临时人员。3.燃爆风险识别不到位。“化危为安”线上讲堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危为安”线上讲堂http:/上海某石化公司5.12事故情况2018年5月12日15时25分左右，上海某石化公司进行储罐检修作业时发生爆炸火灾事故，造成6名承包商员工死亡。“化危为安”线上讲堂http:/承包商管理动火作业安全劳动组织工艺处置工器具动火分析现场管理监护承包商JSA分析票证管理把事故责任推到不会说话的设

24、备身上，推到不能说话的死人身上，推到不敢说话的承包商身上http:/杜邦国内要审资质只审资质1.承包商以往的安全表现数据2.与业主合作的历史3.工作程序和计划书4.特殊人员的要求（证件）关注承包商http:/关于承包商，建议从以下几个方面改进1.明确承包商类别，固定的长期承包商和临时的短期承包商2.进行监护，避免无许可的承包商作业。3.修订制度，契合企业实际情况，制度中应明确下面的流程。资质审查合同签订入场培训方案审批安全交底过程监督完工验收绩效评价关注承包商http:/2015年4月20日11：30，某烯烃厂乙二醇装置T430环氧乙烷精制塔塔压发生 波动，经过两个班18个多小 时的调整操作，

25、4月21日6:04，T-430环氧乙烷精制塔发生爆炸，事故导致1人受伤。http:/由于环氧乙烷精制系统中醛类发生自聚，回流罐D-430仪表引压管堵塞，压力指示失真，操作人员判断失误、处置不当，导致环氧乙烷精制塔T-430超温、超压，塔釜再沸器E-430 上封头法兰密封发生泄漏；由环氧乙烷泄漏产生的静电或泄漏的环氧乙烷在E-430保温层中自聚放热形成高温着火，继而引发塔内环氧乙烷发生爆炸。http:/岗位人员误判断、误操作、异常工况处置不当。控制室操作人员在塔压PIC446发生波动的情况下，没有仔细排查，仅安排外操对回流罐就地压力表进行检查，没有进一步核实塔顶、塔底等处的就地压力表，导致对塔压

26、判断失误,长时间操作不当。T-430塔顶温度一直在超标5562运行，最高达70，严重超标（生产控制指标55），未能及时准确查找出正原因；在装置异常波动时，尤其在塔顶温度与压力严背离时，没有准确判断查找出真正原因，采取有效措施 制风险。在近11个小时的异常(无环氧乙烷产品采出)工况处置过程 中，未按规定向厂调度和厂领导报告。车间领导下令紧急停工后，没有按照工艺技术规程的要求，采取有效措施撤出塔内环氧乙烷。http:/很多工业事故与报警管理不当有关。在DCS 生产装置中，如果报警设置过于繁多，当工艺发生扰动时，会到处充斥报警。这些繁杂的报警不仅会给操作人员造成压力，导致操作失误，而且还可能因掩盖重

27、要或关键的安全报警造成事故的发生，降低装置安全性。http:/工艺联锁及报警联锁及报警是生产装置（或独立单元）超出安全操作范围、机械设备故障、系统自身故障或物料能源中断时，发出警报直至自动（必要时也可以手动）产生的一系列预先定义动作，使操作人员和生产装置处于安全状态的系统。企业应建立联锁、报警管理制度，工艺联锁及报警由工艺技术主管部门归口管理。运行（车间）必须根据职责，建立健全所管辖的工艺联锁、报警合账和相应的变更合账。工艺联锁变更、摘除必须经过风险评估，由工艺、设备、安全等相关专业审核会签，报分管领导审批后执行。4.安全仪表系统3.报警及人员干预2.基本过程控制1.工艺设计LAH1I仪表专业

28、&工艺专业http:/此类问题和隐患发生的原因 工艺报警数量多，操作工处理不过来。工艺报警设置不合理或经常发生误报警。没有认真分析报警原因，报警原因随意填写，工艺技术人 员也未对报警原因进行检查、分析。此类问题和隐患的改进措施 加强工艺报警管理，特别要关注高频报警(连续报警时间超过 1个小时、或每班次报警发生频次超过3次)、高高和低低报警，及时分析报警原因，从源头上减少或消除报警。建立工艺报警的报告和分析制度，建立健全报警处置台账，及时分析报警的原因，及时处置报警信息。交接班时要交接工艺报警信息。http:/策略：定义报警管理和报警系统要求规范的过程。识别：确定潜在的报警的过程。合理化论证：确

