医疗器械经营许可证申请书范本.doc
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1、医疗器械经营企业许可证申 请 书企业名称(签章): 主管部门(签章): 申 请 日 期 : 天津市药品监督管理局自 我 保 证 声 明 :根据医疗器械监督管理条例、医疗器械经营企业监督管理办法及天津市医疗器械经营企业资格认可实施细则的有关规定,特申请医疗器械经营企业许可证。保证依法经营,并对申报材料的真实性负责。请审查批准。企业名称: 企业负责人(签字):年 月 日附件1:医疗器械经营企业开办登记表附件2:职工登记表附件3:有关证件的复印件附件1医疗器械经营企业开办登记表申请企业名称隶属单位注 册 地 址邮编企业性质电话职工总数经 营 地 址邮编电话企业负责人 职称学历专业联系人联系电话注册资
2、金经营场所面积 仓储面积 经营方式管理制度目录经营品种市药品监督管理局意见 年 月 日(盖章)证 号 备 注 附件2职 工 登 记 表填报日期: 年 月 日姓 名性别年龄学历职称专业本企业职务经何种培训岗位附件3有关证件的复印件:1、 企业负责人身份证、离退休、下岗待业、学历、职称培训证明。技术人员学历、职称证明。2、企业名称查询确认单或营业执照3、经营用房的产权证或租赁合同4、相关投资者情况5、经营设备及测试仪器清单6、有限责任公司、股份有限公司的章程及相关部门批件7、法律、法规、规章所规定的其他材料范本医疗器械经营企业许可证申 请 书企业名称(签章): 天津武清区*药店 主管部门(签章):
3、 申 请 日 期 : *年*月*日 天津市药品监督管理局自 我 保 证 声 明天津市药品监督管理局武清分局 :根据医疗器械监督管理条例、医疗器械经营企业监督管理办法及天津市医疗器械经营企业资格认可实施细则的有关规定,特申请医疗器械经营企业许可证。保证依法经营,并对申报材料的真实性负责。请审查批准。企 业 名 称:天津武清区*药店(盖章)企业负责人(企业法人代表签字):*年* 月* 日附件1:医疗器械经营企业开办登记表附件2:职工登记表附件3:有关证件的复印件附件1医疗器械经营企业开办登记表申请企业名称天津武清区*药店隶属单位指有隶属关系的上级注 册 地 址天津市*区*路(道)*号*室邮编*企业
4、性质个体或有限公司电话*职工总数 人经 营 地 址应与注册地址一致邮编*电话*企业负责人指企业法定代表人职称按“须知”规定学历按“须知”规定专业按“须知”规定联系人*联系电话*注册资金万元经营场所面积 按“须知”规定仓储面积 应与经营规模相适应经营方式批发/零售管理制度目录一、组织机构及各部门职能权限 二、各级人员质量责任制三、进货管理制度 四、商品质量验收、保管、养护及出库复核制度五、效期产品管理制度 六、不合格产品管理制度 七、质量事故报告制度 八、产品标准管理制度 九、产品售后服务制度 十、用户质量反馈管理制度十一、产品销售可追溯管理制度 十二、产品不良反应报告制度 十三、用户投诉查询处
5、理制度 十四、卫生管理制度注:国家对特殊医疗器械有特殊规定的按规定再增设相关制度。经营品种具体经营品种:如药棉、血压计、手术钳、手术剪、X光机、B超等注:1、不要写成类别:如卫生材料、手术器械、一次性耗材等。2、经营品种写不开可用A4纸单独打印附上。市药品监督管理局意见 年 月 日(盖章)证 号 备 注附件2职 工 登 记 表填报日期: 年 月 日姓 名性别年龄学历职称专业本企业职务经何种培训岗位*中专以上学历或初级以上职称初级总经理(法定代表人)企业内部培训*大专以上学历或相关专业工程师以上职称工程师与医疗器械相关专业质检机构负责人企业内部培训质量检验*大本以上学历或相关专业工程师以上职称工
6、程师与医疗器械相关专业设备安装、调试、维修机构负责人企业内部培训设备安装、维修*仓库负责人企业内部培训仓库保管*注:1、此表是按开办第三类医疗器械经营企业填写的;开办一类、二类医疗器械经营企业请参照“并联审批申请须知”中的有关要求填报此表。 2、企业若只经营耗材类医疗器械的可不设设备安装、调试、维修工程技术人员岗。 3、国家对特殊医疗器械有专门人员规定的按规定条件报。 4、企业主要成员包括:法定代表人(聘任的负责人)、质检人员、设备安装、调试、维修技术人员、仓库保管人员等,其他尚未聘用的人员一般可不报。附件3有关证件的复印件:1、企业法人代表身份证、学历证、职称证、不在岗证明(指在本企业成立前
