冠心病非心脏手术麻醉麻醉.ppt

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1、心脏病人非心脏手术的麻醉长安医院麻醉科 强丽宁9/4/20241背景社会进步社会进步 生活水平生活水平 中国人口结构中国人口结构n n心脏病n n高血压病n n糖尿病9/4/20242冠心病人非心脏病人麻醉n n麻醉前评估与准备n n麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项n n麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治？9/4/20243有关的生理病理知识有关的生理病理知识n n心肌缺血心肌缺血n n心肌需氧量的决定因素心肌需氧量的决定因素 HR SBP HR SBP 左室容量左室容量 室壁厚度室壁厚度 心肌收缩力心肌收缩力n n冠状动脉血流量（心肌供氧）的决定因素冠状动脉血

2、流量（心肌供氧）的决定因素 灌注压灌注压 冠状动脉阻力冠状动脉阻力n n心肌对缺氧的耐受差心肌对缺氧的耐受差n n心肌心肌capcap与心肌与心肌f f 的特点的特点 数量数量 、截面积、截面积 、侧支循环、侧支循环 病例资料 患者马，女性，72岁，以“急性腹痛2小时”入院，经保守治疗1天症状无缓解。术前诊断：急性化脓性胆囊炎，胆囊结石，胆囊穿孔？拟行“剖腹探查，胆囊切除术”。既往有高血压病史10余年，不规律服用降压药物（具体药物及剂量不详）。平素生活可自理，无心慌、胸闷气短自觉症状。一般体力活动后有不适。9/4/20245主要体格及实验室检查主要体格及实验室检查 BP 160/100mmHg

3、 HR 102/分。双肺（-），心音可，心律不齐，偶闻及早搏。实验室检查;RBC 3.35109/L HB 106g/L 肝功能 成倍增高，凝血、肾功能大致正常。ECG提示：下壁、前壁广泛心肌缺血，偶发房早。余(-)9/4/20246几个问题1.1.根据病史及体格检查如何评价心根据病史及体格检查如何评价心功能？功能？活动耐力活动耐力 基础疾病基础疾病心力贮备心力贮备9/4/20247几个问题2.你希望术前进行哪些检查？哪些患你希望术前进行哪些检查？哪些患者需进一步检查，本例是否需要？者需进一步检查，本例是否需要？几个问题3.如何进行体能状态的评估？代谢当量水平（MET）体能评估（体能评估（ME

4、T,Metabolic Equivalent）1MET1MET 生活能否自理生活能否自理4METs 4METs 爬山，登楼爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间 平地走平地走6.4 km/hr6.4 km/hr 平地走平地走1 21 2个街区个街区 短距离跑短距离跑 每小时走每小时走3.2 4.8km3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬做重家务活，擦地板或搬 动重家俱动重家俱 能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，如如 吸尘或清洗工作吸尘或清洗工作 参加娱乐活动如打高尔夫、参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球球和踢足球4METs4M

5、ETs10METs10METs参加剧烈运动如游泳、参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、单打网球、踢足球、篮球、滑雪滑雪心脏病人施行非心脏心脏病人施行非心脏手术手术4MET则患者耐则患者耐受性差，手术危险性受性差，手术危险性较大较大几个问题4.根据手术类型如何对心脏危险进行分级？非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关：n n手术类型手术类型n n手术所引起的血流动力学应激程度手术所引起的血流动力学应激程度 高危手术高危手术 心脏风险心脏风险 性性 5%5%1.1.急诊大手术，尤其是老年高龄患者急诊大手术，尤其是老年高龄患者2.2.主动脉或其它的大血管手术主动脉或其它的大血管手术3.3.外周

6、血管手术外周血管手术4.4.长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术中危手术中危手术 心脏风险性一般心脏风险性一般 5%5%1.1.头颈部手术头颈部手术2.2.胸腔手术胸腔手术3.3.腹腔手术腹腔手术4.4.大关节置换术大关节置换术 低危手术低危手术报导的心脏风险报导的心脏风险 1%30 30天（病史或病理性天（病史或病理性QQ波）波）3.3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.5.肾功能不全肾功能不全围术期心脏事件发生率3%10%其中

7、心源性死亡5%低危因素低危因素1.1.高龄高龄2.2.心电图异常（心电图异常（LAHLAH、LBBBLBBB和和ST-TST-T异常）异常）3.3.非窦性心律（如房颤）非窦性心律（如房颤）4.4.体能储备差（体能储备差（MET 4MET 4）5.5.脑血管意外史脑血管意外史6.6.高血压未控制高血压未控制围术期心脏事件发生率3%其中心源性死亡1%心脏情况应如何评估心脏情况应如何评估三个结合 病史 症状、体征 心脏特异性检查 无创（ECG、HOTTER、运动试验、心超、核素扫描、冠脉CT、）有创 冠脉造影评估步骤评估步骤三个依据 心脏风险程度 外科手术风险 病人体能状态综合考虑病人是否还有其他内

