吸取生产安全事故教训的方法.pptx

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1、吸取生吸取生产产安全事故教安全事故教训训的方法和途径的方法和途径联系电话：13716809560 邮 箱：2021年年 11月月 5 日日化危化危为为安安化危化危为为安安化危化危为为安安“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/外行看外行看热闹热闹内行看内行看门门道道“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/一一二二三三生生产产安全事故猛于虎安全事故猛于虎事故教事故教训训的正确打开方式的正确打开方式事故管理和事故管理和隐隐患整改患整改“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂目录 Contents事故猛于虎事故猛于虎总总体向好，不容体向好，不容乐观乐观01“化危化危为为安安”线线上上讲讲

2、堂堂安全生安全生产产形形势势快速快速趋稳趋稳向好，但依然向好，但依然严严峻复峻复杂杂生产安全事故死亡人数从历史最高峰最高峰2002年年约14万人万人，降至2020年的2.71万万人，下降80.6%。我国人均GDP从2002年1135美元到2020年10504美元的阶段，事故逐年下降，持续稳定好转。http:/“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/重特大重特大伤伤亡事故得到有效遏制亡事故得到有效遏制重特大事故重特大事故起数从最多时的2001年一年发生140起下降下降到2020年的16起，下降下降88.6%。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂危化品重特大事故严重冲击人民群众安全感死亡人

3、数事故起数近年来，在各地区、部近年来，在各地区、部门门和各和各单单位的共同努力下，全国化工事故起数和死亡人数逐位的共同努力下，全国化工事故起数和死亡人数逐年下降，但重特大事故各年下降，但重特大事故各处处于于历历史高位。史高位。http:/“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂序号序号年份年份2015年以来的重特大事故年以来的重特大事故12015福建漳州福建漳州腾龙腾龙芳芳烃烃“4.6”重大爆炸事故重大爆炸事故”9457万元。（万元。（焊焊口）口）2天津港天津港“8.12”特特别别重大火灾爆炸事故重大火灾爆炸事故165人人68.66亿亿（硝化棉）（硝化棉）3山山东东营滨东东营滨源化学源化学“8.3

4、1”重大爆炸事故重大爆炸事故13人（人（违规违规投料，二硝）投料，二硝）42017山山东临东临沂金誉石化沂金誉石化“6.5”重大爆炸事故重大爆炸事故10人（接口）人（接口）5江江苏连苏连云港聚鑫生物科技公司云港聚鑫生物科技公司“12.9”重大爆炸事故重大爆炸事故10人（串气）人（串气）62018宜宜宾宾恒达科技恒达科技“7.12”重大爆燃事故重大爆燃事故19人（加人（加错错料）料）7河北盛河北盛华华化工有限公司化工有限公司“11.28”重大爆燃事故重大爆燃事故24人（气柜）人（气柜）82019江江苏苏响水天嘉宜公司响水天嘉宜公司“321”特特别别重大爆炸事故重大爆炸事故78人，人，199山山东

5、齐鲁东齐鲁制制药药“4.15”重大事故重大事故10人（冷媒增效人（冷媒增效剂剂）10河南河南义马义马气化厂气化厂“7.19”重大爆炸事故重大爆炸事故15人（人（带带病）病）http:/亿亿（危（危废废）发展快速体量大风险管控难度大存在短板压力大2015年至2019年，重特大事故10起，死亡344人化工发展面临的困难“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/2020年总体形势“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/2020年发生较大事故10起，死亡41人“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/2020年发生较大事故10起，死亡41人“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂htt

6、p:/综综合来看，当前我国仍合来看，当前我国仍处处于工于工业业化、城化、城镇镇化化过过程程中，化工行中，化工行业业仍仍处处在在快速快速发发展期展期，安全与安全与发发展不平衡展不平衡不充分不充分的矛盾的矛盾问题问题十分突出：十分突出：我国化工体量大，在国民我国化工体量大，在国民经济经济和社会和社会发发展中具展中具有重要地位，但有重要地位，但大而不大而不强强问题问题突出，整体安全条件差、突出，整体安全条件差、管理水平不高、安全管理水平不高、安全风险隐风险隐患多，在危患多，在危险险化学品化学品生生产产、贮贮存、运存、运输输、使用、使用、废废弃弃处处置等置等环节环节已形成了已形成了系系统统性性安全安全

