建筑工程安全检查所需表(全).doc

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1、工 程 概 况 表表1 编号：工程概况工程名称工程地址邮政编码所在区县所属街道建筑面积或工作量层次地上结构类型地下建设单位负责人电话监理单位负责人资质等级设计单位负责人资质等级开工日期计划竣工日期项目部情况项目经理职 称联系电话生产经理职 称联系电话技 术负责人职 称联系电话安 全负责人职 称联系电话承包总承包单 位负责人资质等级电话单位情况施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话安全监督概况安全管理目 标受 监安全站受监登记日期监 督负责人联系电话注：本表由项目安全员开工之前填

2、写，一式两份，一份报公司安全管理部门备案，一份留项目作为安全管理资料备查管理人员上岗登记表表2 编号：工程名称：序号姓名性别年龄文化程度职务发证机关证件号备注制表人： 年 月 日特种作业人员登记表表3 编号：工程名称： 施工单位：编号姓名工种发证单位发证时间复训时间证号制表人： 年 月 日会 议 记 录表4 编号：会议主题主持人时间地点与会人员：会议内容纪要： 记录人：施工现场平面布置图表5 编号：工程名称设计图纸名称制图图号审核安全教育培训计划表表6 编号：送培单位培训时间编号姓名职务（岗位）编号姓名职务（岗位）项目经理意见：人事教育部意见：填表人填表日期职工三级安全教育名单表7 编号：单位

3、单位编号姓名性别年龄编号姓名性别年龄公司教育内容项目部教育内容班（组）教育内容1、国家安全生产法的相关内容：2、公司的相关规章制度：安全生产责任制度及其奖惩制度：3、典型事故及各种案例分析：4、建设工程安全生产管理条例中关于从业人员的要求，劳动者的各种权利与义务； 教育人：1、介绍本工程的基本概况，水文、地质级别的类型；2、介绍本施工现场的各项规章制度；3、讲解各种安全防护用品法人正确使用方法，及其检验检测方法；4、严禁私自拆除施工现场的各种安全防护设施；5、发现各种安全隐患应及时报告。6、本工程的重大危险源、重大危险因素。教育人：1、学习本工程的安全技术操作规程；2、施工过程中不能违章操作，

4、更不能违章指挥；3、施工过程中要不伤害自己人，不伤害他人，不被他人所伤害；4、发现各种违章要坚决纠正，每天上班前，要认真检查格式设备设施的可靠，严禁私自拆卸各种设施设备。5、本班组的重大危险源、重大环境因素、应急预案。教育人：学习时间：学习时间：学习时间：安全教育记录表8 编号：教育类别： 教育课时： 年 月 日单位名称主讲单位（部门）主讲人工程名称受教育单位（部门）人 数教育内容： 记录人：参加对象（签名）：记录人：安全教育记录台账表9 编号： 单位名称： 教育类别：序号姓名性别年龄工种文化程度受教育时间考核结果制表人：班前安全活动记录表10 编号：工程名称施工班组时间参加人员活动内容月 日

5、（星期一）月 日（星期二）月 日（星期三）月 日（星期四）月 日（星期五）月 日（星期六）月 日（星期日）注；该表以班组为单位，每班组一册，班前安全活动制度附在首页。安全检查记录表表11 编号：工程名称施工单位分部或分项检查日期记录人： 工程负责人：整改措施：整改责任人： 整改时间：自 月 日到 月 日复查情况：复查人： 年 月 日工伤事故月报表表12 编号：工程名称：全员 人，其中：管理人员 人，生产工人 人，配合施工 人，事故 人次，事故频率 事故记载：时间姓名工种事故类别伤害程度事故简要经过预防事故重复发生的措施：落实措施责任人工程项目负责人： 填报人： 年 月 日注：工程项目每月向企业