8、科伴随疾病心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南估指南择期外科手术急诊手术CABG 4METs）低危手术低危手术中危手术中危手术高危手术高危手术手术室考虑考虑冠状动脉造影冠状动脉造影取消或推迟手术取消或推迟手术内科治疗内科治疗体能差（4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术中、低危手术高危手术高危手术无创检查无创检查冠脉造影麻醉选择麻醉选择 心功能尚好，精神状态稳定，手术范围较局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点：生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点:血压可控性差，高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全麻醉选择麻

9、醉选择上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及心功能差，极度紧张的患者最好选择全麻。方法很多，不存在适用所有患者的“最佳麻醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法和药物。注意：诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关麻醉选择麻醉选择硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术麻醉可综合两种方法的优点。具有应激反应轻，BP HR 平稳，全麻用药减少，苏醒快，苏醒过程平稳，又可提供术后镇痛。注意：术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症麻醉监测麻醉监测 强化强化CADCAD患者麻醉监测是术中正确处理患者及减少围术期患者麻醉监测是术中正确处理患者及减少围术期并发症的

10、基础，除常规监测外还应注意监测以下内容并发症的基础，除常规监测外还应注意监测以下内容:ECG ECG 常规监测胸前导联常规监测胸前导联 或选用术前缺血最明显的导联监测或选用术前缺血最明显的导联监测 直接动脉测压直接动脉测压 高危患者术中血压波动明显，直接测压可连续观察血压情况及时发高危患者术中血压波动明显，直接测压可连续观察血压情况及时发现变化迅速作出应对处理现变化迅速作出应对处理 放置中心静脉导管放置中心静脉导管 便于术中监测便于术中监测CVP CVP 紧急情况下提供给药途径紧急情况下提供给药途径 PCWPPCWP 左主干等高危患者或预计术中大量液体出入应考虑放置肺左主干等高危患者或预计术中

11、大量液体出入应考虑放置肺A A导管导管麻醉管理麻醉管理麻醉的基本要求：麻醉医生控制的血流动力学目标？D02 V02D02冠脉血流减少冠脉血流减少冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛DBPDBPHRHR 血液携氧能力降低血液携氧能力降低 HBHB含量含量 Sa0Sa02 2 氧离解曲线左移氧离解曲线左移 VO2 HR 前负荷 后负荷 心肌收缩性麻醉期间引起或加重心肌缺血原因麻醉期间引起或加重心肌缺血原因n n病人精神紧张，恐惧，疼痛，COMTn nBP过高或过低n n麻醉药物对心肌收缩力的抑制CO 对血管的影响 V回流n n麻醉期间供氧不足或缺氧n n各种原因引起的HR 心律失常如何预防麻醉期间急性心肌

12、缺血及如何预防麻醉期间急性心肌缺血及心脏事件的发生？心脏事件的发生？治疗高血压，减轻心脏作功。治疗高血压，减轻心脏作功。消除不良血流动力学效应，如纠正心律失常，避免血压过低。消除不良血流动力学效应，如纠正心律失常，避免血压过低。纠正贫血，增加吸入氧浓度提高供氧量主张输血使纠正贫血，增加吸入氧浓度提高供氧量主张输血使HCT 28HCT 28-30-30。适当减慢心率，保持一定的心舒间期。适当减慢心率，保持一定的心舒间期。心动过速使麻醉期间引起心肌缺血和心梗的主要原因，应努力避免发生。心动过速使麻醉期间引起心肌缺血和心梗的主要原因，应努力避免发生。恰当的人工通气。恰当的人工通气。正确选用全麻复合硬

13、膜外可抑制心动过速，对心肌缺血有很好的防治作。正确选用全麻复合硬膜外可抑制心动过速，对心肌缺血有很好的防治作。输血输液适当，保持适当的前负荷，注意纠正酸碱平衡电解质紊乱。输血输液适当，保持适当的前负荷，注意纠正酸碱平衡电解质紊乱。主张联合用药主张联合用药 全麻药的联合全麻药的联合 全麻药和血管活性药物的联合。全麻药和血管活性药物的联合。充分的术前准备充分的术前准备 极化液的应用极化液的应用 。B B阻断剂显著降低心脏病人非心脏手术心脏事件的发生，并有良好的远期效果。阻断剂显著降低心脏病人非心脏手术心脏事件的发生，并有良好的远期效果。加强监测加强监测!保暖保暖 有研究体温过低可增加严重心脏事件的危险性有研究体温过低可增加严重心脏事件的危险性 中心中心T T35.535.5。术后疼痛，寒战，低血容量极为常见，严重影响心肌氧供需平衡需对症对因术后疼痛，寒战，低血容量极为常见，严重影响心肌氧供需平衡需对症对因及时处理。及时处理。小结小结n n术前评估 分清病人 stable or unstablen n麻醉处理 麻醉选择远不如麻醉处理重要n n思想重视 充分准备 注意细节