29、定报警分类，确定报警优先级,进行文件化整理。具体设计：基本报警设计、人机界面设计。先期报警技术设计的过程。实现：安装报警系统，初始测试，并进行管理及技术人员初期培训的过程。操作：操作响应报警，进一步强化培训的过程。维护：维护、修理和更换、定期测试报警系统的过程。监控及评估：监控报警数据和报告报警系统工作绩效的过程。变更管理：工艺生产过程核准增加修改和删除警报的过程。审核：定期审核，报警管理体系的过程报警管理的全生命周期管理http:/风险严重性程度即如果操作人员不能对报警 作出有效处理，则装置存有潜在危害后果，可分 4 个等级：危急（必定导致人员伤害或对整个装置有严 重影响）大（可能导致人员伤

30、害或对整个装置造成 严重影响）中（对装置运行有显著影响）小（对 装置运行有局部的轻度影响）时间紧迫性即出现潜在性危害结果之前，操作人员用于采取行动的时间要求。其可分 3 个等级：即刻（不超过 3 min）迅速（3 15 min）尽快（超过 15 min）http:/复盘 梳理 分析 构建 改进http:/河北某化工“1128”重大燃爆事故：一审宣判:11人获刑2018年11月28日零时40分左右，河北省张家口市桥东区发生爆燃事故，造成 24人死亡、21人受伤。http:/人在家中坐祸从天上来(1)企业不重视安全生产。集团有限公司未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属企业长期存在的

31、安全生产问题管理指导不力。新材料公司未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属盛华化工公司主要负责人及部分重要部门负责人长期不在盛华化工公司，安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管。http:/(2)公司安全管理混乱。主要负责人及重要部门负责人长期不在公司，劳动纪律涣散，员工在上班时间玩手机、脱岗、睡岗现象普遍存在，不能对生产装置实施有效监控；工艺管理形同虚设，操作规程过于简单，没有详细的操作步骤和调控要求，不具有操作性；操作记录流于形式，装置参数记录简单；设备设施管理缺失，气柜应1-2 年中修，5-6年大修，至事故发生，投用6 年未检修；安全仪表管理不规范

32、，中控室经常关闭可燃、有毒气体报警声音，对各项报警习以为常，无法及时应对。http:/(3)公司安全投入不足。安全专项资金不能保证专款专用，检修需用的材料不能及时到位，腐蚀、渗漏的装置不能及时维修；安全防护装置、检测仪器、联锁装置等购置和维护资金得不到保障。(4)公司教育培训不到位。安全教育培训走过场，生产操作技能培训不深入，部分操作人员岗位技能差，不了解工艺指标设定的意义，不清楚岗位安全风险，处理异常情况能力差。http:/(5)公司风险管控能力不足。对高风险装置设施重视不够，风险管控措施不足，多数人员不了解氯乙烯气柜泄漏的应急救援预案，对环境改变带来的安全风险认识不够，意识淡薄，管控能力差

33、。(6)公司应急处置能力差。应急预案如同虚设，应急演练流于形式，操作人员对装置异常工况处置不当，泄漏发生后，企业应对不及时、不科学，没有相应的应急响应能力。http:/(7)公司生产组织机构设置不合理。盛华化工公司撤销了专门的生产技术部门、设备管理部门，相关管理职责不明确，职能弱化，专业技术管理差。(8)公司隐患排查治理不到位。未认真落实隐患排查治理制度，工作开展不到位、不彻底，同类型、重复性隐患长期存在，“大排查、大整治”攻坚行动落实不到位，致使上述问题不能及时发现并消除。http:/培训能力是安全专业人员的核心能力之一。决策层风险意识减了，培训！执行层技术能力弱了，培训！操作层安全技能差了

