新冠肺炎疫情防控师生健康卡.doc
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新冠肺炎疫情防控师生健康卡姓 名: 性 别: 住 址: 所在班级(学生):联系方式: 实测体温:1.家庭成员身体健康状况:2.开学前14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区: 3.开学前14天是否接触过疫情地区人员: 4.寒假是否外出,去过何地: 4.外出返甘后,居家隔离向所属社区报备情况: 5.外出返甘后居家留观情况: 6.开学前14天是否有家人,朋友发热或患肺炎等疾病:7.开学前14天您本人有无可疑症状: 发热 咳嗽 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 肌肉酸痛 结膜炎 气促呼吸困难 胸闷 呕吐 腹泻 填表人: 填写日期: 年 月 日
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