7、风险风险，重特大事故，重特大事故时时有有发发生，危化品事故生，危化品事故传传播速播速度快，社会关注度高，社会影响大度快，社会关注度高，社会影响大，严严重重损损害人民群害人民群众生命众生命财产财产安全，安全，严严重影响重影响经济经济高高质质量量发发展和社会展和社会稳稳定，影响人民群众定，影响人民群众安全感、幸福感、安全感、幸福感、获获得感得感。危化品安全生危化品安全生产产工作亟需全面加工作亟需全面加强强。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/一厂出事故 万厂受教育一地有隐患 全国受警示重大生重大生产产安全事故，都是要付出生命和血的代价的。安全事故，都是要付出生命和血的代价的。人人命关天

8、命关天啊！如果啊！如果一次又一次一次又一次在同在同样样的的问题问题上付出生命和血的上付出生命和血的代价，那就不是工作代价，那就不是工作态态度和工作作度和工作作风问题风问题了，而是了，而是草菅人命草菅人命了！了！习近平2013年11月24日在山东青岛市考察黄岛经济开发区黄潍输油管线爆炸事故时作出重要指示“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂目录 Contents事故吸取什么？事故吸取什么？正确打开方式正确打开方式02“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/企业职工伤亡事故调查分析规则“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/困惑困惑“化

9、危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/CSB临时执行主任克里斯汀库林诺夫斯基(Kristen Kulinowski)说道：“此次大规模爆炸事故的调查对于CSB来说具有里程碑式的意义，事故暴露了全美各地炼油厂的安全漏洞,哪怕15年过去了，我们仍可从BP得克萨斯城事故中吸取诸多教训。我们希望这个新版本的视频能让更多的人从CSB的调查结果和建议中获得经验。这起事故是CSB调查过的最严重的炼油厂事故。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/事故教事故教训训是是资资源！源！“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂htt

10、p:/复盘梳理分析构建改进 详细了解事故经过。梳理出事故发生的原因。分析事故发生的主要原因、根原因，找出事故企业对应的业务流程，分析业务流程上的缺陷。对照本企业的类似场景，开展情景构建，自己企业有没有可能发生同类型的事故，本企业的业务流程是怎样。对照本企业在流程上的缺陷，改进业务流程“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/上海某石化公司上海某石化公司5.12事故情况事故情况2018年5月12日15时25分左右，上海某石化公司进行储罐检修作业时发生爆炸火灾事故，造成6名承包商员工死亡。“化危化危为为安安”线线上上

11、讲讲堂堂http:/5.12事故事故发发生的生的时间轴时间轴2018.32018.4.195.12018.5.22018.5.9蒸罐置蒸罐置换换4月月19日日，安排苯罐75-TK-0201倒空作业；4月19日至23日，蒸罐4天；4月24日至5月1日，氮气置换8天；5月1日，打开储罐人孔进行自然通风。浮箱打孔浮箱打孔安排安排检检修修发现苯罐75-TK-0201呼吸阀有微量泄漏导致VOC浓度超限，经呼吸阀检修后判断为浮盘密封泄漏，并安排浮盘密封检修。密封密封检查检查5月月2日日，检查发现浮盘密封损坏。5月月4日日，进罐检查发现39个浮箱泄漏积液，打孔后排液6桶，后续检查超过半数浮箱积液，并将部分浮

12、箱打孔；至至5月月8日日共排液25桶，约3.08吨。人员将流出的积液用泵排至另一储罐；5月月10日日，开始浮箱拆除作业；至至11日日，共续作业；15时时25分分，苯罐发生爆炸并燃烧，造成6名作业人员死亡，罐顶撕裂；12日日拆除27块浮箱。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/2005年11月l3日13时40分，某石化公司发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤。而此次爆炸事故也导致了一起跨省际、跨国界的重大环境污染事件。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/化工二班班长徐某替内操顶岗操作。10时10分，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器

