基层医疗机构感染防控评估工具.docx

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1、基层医疗机构感染防控评估工具医院名称 总分 检查日期 年 月 日 项目考核内容分值扣分备注管理15分健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制。1.配备医院感染管理专（兼）职人员，应当经过上级卫生健康行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。2.承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。3.负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。10查看制度及培训记录，机构无专兼职负责人扣5分；无培训记录扣5分制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理

2、、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。5制度缺少一项扣1分，扣完为止基础措施25分布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。1. 环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。2.清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。3.使用紫外线灯进行空气、物表消毒的应定期对紫外线强度进行监测3一项不合格扣1分医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2.接

3、触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。5现场查看记录，如发现一次性无菌器械重复使用或者灭菌不当扣5分1.基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽

4、灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选）。2.配备压力蒸汽灭菌器的应按相关要求进行生物、化学、物理监测。3.没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生健康行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。4设计灭菌器械的，应具备规范的清洗消毒灭菌设备流程，不符合要求扣2分；未开展监测或监测不正确的扣1分；委托的应出具委托合同等证明文件，否则扣1分无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放

5、柜清洁干燥。2缺失一项信息扣0.3，扣完为止；存放条件不合格扣1分从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。1.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收。2.建立出入库登记账册。3.应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。4.严格按照消毒剂使用说明

6、书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。4查看一次性医疗用品及消毒器械，索证不全扣2分；使用方法措施扣1分；消毒剂过期或不合格产品扣2分，扣完直至提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。（查：1名医生和1名护士）2现场考核人员操作及知识掌握，一项不合格扣0.5医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。1诊疗工作应当遵循医院隔离技术规范（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。2无防护用品，防护用品使用不正确均扣分使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。2现场查

7、看，锐器盒重复使用扣1分；存在锐器毁型扣1分手术室5分独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。2布局洁污交叉扣1分；五连台及终末环境消毒记录扣1分凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。2查看记录麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。1查看消毒记录产房、人流室5分区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用

8、面积不少于20m2。1布局不合理扣1分凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。2对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。1查看消毒记录人流室参照产房执行。1口腔科8分布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。配备必要的清洗消毒设备及防护用品如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊

9、疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。4洗消室设置不符合要求扣1分，器械配备不全扣1分；查看诊疗记录，与消毒记录不符扣2分；口腔科无流动水者一次性扣4分进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。2口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。2查看现场及记录中医临床科室5分保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。1一处不合格扣0.5分进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺

10、部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。2查看记录进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时，严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，一次性针灸针具用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。2一次性物品重复使用全扣，否则每项扣0.2分，扣完为止治疗室、换药室、注射室4分保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗

11、手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。2无流动水洗手设施扣1分，其余不符合一项扣0.3分扣完为止治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。1现场查看各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。1查看记录普通病房3分床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染

12、及时更换。2查看更换记录病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。1查看记录重点环节30分（一）安全注射1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间

13、不得超过24小时，提倡使用小包装。5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。6一项不合格扣1分（二）各种插管后的感染预防措施1.气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔

14、护理。2.导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。3.血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。6现场查看，一项不符合扣0.5分，扣完为止（三）手术操作1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外

15、科手消毒。2.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。3.术中保持患者体温正常，防止低体温。6（四）超声检查1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。6现场查看每项不合格扣3分（五）医疗废物管理1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。2.自

16、行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。3.基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。6查看交接记录，缺失扣2分；医疗垃圾分类不合格扣1分；处理方式不当扣1分；没有污水处理

17、措施扣2分6附件17医疗废物管理评估工具医院名称 总分 检查日期： 年 月 日项目考核内容分值扣分扣分原则暂存要求25分1.医疗废物的暂时贮存设施、设备有严密的密封措施；远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所。5医疗废物暂存间或设施不严密扣2.5分；位置不符合要求扣2.5分2.医疗废物禁止在非收集、非暂存地倾倒、堆放；不得露天存放医疗废物；禁止混入其它废物和生活垃圾。6一项不符合扣2分3.有防渗漏、防日晒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。4一项不符合扣0.5分，防盗一项不符合扣1分4.医疗废物的暂时贮存设施、设备应当易于清洁和消毒（地面、墙壁光滑，有上下水

18、）；暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。4易于清洁和低温贮存病理性废物一项不符合扣2分5.医疗废物在医疗机构暂时贮存的时间不得超过48小时。2不符合扣2分6.医疗废物暂存间设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识，暂存间内医疗废物分类存放，分类标识名确。4一项不符合扣1分管理制度20分1.建立医疗废物管理责任制；法定代表人为第一责任人，有明确的职责分工。4一项不符合扣2分2.建立健全医疗废物管理规章制度、工作流程和工作要求。4一项不符合扣2分3.相关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。4无佐证材料扣2分；询问相关人员相关知识，不了解扣2分

19、4.制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案。4预案不全扣2分，无预案扣4分5.制定医疗废物运送时间、路线图。4未制定一项扣2，路线不合理扣2分医疗废物管理30分1.无个人转让、买卖医疗废物行为。根据相关法规一经查实一票否决2.医疗废物分类收集，分别置于符合标准的包装物或者容器内；未被患者血液体液污染的输液瓶、输液袋等医用可回收垃圾用非医疗废物袋、桶收集盛装，交于有资质的单位处置，回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。10医疗废物未分类或分类不清扣2.5分，包装物不符合要求或使用不规范一项不符合扣2.5分，医用可回收垃圾处置单位不具备资质扣5分3.医疗废物产

20、生科室要作好登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向及经办人双签名等。4抽查临床科室，医疗废物交接记录不全一项扣0.5分，经办人双签名不全扣1分4.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。4无处置记录扣4分5.医疗废物交给持有经营许可的集中处置单位处置，转移联单填写内容齐全，保存完整。4无合格的医疗废物集中处置单位的合同扣2分，医院医疗废物转移联单不全扣2分6.为从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人

21、员进行免疫接种，防止其受到健康损害。4一项不符合扣2分7.医疗废物暂存间和科室医疗废物暂存点是否及时清洁消毒。4一项不符合扣2分医疗废物转运20分1.运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。4一项不符合扣1分2.运送人员应按照规定的时间和路线将医疗废物从产生地运送至暂时贮存地点。4现场询问运送人员运送路线和时间，与规定要求是否相符，一项不符合扣2分3.运送人员在运送前应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。4抽查医疗废物暂存间医疗废物包装、标识、标签及封口情况，一项不符合扣1分4.运送时，应当防止造成包装物或容器破损，防止医疗废物流失、泄漏、扩散和直接接触身体。4询问运送人员运送注意事项及应对措施，一项不符合扣1分5.每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洗和消毒。4现场检查运送工具清洁状况污水处理5分1.是否建有污水处理系统？污水处理系统是否正常运转？如第三方管理应提供资质。3现场查看医院污水处理系统及运转状况2.是否将未达到国家规定标准的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物排入城市排水管网。1现场查看污水检测报告是否存在不合格检测项目3.定期监测，并提供相关报告1 9