6、上报报表，一式二份，一份留存。职工因伤亡事故调查报告书表12 编号：职工因伤亡事故调查报告书一、企业详细名称： 地址： 电话：二、经济类型： 国名经济类型：隶属关系： 直接主管部门：三、事故发生时间四、事故发生地点五、事故类型六、事故原因： 其中直接原因：七、事故严重级别八、人员伤亡情况姓名性别年龄文化程度用工形式工种及级别本工种工龄安全教育情 况伤害部位伤害程 度损失工作日九、本次事故损失工作日总数十、本次事故经济损失 其中直接经济损失：十一、事故详细经过十二、事故原因分析 1、直接原因 2、间接原因 3、主要原因十三、预防事故重复发生的措施十四、事故责任分析和对事故责任者的处理十五、事故调

7、查的有关资料十六、事故调查组成员名单安全防护、文明施工费用统计表表14 编号：工程名称：序号类别栏目数量单价小计（元）备注1文明施工与环境保护2现场办公、生活设施3施工现场临时用电4临边、洞口防护5高处作业防护6其他合计审 核： 审批： 填报时间： 年 月 日安全技术措施方案会签审批表表15 编号：工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人部门会签部门签 字科技质量部安全生产部项目管理部财务部审核意见 审核人签字： 年 月 日审批意见审批人签字： 年 月 日审查意见审查人签字： 年 月 日安全生产技术措施交底记录表16 编号：工程名称施工单位分项工程名称施工部位交底部门交底人接

8、 受交底人交底日期注；技术措施交底由技术部门按相关安全技术标准规范及施工方案的要求进行。本表一式二份，交底人、被交底人各一份本工程分包名录表17 编号：工程名称：序号企业名称类别资质等级承包性质负责人人数1234567891011制表人： 年 月 日施工现场消防器材和设施分布记录表表18 编号：工程名称： 年 月 日序号名称规格与数量置放地点维护人制表人：施工现场安全标志牌登记表表19 编号：工程名称： 年 月 日序号类 别数 量位 置备 注1警示牌2警告牌3指示牌4责任牌制表人：现场消防保卫检查记录表20 编号：工程名称参加检查人员检查记录整改措施：落实人：复查结论：复查人：年 月 日施工现

9、场噪声测量记录表21 编号：工程名称： 施工阶段气候测量仪器型号测点编号检测时间主要噪声源噪声限值【Db（A）】实测声值【Db（A）】监测结论昼间夜间昼间夜间整改措施：整改责任人：复查意见：复查人：负责人： 监测人： 记录人：落地式外脚手架验收单表22 编号：工程名称： 搭设部位：搭设安装单位验收项目验收评定验收项目验收评定管理施工方案作业面防护防护栏杆施工交底脚手板材质钢管挡脚板扣件立网跳板兜网杆件间距立杆架体稳固基础大横杆拉结小横杆卸荷措施剪刀撑验收意见：验收负责人验收日期 年 月 日 悬挑式脚手架验收单表23 编号：工程名称： 搭设部位：搭设安装单位验收项目验收评定验收项目验收评定管理施

10、工方案作业面防护防护栏杆施工交底脚手板材质钢管挡脚板扣件立网跳板兜网杆件间距外挑杆荷载设计荷载N/立杆荷载试验N/横杆拉结验收意见：验收负责人验收日期 年 月 日整体升降式脚手架验收单表24 编号：工程名称： 搭设部位：出租单位：搭设安装单位：验收项目验收评定验收项目验收评定管理施工方案架体材质施工交底架体构造安全装置附着支撑架体防护脚手板升降装置防护栏杆防坠落装置立网导向防倾斜装置兜网提升保险装置荷载设计荷载N/荷载试验N/验收意见：验收负责人验收日期 年 月 日吊篮脚手架验收单表25 编号：项目名称： 搭设部位：搭设安装单位验收项目验收评定验收项目验收评定管理施工方案钢丝绳承重绳规格施工交

11、底保险绳规格材质钢管升降葫芦单个起重量扣件保险卡跳板吊钩保险挑梁规格作业面防护防护栏杆固定措施脚手板荷载设计荷载N/挡脚板荷载试验N/立网吊篮规格长宽高（m）兜网里皮与墙间距验收意见：验收负责人验收日期 年 月 日基坑支护验收记录表26 编号：单位工程名称序号部位与项目监测时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日1边坡稳定2支护锚固 稳定3坑边荷载4周边建（构）筑物、构筑物5临边防护设施隐患处理记录：验收人：基坑周边环境沉降观测记录表27 编号：项目名称： 施工单位：观察点编号第 次第 次第 次第 次年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日标高（m）沉降量（mm）标高（m）沉降量（mm）标