13、E102加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高在15分钟时间内温度超过150量程上限，超温过程一直持续到11时35分。在11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度13时25分降至130.4。13时21分，徐某在T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150量程上限。13时34分启动了进料泵，26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，急剧气化，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，成爆炸性气体混合物硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸，继而引发装置火灾和后续爆

14、炸。“化化“化危化危为为安安”线线线线上上讲讲堂堂 危危为为安安”上上讲讲堂堂http:/2013年年8月月21日至日至23日，江日，江苏苏某某化工有限公司化工有限公司亚亚磷酸二甲磷酸二甲酯车间酯车间按按计计划划停停产检产检修，修，对氯对氯甲甲烷烷回收装置中的硫酸回收装置中的硫酸管道、管道、泵泵机等机等设备设备和管道和管道检检修更修更换换。23日日16时时18分，分，检检修承包方某建修承包方某建设设集集团团有限公司安装工李某在管道有限公司安装工李某在管道动动火火作作业业(气割气割)时时，硫酸中硫酸中间间罐突然爆炸、罐突然爆炸、物料物料(稀硫酸、稀硫酸、氯氯甲甲烷烷)四溢后起火四溢后起火，导导致

15、天力公司致天力公司检检修修辅辅助工助工张张某因爆炸气浪某因爆炸气浪冲倒在地未能逃离、当冲倒在地未能逃离、当场场死亡，其他人死亡，其他人员员逃离逃离现场现场，其中，其中4人被人被飞溅飞溅的稀硫酸的稀硫酸灼灼伤伤。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂稀硫酸75%http:/氯氯甲甲烷烷+空空浓硫酸动火点空气进入气气氯氯甲甲烷烷+空气空气系统氯氯甲甲烷烷+空空气气原料罐关计算稀酸罐气相空间中氯甲烷的存在量约为:8.79kg则氯甲烷的TNT当量计算结果为:WTNT-a*WffQf/QTNT=1.05kg(注:上述计算不包括稀酸液相溶解氯甲烷的量)“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/复盘 梳

16、理 分析 构建 改进“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/2012年年2月月28日日9时时4分，位于石分，位于石家庄市家庄市赵县赵县境内的河北某化工公境内的河北某化工公司司发发生重大爆炸事故，造成生重大爆炸事故，造成25人人死亡、死亡、4人失踪、人失踪、46人受人受伤伤，直，直接接经济损经济损失失4459万元万元。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂公司总工程师，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理的授意下，指使技术部经理在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示技术经理统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术

17、管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。http:/梳理“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/一、直接原因1.擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215提高至255，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270）。2.反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。3.反应釜爆炸产生的高强度冲击

18、波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/二、间接原因1安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；

19、2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/2企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的

20、防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/3车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张某某为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高

21、限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/4企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐

22、患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。经调查认定，“228”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/上海某石化公司上海某石化公司5.12事故情况事故情况2018年5月12日15时25分左右，上海某石化公司进行储罐检修作业时发生爆炸火灾事故，造成6名承包商员工死亡。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂浮箱“化危化危为为安

23、安”线线上上讲讲堂堂浮箱“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/能量隔离“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/事故事故伤伤亡及亡及损损失失本次事故造成6人死亡。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/可燃物分析可燃物分析经经初步初步调查调查、了解情况与分、了解情况与分析析测试测试，结结合合视频记录视频记录与与现场现场状状况，况，综综合判断可燃物合判断可燃物为为苯苯，来源，来源为为浮箱内的浮箱内的苯液苯液。可能点火源可能点火源（1）使用非防爆动力锂电钻时产生的火花。（2）使用铁质工具时产生的火花。（3）浮盘上的钢制螺栓在拆除或搬运过程

