消毒供应中心医院感染质量考核细则.docx

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1、医院感染管理质量考核标准（消毒供应中心）（总分100分）检查项目分值检查标准考 核 细 则(一）院感小组履责10分1.科室成员履行感控职责，感染管理小组配合院感工作，负责执行各项感染防控措施。职责不明扣1分，工作配合度差扣3分。发生院感责任事故不得分。2.建立科室院感管理文档，科室院感工作手册填写完整、规范院感手册填写不完整缺一项扣1分3.科内每月按时按质完成自查，对存在的问题进行整改未自查扣2分。无持续质量改进记录扣2分。（二）院感知识培训10分1.科内组织感染知识学习，有记录。每月少于1次学习记录扣 2分2.工作人员应按时参加医院组织和科室组织的院感知识岗位培训。院级培训参加率不达标按科室

2、人数比例扣分，科室未组织学习扣2分3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达80%扣3分 （三）无菌操作与无菌物品管理10分根据各科室特点落实无菌技术操作现场查看一项不符合要求扣1-2分1.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩。2.取放无菌物品时遵循无菌操作规范3.无菌物品存放间符合要求，无杂物。 无菌物品存放不符合要求，无菌间放杂物发现一次扣2分4.灭菌后物品存放在无菌区离地20CM，离天花板50CM，离墙5CM的架子内，标识清楚，无过期物品 5.无菌物品有效期内存放、按灭菌先后次序发放（四）集中供应10分1.负责全院所有复用诊疗器械的下收下

3、送和消毒灭菌工作。未做到此项不得分现场查看一项不符合要求扣1-2分2.遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放的流程处理全院复用的医疗器械。3.收送过程中，应保持密闭，做到洁、污分开 收送过程洁污未分开一次扣2分4.回收用具每次用后应清洗或消毒，干燥存放。回收用具不清洁一次扣1分（五）器械清洗消毒灭菌10分1.按照初洗-酶洗-漂洗-终末漂洗的程序清洗器械现场查看，手工清洗流程不符合要求一次扣2分2.器械洗涤后光亮无污无锈，穿刺针符合要求。 查器械包，有可见污渍、锈迹一次扣5分 3.物品灭菌时装载量、摆放方法符合要求，取出时操作方法正确。现场查看一项不符合要求扣1-2分4.灭菌质

4、量符合要求，湿包不下发湿包下发发现一次扣2分（六）包装符合要求10分1.包布干燥无破损，棉质包布一用一换洗无污渍。包布不符合要求一次扣2分2.包内物品齐全，重量不超标，3.标识清楚。标识不符合要求一次扣1分4.包外贴化学指示胶带，包内放置化学指示卡。漏放指示卡一次扣2分（七）清洗、消毒灭菌、环境卫生学监测10分1.清洗质量监测：专人负责，每日目测或使用放大镜检查器械清洗质量，每月查3-5个待灭菌包内的器械并记录查看记录，缺一次扣2分2.灭菌器工艺监测、化学检测、生物监测符合规范。查看灭菌器监测记录，1处不符合要求扣1分。未监测，一次扣2分3.按要求进行消毒剂浓度的监测，使用中消毒剂检测达标4.

5、空气消毒符合要求，紫外线灯管清洁。空气检测达标卫生学监测不符合标准1项扣2分5.科室物表清洁，物体表面检测达标。科室物表不洁1次扣1分。6.医务人员手检测达标不达标一次扣2分（八）手卫生10分1.科室手卫生设施完好，洗手池清洁。设施不符合要求一次扣1分 2.洗手液首选一次性瓶装产品，应保持清洁。不符合要求一次扣1分3.配备并按要求使用快速手消毒剂。未配手消一次扣2分4.执行六步洗手法。未掌握六步洗手法1人次扣2分 5.掌握洗手指征并按要求执行，手卫生依从性好。提问洗手及手消毒指征回答不全1人次扣1分，依从性不好1人次扣2分（九）清洁、隔离管理与职业防护10分1.科室整洁，无卫生死角，抹布、拖把

6、分区使用，保持干燥。现场查看不符合要求扣2分2.器械处理由污到洁，不得逆行。现场查看不符合要求扣2分3.工作人员掌握隔离技术，各区域之间人员相对固定 现场查看不符合要求扣1分4.正确合理使用各类防护用品做好个人防护 发现职业防护不到位1人次扣 2分。5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 现场提问，回答不正确扣1-2分6.发生职业暴露，按程序处理、上报。 针刺伤未上报1人次扣 2分。（十）医疗废物处置10分1.医疗废物与生活垃圾分开，不得混放医疗废物与生活垃圾未分开不得分2.医疗废物按要求分类放置。 医疗废物分类不正确发现1次扣1分；3.垃圾袋、锐器盒使用规范。垃圾袋、锐器盒使用不规范一次扣1分4.垃圾桶加盖、清洁。外面不得有污渍医疗废物桶不清洁1次扣1分5.医疗废物交接登记齐全登记不齐全一次扣0.5分，共2分扣完为止。