34、，培训！8条原因中有3条可以通过培训来解决。分别是:人员技能、风险辨识、应急能力http:/艾宾浩斯遗忘曲线重复是员工培训的最有用的方式http:/理念理念知识知识技能技能理念理念知识知识技能技能理念理念知识知识技能技能http:/企业培训对员工是一种福利，对企业是一种投资，是战略保障。从要素运行的概念来说，培训要素大体分为培训管理、培训内容、培训人员、培训资源4个分要素。各个要素相互交织、互相影响，构成培训体系。各个要素共同决定了以谁来讲？讲什么？谁来听？怎样算有效果？这一切都需要一整套的流程来控制。企业做好安全培训，首先要从学习培训流程开始，了解培训要素和其他要素之间的关系。不管哪种培训形

35、式，最终目的是让员工掌握知识和技能，应用到生产实践中去。这些，比我们通常认为的试卷、签到、照片等输出形式有意义得多。http:/需求调查培训计划培训实施效果验证1.覆盖面、广度、深度2.结合企业情况3.有代表性4.专业性5.分类别进行1.根据需求调查情况2.根据生产经营情况3.内外培相结合4.法规要求的要覆盖1.按照计划，否则变更2.教师选用、考核，兼职3.教材选用、审核4.培训硬件设施5.培训组织，考勤、试卷6.考核形式，试卷、提问1.艾宾浩斯曲线2.漏斗模型3.学习金字塔4.费曼学习法http:/1.建立氛围，有利于弥补成人培训教育固有缺陷。2.掌握知识获取的技巧，可以帮助员工固化培训成果

36、。3.因地制宜，因材（才）施教。4.提升自动化水平，减少员工数量。5.考核激励，提升自主意愿。http:/复盘 梳理 分析 构建 改进一、企业小，风险管控能力弱。企业小，专业保障能力弱。企业小，设施保障能力弱。企业小，安全基础保障能力弱。企业小，应急处置保障能力弱。企业小，人才基础保障能力弱。二、企业小，事故后果承受能力弱。企业小，市场份额小。企业小，对当地贡献小。企业小，盈利水平低。企业小，占用社会资源大。http:/2018年11月3日6时40分许，兰考县某公司在生产过程中发生爆燃。事故造成8人死亡，1人受伤。http:/http:/石家庄市无极县某珍珠棉厂“1112”较大爆炸事故。事故造

37、成 8 人遇难，其中珍珠棉厂 5 人遇难，旁边门 业 3 人遇，事故直接经济损失为 609.5817 万。该珍珠棉厂年加工珍珠棉能力 50 吨。2020 年 8 月 7 日，赵某路以 15 万元价格将生产设施、环评手续等转让给赵某伟。赵某伟与厂房业主重新签订了租房协议，更新改造设备设施后开始生产经营。共有员工 6 人，继续生产珍珠棉，原料有聚乙烯颗粒、丁烷、单甘脂等。生产设备有挤出机、冷风机、分切机等。生产工艺：原料-在加热段同时加入液态丁烷和单甘脂-加热挤出-分切-成品。挤出工序产生的废气通过“集气罩+1 套光催 化氧化设备+15m 高排气筒”进行处理。丁烷厂房积聚，造成事故。目录Conte

38、nts事故管理和隐患整改企业管事故管什么？0303http:/企业内部事故管理主要内容如下：清晰划分事故类型和责任部门。如：人身伤害事故由安全部门牵头调查并承担责任；火灾、爆炸事故由消防部门牵头；设备事故由设备主管部门牵头；电气事故由电气主管部门牵头等等。明确事故上报、处理、责任追究、培训等相关流程。开展事故事件调查、原因分析，找出导致事故的直接原因和根源，并提出对应的改进措施，以防止发生类似事故或减轻事故发生时的后果；整改和预防措施落实；建立员工与相关方上报事故事件的激励机制，所有的事故、未遂事故都应该鼓励上报。事故事件分享、档案建立及管理等。http:/未遂事故成本低。未遂事故获取容易。未遂事故分析简单。未遂事故培训效果好。未遂事故是企业事故管理的主体。http:/整改分析纠正预防完成整改台账的作用http:/感谢您的观看Thanks For Your Watching