24、中可能与罐体摩擦产生的火花。事故原因分析事故原因分析直接原因直接原因打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内挥发形成爆炸性混合气体，在拆除内浮顶储罐浮箱过程中，遇点火源发生爆炸燃烧。经过经过分析，分析，认为认为使用使用非防爆非防爆动动力力锂电钻时产锂电钻时产生的火花是最大可能性的点火源生的火花是最大可能性的点火源。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/苯的理化特性无色透明液体，有无色透明液体，有强强烈芳香味。微溶于水，与乙烈芳香味。微溶于水，与乙醇、乙醇、乙醚醚、丙、丙酮酮、四、四氯氯化碳、二硫化碳和乙酸混溶。化碳、二硫化碳和乙酸混溶。分子量分子量78.11，熔点，熔点5.51，沸点，沸点

25、80.1，相，相对对密密度（水度（水=1）0.88，相，相对对蒸气密度（空气蒸气密度（空气=1）2.77，临临界界压压力力4.92MPa，临临界温度界温度288.9，饱饱和蒸气和蒸气压压10kPa(20)，折射率，折射率1.4979(25)，闪闪点点-11，爆炸极限，爆炸极限1.2%8.0%（体（体积积比），比），自燃温自燃温度度560，最小点火能，最小点火能0.20mJ，最大爆炸，最大爆炸压压力力0.880MPa。高度易燃，蒸气与空气能形成爆炸性。高度易燃，蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高混合物，遇明火、高热热能引起燃能引起燃烧烧爆炸。蒸气比空爆炸。蒸气比空气重，能在气重，能在较较低

26、低处扩处扩散到相当散到相当远远的地方，遇火源会的地方，遇火源会着火回燃和爆炸。着火回燃和爆炸。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/业安全劳动劳动组织组织动火作工工艺艺处处置置工器具工器具动动火火分析分析现场现场管理管理审审批和批和监护监护承包商承包商方案和方案和JSA票票证证管理管理信息化信息化高科技高科技第三方服第三方服务务票票证证管理？管理？“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/票票证证管理管理流程格式审批使用归档台账“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/关于特殊作关于特殊作业业特殊作业的安全监管主体是具有执法职能的各级安监人员，包括政府和企业聘任的专家。很

27、多专家热衷于看作业票证，热衷于教企业怎么填作业票证。对着一个已经发生过的作业过程，有固定格式的纸质文件，从逻辑上、认真程度上、程序上给予指导。票证的意义在于记录和追溯，不会成为事故发生的直接原因。票证开得没问题，只能说明企业对票证的填写规则、程序控制上做得还不错，对作业现场风险识别、过程控制并没有太大的帮助，教会企业填写票证是在帮助企业掩盖特殊作业管理可能存在的漏洞，并不能真正帮助其降低特殊作业风险。当然，连作业票都开不好，说明企业最基础的特殊作业要求都没有做到，直接可以判定企业存在隐患。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂2.增加临时人员。3.燃爆风险识别不到位。1.没有佩戴便携式可燃气体检

28、测仪。2.仅在一个 人孔附近进行可燃气体浓http:/动火作业安全组织组织工工艺艺处处置置工器具工器具现场现场管理管理监护监护JSA分析分析票票证证管理管理进入受限空间票证已办理。1.施工内容发生重大变化，施工方案没有进行相应的调整。2.催促进度。劳动劳动储罐进行了能量隔离。1.承包商擅自使用非防爆动力锂电钻。2.铁质撬棍拆除浮盘。未识别出浮盘拆除时存在苯液挥发导致燃爆的风险。动动火火分析分析度检测。不具代表性。赛科现场管理是不错的。1.携带非防爆工具。承包商承包商1.承包商现场监护人变动随意。2.未及时发现制止非防爆工具的使用。3.发现浮箱有苯液后，未告知爆燃风险。4.是未将异常情况上报并采

29、取安全措施。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/复盘 梳理 分析 构建 改进“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/上海某石化公司上海某石化公司5.12事故情况事故情况2018年5月12日15时25分左右，上海某石化公司进行储罐检修作业时发生爆炸火灾事故，造成6名承包商员工死亡。“化危化危为为安安”线线上上讲讲堂堂http:/动火作业安全组织组织工工艺艺处处置置工器具工器具动动火火分析分析现场现场管理管理监护监护JSA分析分析承包商承包商票票证证管理管理承包商管理承包商管理把事故把事故责责任任推到不会推到不会说话说话的的设备设备身上，身上，推到不能推到不能说话说话的死人身上