12、高（m）沉降量（mm）标高（m）沉降量（mm）本次累计本次累计本次累计本次累计工程部位观测者检测者填表单位： 负责人： 制表人模板工程支撑系统验收单表28 编号：工程名称： 验收部位：验收内容检查情况混凝土输送方法及制定的安全措施支撑系统是否符合设计要求支撑立柱使用材料立柱间距纵横连接稳固措施作业面监边烂护及孔洞周边防护验收人： 技术负责人： 安全员： 模板工程负责人：模板拆除申请表表29 编号：工程名称混凝土浇捣日期拆除部位混凝土达到设计强度拆除班组申请人日期年 月 日审批意见：审批人：安全防护设施交接验收记录表30 编号：工程名称总承包单位设施移交单位设施接受单位移交部位或设施移交单位意见

13、：接受验收意见：移交单位安全接受单位安全员移交单位负责人接受单位负责人移 交 日 期 年 月 日接 受 日 期 年 月 日总承包单位意见：负责人： 年 月 日洞口临边防护验收单表31 编号：工程名称工程类型项目经 理施工单位验收层数验收日 期验收项目防护标准要求验收情况楼梯口防护1、设置防护栏杆：上杆离地高度为1.2m，下杆离地高度为0.5-0.6m，最大间距不超过2m设栏杆柱，保证上杆任何方向能随1000N的外力。2、楼梯中间围成的孔，应按要求设水平防护。电梯口防护1、井口应设置固定栅门（门栅网格的间距不应该大于15cm）。2、井内每隔两层设置一道安全平网，网与井壁间隙不大于10cm3、不得

14、采用硬质材料做水平防护预留洞口防护1、按照方案中做法具体实施。2、竖向洞口高度大于75cm、水平洞口短边尺寸大于2.5cm都必须进行防护3、采用定制盖板的，必须采取可靠固定措施通道口防护1、防护棚长度符合坠落半径的尺寸要求。2、项部可采用5cm厚木板或相当于5cm厚木板强度的其他材料。当采用强度较低材料时，应采用双层防护。3、防护棚上严禁堆放材料。4、防护棚两侧沿栏杆架用密目网走封严。临边防护1、工作面边沿无防护设施或维护设施高度低于80cm时，都要按规定设置临边防护栏杆。2、设置防护栏杆：上杆离地高度为1-1.2m，下杆离地高度为0.5-0.6m，最大间距不超过2m设栏杆柱，保证上杆任何方向

15、能随1000N的外力。3、防护栏杆必须自上而下用密目网封闭，或在栏杆下边设置严密固定高度不低于18cm高德挡脚板。4、临边外临街道时，在设备防护栏杆的同时，敞口面必须全封闭。验收结论：参加验收人员搭设负责人：安全员挑式钢平台验收单表32 编号：单位名称验收日期载重量（kg）工程名称层次合格牌编号设计制作安装要求序号验 收 要 求结果1按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计2搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上3斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中德每到均应作单道受力计算。一道做保险丝钢绳4设置4个经过验收的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连

16、接部位应使用卡环5安装时，钢丝绳采用绳卡时不得少于4人，间距10-12cm，并设安全湾6建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动7平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于1M高围护，栏杆红、白漆相间8显著标明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载验收意见：搭设人员参加验收人员工程项目负责人验收日期注：1、悬梁式钢平台，每移位一次须重新验收。2、悬梁式钢平台不宜过大，应控制其面积。落地操作平台验收单表33 编号：类型：固定、移动单位名称验收日期工程名称平台面积搭设高度容许荷载（kg）合格牌编 号序号验收单位结果1施工组织设计、平面布置、设