7、的不在岗证明如:离(退)休证;就、失业证;人才中心证明等)、外埠人员在津投资任法人代表的还应出具在津暂住证。企业法定代表人对公司医疗器械质量检验人员、设备安装维修工程技术人员等的任命书。(原件)医疗器械质量检验人员、设备安装维修技术人员等的身份证、学历证、职称证、不在岗证明。新办企业应附股东会议推选公司董事长、执行董事、经理、法人代表的第一次股东会决议书。2、企业名称查询确认单或营业执照(正副本)。3、经营用房的产权证明或租赁合同。(经营用房证件是指双方租赁合同书和房主的产权证明或购房合同及所在区县房管局出具的房屋出租许可证明)4、相关投资者情况。(已开办公司企业附公司章程和上年度验资报告;新
8、开办公司企业应附公司章程;新开办不是有限公司的企业应附投资者比例清单)5、经营设备及测试仪器清单。(经营设备清单是指:公司现有办公、通讯、运输设备、仓库设施、设备等固定资产。测试仪器清单是指:能检测、维修所经营的医疗器械必要的仪器、仪表等)6、有限责任公司、股份有限公司的章程及相关部门批件。 (公司章程是指:工商局按“公司法”发给新办公司必报的程序材料;已有执照的公司应附公司章程;不是有限公司的企业不报章程)相关部门批件是指:企业上级对该企业成立时的批文、任命等文件)7、企业制定的医疗器械各项管理制度及相关记录表格。(根据所经营的医疗器械产品类别(一类、二类、三类)制定相应的管理制度和记录表格
9、经营特殊医疗器械的按国家有关规定制定相应管理制度和记录表格)8、法律、法规、规章所制定的其他材料。(如:*公司法、*合同法、反不正当竞争法、*消费者权益保护法、劳动法、商标法、*广告法、公司登记管理条例、外资企业法、票据法、价格法、统计法、审计法、*会计法、 计量法、*标准化法、 *产品质量法、*医疗器械监督管理法规文件汇编(一)(二)(三)、*医疗器械广告审查标准、*医疗器械广告审查办法、*行政诉讼法、*行政处罚法、*行政许可法等,)上述法律、法规文件不作为上报材料,企业可做为学习、培训教材,带“*”字法律、法规文件企业应了解,尽量准备齐全,但医疗器械监督管理法规文件汇编(一)中的*医疗器械
10、监督管理条例、*医疗器械经营企业监督管理办法、*天津市医疗器械经营企业资格认可实施细则(暂行)、*一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)、*一次性使用无菌医疗器械经营企业资格认可实施细则(暂行)、*角膜塑形镜经营验配监督管理规定等与所经营的医疗器械相关的专项法律、法规、规章、规定必须具备。注:上报材料一律用A4 纸打印或复印。上报材料装订顺序1、公司法人营业执照正副本复印件并加盖企业公章,新办企业需提供市(区)工商局名称查询部门盖章的名称查询确认单复印件。2、公司法定代表人身份证、学历证、职称证、不在岗证明复印件。注:1、新办企业附股东会第一次会议决议书复印件。 2、如公司法定代表人不具备
11、规定的学历或职称的可聘请够条件的人员担任公司负责人,应同时附由法定代表人签字的聘任书和本人上述有关证件。3、公司法定代表人对公司质检员、安装维修技术人员等任命书(原件),并附上质检员、安装维修工程技术人员等的身份证、学历证、职称证、不在岗证明复印件。任命书可参考以下格式:-天津武清区*药店文件任 命 书兹任命*同志为天津市武清区*药店医疗器械质量负责人(或质量检验员),任期*年。 天津市武清区*药店(盖章)法定代表人(签字):年 月 日-天津武清区*药店文件任 命 书兹任命*同志为天津市武清区*药店医疗器械安装、维修、培训技术负责人(或技术员),任期*年。 天津市武清区*药店(盖章)法定代表人