30、，的死人身上，推到不敢推到不敢说话说话的承包商身上的承包商身上劳动劳动杜邦国内http:/要审资质 只审资质1.承包商以往的安全表现数据2.与业主合作的历史3.工作程序和计划书4.特殊人员的要求（证件）关注承包商http:/关于承包商，建关于承包商，建议议从以下几个方面改从以下几个方面改进进1.明确承包商明确承包商类别类别，固定的，固定的长长期承包商期承包商和和临时临时的的短期承包商短期承包商2.进进行行监护监护，避免，避免无无许许可可的承包商作的承包商作业业。3.修修订订制度制度，契合企，契合企业实际业实际情况，制度中情况，制度中应应明确下面的流程。明确下面的流程。资质审查合同签订入场培训方

31、案审批安全交底过程监督完工验收绩效评价关注承包商http:/2015年4月20日11：30，某烯烃厂乙二醇装置T430环氧乙烷精制塔塔压发生 波动，经过两个班18个多小 时的调整操作，4月21日6:04，T-430环氧乙烷精制塔发生爆炸，事故导致1人受伤。http:/由于环氧乙烷精制系统中醛类发生自聚，回流罐D-430仪表引压管堵塞，压力指示失真，操作人员判断失误、处置不当，导致环氧乙烷精制塔T-430超温、超压，塔釜再沸器E-430 上封头法兰密封发生泄漏；由环氧乙烷泄漏产生的静电或泄漏的环氧乙烷在E-430保温层中自聚放热形成高温着火，继而引发塔内环氧乙烷发生爆炸。http:/岗位人员误判

32、断、误操作、异常工况处置不当。控制室操作人员在塔压PIC446发生波动的情况下，没有仔细排查，仅安排外操对回流罐就地压力表进行检查，没有进一步核实塔顶、塔底等处的就地压力表，导致对塔压判断失误,长时间操作不当。T-430塔顶温度一直在超标5562运行，最高达70，严重超标（生产控制指标55），未能及时准确查找出正原因；在装置异常波动时，尤其在塔顶温度与压力严背离时，没有准确判断查找出真正原因，采取有效措施 制风险。在近11个小时的异常(无环氧乙烷产品采出)工况处置过程 中，未按规定向厂调度和厂领导报告。车间领导下令紧急停工后，没有按照工艺技术规程的要求，采取有效措施撤出塔内环氧乙烷。http:

33、/很多工业事故与报警管理不当有关。在DCS 生产装置中，如果报警设置过于繁多，当工艺发生扰动时，会到处充斥报警。这些繁杂的报警不仅会给操作人员造成压力，导致操作失误，而且还可能因掩盖重要或关键的安全报警造成事故的发生，降低装置安全性。工艺联锁及报警联锁及报警是生产装置（或独立单元）超出安全操作范围、机械设备故障、系统自身故障或物料能源中断时，发出警报直至自动（必要时也可以手动）产生的一系列预先定义动作，使操作人员和生产装置处于安全状态的系统。企业应建立联锁、报警管理制度，工艺联锁及报警由工艺技术主管部门归口管理。运行（车间）必须根据职责，建立健全所管辖的工艺联锁、报警合账和相应的变更合账。工艺

34、联锁变更、摘除必须经过风险评估，由工艺、设备、安全等相关专业审核会签，报分管领导审批后执行。2.基本基本过过程控制程控制1.工工艺艺设计设计http:/ILAH1仪表专业&工艺专业4.安全安全仪仪表系表系统统3.报报警及人警及人员员干干预预此类问题和隐患发生的原因 工艺报警数量多，操作工处理不过来。工艺报警设置不合理或经常发生误报警。没有认真分析报警原因，报警原因随意填写，工艺技术人 员也未对报警原因进行检查、分析。此类问题和隐患的改进措施 加强工艺报警管理，特别要关注高频报警(连续报警时间超过 1个小时、或每班次报警发生频次超过3次)、高高和低低报警，及时分析报警原因，从源头上减少或消除报警