17、计计算资料齐全2底部坚实平整、符合施工组织设计、有排水措施3立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵杆平稳4剪力撑搭设、间距、角度、设置符合规定5拉结、支撑设置的间距、方式符合规定6架体横平竖直、整体稳定牢固，材质符合规定7架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定8操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全9操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙10进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低11设置操作平台的限载标志牌（内外）验收单位意见：搭设班级负责人验收人员单位工程项目责任人保养人落地操作平台验收单表34 编号：工程名称： 验收日期： 年 月 日施工单位结构类型层数建筑面积验收项目验收要素结果外电防护

18、在建工程（含脚手架具）的外侧边缘与外架空线路的边线之间，满足如下最小安全操作距离：1KV以下4米，1-10KV6米，35-110KV8米施工现场的机动车道与外电架空线路交叉时的最小垂直距离：1KV以下6米，1-10KV7米线路设架采用专用电杆，设横担和绝缘子，电杆埋设深度为杆长1/10加0.6米。架空线采用16mm2以上的绝缘铝芯线或10mm2以上的绝缘铜芯线，线高大于4米在一个档距内每一层架空线的接头数不超过该层导线条数的50%.且一根导线只允许有一个街头架空线的最大弧度与地面的最小垂直距离满足：施工现场4.0米，机动车道6.0米，铁路车道7.5米线路有过道保护，穿墙设套管总配电箱分配电箱开

19、关箱现场采取三级配电，在总配电箱和开关箱设两级漏电保护，且末端漏电保护器的漏电动作电流在30mA以下，动作时间小于0.1S，实行一机、一闸、一漏电保护器、一个开关箱铁质箱内外刷漆，编号，印制用电标志，箱体外壳作保护接零固定式电箱底高1.3-1.5米，移动式电箱底高1.3-1.5米，配电箱内多路配电设标记电线进出箱采用下进下出排列整齐，并设防护套管（圈）电箱，有门，有锁、有防雨，箱内无杂物，安装位置适当，道路畅通分配电箱与开关箱之间距离不超过30米，用电设备与开关箱之间距离不宜超过3米接零保护系统现场用电采用三相无线制（TN-S）保护接零系统，使用专用五芯电缆，重复接地电阻R10，必须在配电线路

20、中间和末端做重复接地电器装置闸具、溶断器参数与设备容器匹配，五损坏施工照明设专门照明回路，装设专门漏电保护器灯具金属外壳作保护接零，不搭铁，室外灯具距地面不低于3米，室内灯具不低于2.4米潮湿作业场所使用24伏以下的安全电压，线路接头用绝缘布包扎，手持照明使用36伏及以下电源供电电气防火有动火审批制度，灭火器材的布设符合现场设计要求用电档案有专项用电施工组织设计，且履行审批签字手续有绝缘电阻检测记录和接地电阻测试记录现场有持证电工巡视、维修、管理记录验收意见验收签证项目经理：年 月 日安全员：年 月 日电工负责人：年 月 日施工现场电工维修巡视记录表35 编号：工程名称： 巡视查看情况：维修情

21、况记载： 年 月 日巡视电工上岗证证号小型施工机械安装验收记录表36 编号：验收日期： 工程名称机械名称机械编号操作人验收内容序号验收部位情况记载备注1安装2润滑情况3电气方面4防护装置5地锚地轮6警示及标志验收结论：验收人签字： 项目负责人： 安全员：机电工长： 操作人： 外用电梯基础验收记录表37 编号：工程名称： 施工单位：安装单位装拆许可证施工特点参加验收人员外用电梯型号设备编号检验项目实测数据结论1、土壤基础允许承载能力1.5105N/m22、暗沟、防空洞、坑（有、无）3、排水沟4、高压线5、场地平整情况6、混凝土强度7、C-C中心线对墙面偏差15mm8、D-D中心线对墙面平行度15mm9、预留洞中心距（内）mm10、混凝土基础尺寸（长宽厚）（mm）其他需要说明的内容：安装位置图示：验收结论技术负责人： 基础施工负责人： 安全员： 年 月 日塔吊基础验收记录表38 编号：工程名称： 施工单位：起重机型号设备编号验收日期年 月 日安装单位验收人员验收项目验 收 记 录基础底角安装周围环境