新冠肺炎疫情防控师生健康卡.docx
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新冠肺炎疫情防控师生健康卡姓名:性别:住址:所在班级(学生):联系方式:实测体温:1. 家庭成员身体健康状况:2. 开学前14 天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:3. 开学前14 天是否接触过疫情地区人员:4. 寒假是否外出,去过何地:4. 外出返甘后,居家隔离向所属社区报备情况:5. 外出返甘后居家留观情况:6. 开学前14 天是否有家人,朋友发热或患肺炎等疾病:7. 开学前14 天您本人有无可疑症状:发热 咳嗽 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 肌肉酸痛 结膜炎 气促呼吸困难 胸闷 呕吐 腹泻填表人:填 写 日 期 : 年 月 日
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