35、。建立工艺报警的报告和分析制度，建立健全报警处置台账，及时分析报警的原因，及时处置报警信息。交接班时要交接工艺报警信息。http:/具体设计：基本报警设计、人机界面设计。先期报警技术设计的过程。实现：安装报警系统，初始测试，并进行管理及技术人员初期培训的过程。http:/合理化论证：确定报警分类，确定报警优先级,进行文件化整理。操作：操作响应报警，进一步强化培训的过程。策略：定义报警管理和报警系统要求规范的过程。监控及评估：监控报警数据和报告报警系统工作绩效的过程。变更管理：工艺生产过程核准增加修改和删除警报的过程。识别：确定潜在的报警的过程。维护：维护、修理和更换、定期测试报警系统的过程。审

36、核：定期审核，报警管理体系的过程报警管理的全生命周期管理http:/风险严重性程度即如果操作人员不能对报警 作出有效处理，则装置存有潜在危害后果，可分 4 个等级：危急（必定导致人员伤害或对整个装置有严 重影响）大（可能导致人员伤害或对整个装置造成 严重影响）中（对装置运行有显著影响）小（对 装置运行有局部的轻度影响）时间紧迫性即出现潜在性危害结果之前，操作人员用于采取行动的时间要求。其可分 3 个等级：即刻（不超过 3 min）迅速（3 15 min）尽快（超过 15 min）http:/复盘 梳理 分析 构建 改进河北某化工河北某化工“1128”重大燃爆事故：一重大燃爆事故：一审审宣判宣判

37、:11人人获获刑刑2018年11月28日零时40分左右，河北省张家口市桥东区发生爆燃事故，造成 24人死亡、21人受伤。http:/http:/人在家中坐祸从天上来(1)企企业业不重不重视视安全生安全生产产。集。集团团有限公司有限公司未未设设置置负责负责安全生安全生产监产监督管理工作的独立督管理工作的独立职职能部能部门门，对对下属企下属企业长业长期存在的安全期存在的安全生生产问题产问题管理指管理指导导不力。新材料公司未不力。新材料公司未设设置置负责负责安全生安全生产监产监督督管理工作的独立管理工作的独立职职能部能部门门，对对下属下属盛盛华华化工公司主要化工公司主要负责负责人及人及部分重要部部分

38、重要部门负责门负责人人长长期不在盛期不在盛华华化工公司化工公司，安全生，安全生产产管理混管理混乱、乱、隐隐患排患排查查治理不到位、安全管理缺失等治理不到位、安全管理缺失等问题问题失察失管。失察失管。http:/(2)公司安全管理混乱。主要公司安全管理混乱。主要负责负责人及重人及重要部要部门门负责负责人人长长期不在公司期不在公司，劳动纪劳动纪律律涣涣散，散，员员工在上班工在上班时间时间玩手机、脱玩手机、脱岗岗、睡、睡岗岗现现象普象普遍存在，不能遍存在，不能对对生生产产装置装置实实施有效施有效监监控；工控；工艺艺管理管理形同虚形同虚设设，操作，操作规规程程过过于于简单简单，没有，没有详细详细的操作

39、步的操作步骤骤和和调调控要求，不具有操作性；控要求，不具有操作性；操作操作记录记录流于形式流于形式，装置参数，装置参数记录简单记录简单；设设备设备设施管理缺失，施管理缺失，气柜气柜应应1-2 年中修，年中修，5-6年年大修，至事故大修，至事故发发生，投用生，投用6 年未年未检检修修；安全；安全仪仪表管理不表管理不规规范，中控室范，中控室经经常关常关闭闭可燃、有可燃、有毒气体毒气体报报警声音，警声音，对对各各项报项报警警习习以以为为常，无常，无法及法及时应对时应对。http:/(3)公司安全投入不足。安全公司安全投入不足。安全专项资专项资金不金不能保能保证专证专款款专专用，用，检检修需用的材料不