12、(签字):年 月 日4、经营用房的产权证和租赁合同书。(1) 经营用房需附双方租赁合同书和房主产权证明或购房合同书及区县房管局核发的房屋租赁许可证复印件(2) 要画出其经营场所和仓库所在位置的平面图(其总面积要和所租赁合同书上的面积相符)。平面图上要求标明经营区和仓储区的面积,仓储区应分为绿区(合格品区)、黄区(待验品区)、红区(不合格品区),并加盖企业公章和法人代表签字及年月日。注:绿区用底色为绿色做成的标牌用黑字写上“合格品区”; 黄区用底色为黄色做成的标牌用黑字写上“待验品区”; 红区用底色为红色做成的标牌用黑字写上“不合格品区”;5、相关投资者情况。(已开办公司企业应附公司章程和上年度
13、验资报告复印件;新开办公司企业应附公司章程;不是有限公司企业只附投资者投资比例清单)注1:公司章程文本请到市区(县)工商局登记部门购买。 2、企业开办批发或零售企业的注册资金多少应咨询市、区(县)工商局登记部门。投资者投资比例清单天津市*有限公司投资*万元投资股东名单投资额比例% 天津市*有限公司(盖章)法人代表(签字): 年 月 日6、经营设备及测试仪器清单。(一)经营设备清单是指:企业现有办公、通讯、运输设备,仓库设施、设备等固定资产。(企业应提供固定资产来源票据)经营设备清单如:设备、设施名称数 量备 注电脑*台传真机*台打印机*台固定电话*部保险柜*个文件柜*套办公桌*套货柜*个冰柜*
14、个汽车*辆(二)测试仪器清单是指:能检测、维修所经营的医疗设备必要的仪器、仪表等。(企业应提供测试仪器、仪表来源票据)测试仪器清单:如: 仪器名称数量备注万用表*块示波器*个稳压器*个交直流电源*个信号发生器*个7、有限责任公司、股份有限公司的章程及相关部门批件。公司章程是指:该公司成立时工商局按“公司法”要求发给新办公司必报的程序材料,其内容按要求填写清楚,所有股东都要签字(交复印件);已有执照新办医疗器械经营许可证的公司企业应附公司章程;不是有限责任公司的企业不报此材料。相关部门批件是指:企业成立时有关部门或隶属上级的批文、任命书等证明材料(交复印件)。8、企业制定的各项管理制度及相关记录
15、表格。(经营三类医疗器械企业要求制定十四项管理制度和相关记录表格;经营一类医疗器械企业可减去“不良反应报告制度”;个体零售企业可减去“组织机构及各部门职能权限”制度;经营特殊医疗器械的企业除上报十四项管理制度外还要按国家的有关规定增加相应的管理制度和记录表格)天津武清区*药店医疗器械经营管理制度法定代表人签字:* (公章) *年*月*日制定目 录一、 组织机构及各部门职能权限二、各级人员质量责任制三、进货管理制度四、商品质量验收、保管、养护及出库复核制度五、效期产品管理制度六、不合格产品管理制度七、质量事故报告制度八、产品标准管理制度九、产品售后服务制度十、用户质量反馈管理制度十一、产品销售可
16、追溯管理制度十二、产品不良反应报告制度十三、用户投诉查询处理制度十四、卫生管理制度组织机构及各部门职能权限一、组织机构公司组织机构组成如下图示:董事长总经理业务部 质检部 财务部 办公室采购 销售 仓库 安装、维修二、各部门的职能权限:(一)、办公室的职能权限1、 负责公司文件的拟定、收取、发送和存档,印件及公章的掌握和使用。2、 负责公司劳动合同的制定,人力资源的开发和管理。3、 负责召集会议贯彻经理布置的工作任务,协调各部门的工作关系,检查制度的落实情况。4、 负责组织员工培训、安全保卫、车辆管理及日常行政、后勤、内外事务的处理等。通过参与、协调、综合管理,当好经理的“助手”。(二)财务部
17、门的职能权限1、 认真贯彻执行会计法,在经理领导下通过资金的收付掌握企业经营活动情况。2、 负责开具票据、传票、设立帐目、管理送货回执等日常财务事务。3、 定期负责企业的财务报表、成本核算,银行业务往来。4、 对企业购货款的付款凭证应履行由质检负责人签字和主管领导批准的内部审核程序。(三)质量检验部门职责权限1、 认真贯彻执行质量法等有关的法律、法规、规定及公司的规章制度,秉公履行职责,不徇私情。2、 要熟悉产品知识,提高质量意识和验收水平,对产品进货质量有否决权。3、 加强对库存产品的养护管理,指导好产品的养护工作。4、 及时做好质量信息反馈工作,遇有重大质量问题应及时报告有关领导和上级主管
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