40、能及修需用的材料不能及时时到到位，腐位，腐蚀蚀、渗漏的装置不能及、渗漏的装置不能及时维时维修；修；安全防安全防护护装置、装置、检测仪检测仪器、器、联锁联锁装置等装置等购购置和置和维护资维护资金得不到保障。金得不到保障。(4)公司教育培公司教育培训训不到位。安全教育培不到位。安全教育培训训走走过场过场，生，生产产操作技能培操作技能培训训不深入，部分操作不深入，部分操作人人员岗员岗位技能差，位技能差，不了解工不了解工艺艺指指标设标设定的意定的意义义，不清楚不清楚岗岗位安全位安全风险风险，处处理异常情况能力差。理异常情况能力差。http:/(5)公司公司风险风险管控能力不足。管控能力不足。对对高高风

41、险风险装装置置设设施重施重视视不不够够，风险风险管控措施不足，管控措施不足，多数多数人人员员不了解不了解氯氯乙乙烯烯气柜泄漏的气柜泄漏的应应急救援急救援预预案，案，对环对环境改境改变带变带来的安全来的安全风险认识风险认识不不够够，意，意识识淡薄，管控能力差。淡薄，管控能力差。(6)公司公司应应急急处处置能力差。置能力差。应应急急预预案如同案如同虚虚设设，应应急演急演练练流于形式，操作人流于形式，操作人员员对对装置装置异常工况异常工况处处置不当置不当，泄漏，泄漏发发生后，企生后，企业应对业应对不及不及时时、不科学，没有相、不科学，没有相应应的的应应急响急响应应能力。能力。http:/(7)公司生

42、公司生产组织产组织机构机构设设置不合理。盛置不合理。盛华华化工公司化工公司撤撤销销了了专门专门的生的生产产技技术术部部门门、设备设备管管理部理部门门，相关管理，相关管理职责职责不明确，不明确，职职能弱化，能弱化，专专业业技技术术管理差。管理差。(8)公司公司隐隐患排患排查查治理不到位。未治理不到位。未认认真落真落实隐实隐患排患排查查治理制度治理制度，工作开展不到位、不，工作开展不到位、不彻彻底，同底，同类类型、重复性型、重复性隐隐患患长长期存在，期存在，“大排大排查查、大整治大整治”攻攻坚坚行行动动落落实实不到位，致使上述不到位，致使上述问题问题不能及不能及时发现时发现并消除。并消除。http

43、:/8条原因中有3条可以通过培训来解决。分别是:人员技能、风险辨识、应急能力培训能力是安全专业人员的核心能力之一。决策层风险意识减了，培训！执行层技术能力弱了，培训！操作层安全技能差了，培训！http:/重复是员工培训的最有用的方式艾宾浩斯遗忘曲线http:/理念理念知识知识技能技能理念知识技能http:/企业培训对员工是一种福利，对企业是一种投资，是战略保障。从要素运行的概念来说，培训要素大体分为培训管理、培训内容、培训人员、培训资源4个分要素。各个要素相互交织、互相影响，构成培训体系。各个要素共同决定了以谁来讲？讲什么？谁来听？怎样算有效果？这一切都需要一整套的流程来控制。企业做好安全培训

44、，首先要从学习培训流程开始，了解培训要素和其他要素之间的关系。不管哪种培训形式，最终目的是让员工掌握知识和技能，应用到生产实践中去。这些，比我们通常认为的试卷、签到、照片等输出形式有意义得多。http:/1.覆盖面、广度、深度2.结合企业情况3.有代表性4.专业性5.分类别进行需求调查1.根据需求调查情况2.根据生产经营情况3.内外培相结合4.法规要求的要覆盖培训计划1.按照计划，否则变更2.教师选用、考核，兼职3.教材选用、审核4.培训硬件设施5.培训组织，考勤、试卷6.考核形式，试卷、提问培训实施1.艾宾浩斯曲线2.漏斗模型3.学习金字塔4.费曼学习法效果验证http:/1.建立氛围，有利

45、于弥补成人培训教育固有缺陷。2.掌握知识获取的技巧，可以帮助员工固化培训成果。3.因地制宜，因材（才）施教。4.提升自动化水平，减少员工数量。5.考核激励，提升自主意愿。http:/复盘 梳理 分析 构建 改进一、企一、企业业小，小，风险风险管控能力弱。管控能力弱。企企业业小，小，专业专业保障能力弱。保障能力弱。企企业业小，小，设设施保障能力弱。施保障能力弱。企企业业小，安全基小，安全基础础保障能力弱。保障能力弱。企企业业小，小，应应急急处处置保障能力弱。置保障能力弱。企企业业小，人才基小，人才基础础保障能力弱。保障能力弱。二、企二、企业业小，事故后果承受能力小，事故后果承受能力弱。弱。企企业

46、业小，市小，市场场份份额额小。小。企企业业小，小，对对当地当地贡贡献小。献小。企企业业小，盈利水平低。小，盈利水平低。企企业业小，占用社会小，占用社会资资源大。源大。http:/2018年11月3日6时40分许，兰考县某公司在生产过程中发生爆燃。事故造成8人死亡，1人受伤。http:/http:/石家庄市无极石家庄市无极县县某珍珠棉厂某珍珠棉厂“1112”较较大爆炸事故。大爆炸事故。事故造成事故造成 8 人遇人遇难难，其中珍珠棉厂，其中珍珠棉厂 5 人遇人遇难难，旁，旁边门边门 业业 3人遇，事故直接人遇，事故直接经济损经济损失失为为 609.5817 万。万。该该珍珠棉厂年加工珍珠棉能力珍珠

47、棉厂年加工珍珠棉能力 50 吨。吨。2020 年年 8 月月 7日，日，赵赵某路以某路以 15 万元价格将生万元价格将生产设产设施、施、环评环评手手续续等等转让转让给给赵赵某某伟伟。赵赵某某伟伟与厂房与厂房业业主重新主重新签订签订了租房了租房协议协议，更新改造，更新改造设备设备设设施后开始生施后开始生产经营产经营。共有共有员员工工 6 人人，继续继续生生产产珍珠棉，珍珠棉，原料有聚乙原料有聚乙烯颗烯颗粒、丁粒、丁烷烷、单单甘脂等。生甘脂等。生产设备产设备有有挤挤出机、出机、冷冷风风机、分切机等。机、分切机等。生生产产工工艺艺：原料：原料-在加在加热热段同段同时时加入液加入液态态丁丁烷烷和和单单

48、甘脂甘脂-加加热挤热挤出出-分切分切-成品。成品。挤挤出工序出工序产产生的生的废废气通气通过过“集气罩集气罩+1 套光催套光催 化氧化化氧化设备设备+15m 高排气筒高排气筒”进进行行处处理。理。丁丁烷烷厂房厂房积积聚，造成事故聚，造成事故。目录 Contents事故管理和事故管理和隐隐患整改患整改企企业业管事故管什么？管事故管什么？03http:/企业内部事故管理主要内容如下：清晰划分事故类型和责任部门。如：人身伤害事故由安全部门牵头调查并承担责任；火灾、爆炸事故由消防部门牵头；设备事故由设备主管部门牵头；电气事故由电气主管部门牵头等等。明确事故上报、处理、责任追究、培训等相关流程。开展事故事件调查、原因分析，找出导致事故的直接原因和根源，并提出对应的改进措施，以防止发生类似事故或减轻事故发生时的后果；整改和预防措施落实；建立员工与相关方上报事故事件的激励机制，所有的事故、未遂事故都应该鼓励上报。事故事件分享、档案建立及管理等。http:/未遂事故是企业事故管理的主体。未遂事故成本低。未遂事故获取容易。未遂事故分析简单。未遂事故培训效果好。http:/整改分析纠正预防完成整改台账的作用http:/感谢您的观看Thanks For Your Watching