某某创业电子病历-用户操作手册.doc

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1、杭州创业软件股份有限公司 文档编号：BSEMR4.0BSEMR4.0信息管理系统用户使用手册目 录1引言- 6 -1.1编写目的- 6 -1.2背景- 6 -1.3推荐配置- 6 -1.4定义- 6 -1.5参考资料- 7 -2用途- 7 -2.1功能说明- 7 -2.2业务流程- 7 -3业务- 8 -3.1入院处理- 8 -3.1.1功能说明- 8 -3.1.2操作步骤- 8 -3.2我的病人- 8 -3.2.1功能说明- 8 -3.2.2操作步骤- 8 -3.3今日工作- 9 -3.3.1功能说明- 9 -3.3.2操作步骤- 9 -3.4新生儿记录管理（医生）- 10 -3.4.1功能

2、说明- 10 -3.4.2操作步骤- 10 -3.5新生儿记录管理（护士）- 12 -3.5.1功能说明- 12 -3.5.2操作步骤- 12 -3.6提醒查询- 14 -3.6.1功能说明- 14 -3.6.2操作步骤- 14 -3.7重新入院处理- 16 -3.7.1功能说明- 16 -3.7.2操作步骤- 16 -3.8出院处理- 17 -3.8.1功能说明- 17 -3.8.2操作步骤- 17 -4病人病历业务平台- 19 -4.1体温单- 20 -4.2医嘱单- 21 -4.2.1功能说明- 21 -4.2.2操作步骤- 22 -4.3电子病历- 27 -4.3.1功能说明- 27

3、-4.3.2操作步骤- 28 -4.4平台其他业务模块- 40 -4.4.1诊断管理- 40 -4.4.2生命体征- 41 -4.4.3手术申请- 42 -4.4.4会诊申请- 46 -4.4.5病人病情- 50 -4.4.6转科处理- 51 -4.4.7出院处理- 53 -5权限管理- 54 -5.1医疗权限管理- 55 -5.1.1功能说明- 55 -5.1.2操作步骤- 55 -5.2病历类别医疗权限- 61 -5.2.1功能说明- 61 -5.2.2操作步骤- 61 -5.3诊疗小组管理- 62 -5.3.1功能说明- 62 -5.3.2操作步骤- 62 -5.4角色权限管理- 64

4、-5.4.1功能说明- 64 -5.4.2操作步骤- 65 -5.5医生权限管理- 68 -5.5.1功能说明- 68 -5.5.2操作步骤- 68 -6查询- 72 -6.1药品字典查询- 72 -6.1.1功能说明- 72 -6.1.2操作步骤- 72 -6.2诊疗字典查询- 73 -6.2.1功能说明- 73 -6.2.2操作步骤- 73 -6.3诊断字典查询- 74 -6.3.1功能说明- 74 -6.3.2操作步骤- 74 -6.4手术字典查询- 74 -6.4.1功能说明- 74 -6.4.2操作步骤- 74 -6.5特殊医嘱查询- 75 -6.5.1功能说明- 75 -6.5.2

5、操作步骤- 75 -7维护- 76 -7.1医嘱组套维护- 76 -7.1.1功能说明- 76 -7.1.2操作步骤- 76 -7.2住院值班医生排班（日）- 78 -7.2.1功能说明- 78 -7.2.2操作步骤- 78 -7.3住院值班医生排班（周）- 80 -7.3.1功能说明- 80 -7.3.2操作步骤- 80 -7.4模板维护- 80 -7.4.1功能说明- 80 -7.4.2操作步骤- 80 -7.5病历类别设置（本院）- 83 -7.5.1功能说明- 83 -7.5.2操作步骤- 83 -7.6系统选项- 86 -7.6.1功能说明- 86 -7.6.2操作步骤- 86 -7

6、.7特殊符号维护- 91 -7.7.1功能说明- 91 -7.7.2操作步骤- 91 -8系统- 92 -8.1连接查看- 92 -8.1.1功能说明- 92 -8.1.2操作步骤- 92 -8.2密码修改- 92 -8.2.1功能说明- 92 -8.2.2操作步骤- 92 -8.3计算器- 93 -8.3.1功能说明- 93 -8.3.2操作说明- 93 -8.4打印机- 93 -8.4.1功能说明- 93 -8.4.2操作步骤- 93 -8.5切换角色- 93 -8.5.1功能说明- 93 -8.5.2操作步骤- 93 -8.6注销- 94 -8.6.1功能说明- 94 -8.6.2操作步

7、骤- 94 -8.7退出系统- 94 -8.7.1功能说明- 94 -8.7.2操作步骤- 95 -1 引言1.1 编写目的本文档是对整个EMR功能操作、业务流程、操作过程的注意事项进行说明。本文档的预期读者是与项目有关的软件设计人员、开发人员、测试人员及系统操作人员等。1.2 背景 公司在电子病历系统上已经努力了近五年，期间陆续发布了两个PB版的半结构化电子病历系统，但是受限于开发语言(PowerBuilder)本身的局限性，在病历结构化和界面美观度上已经缺乏提升的空间，同时随着电子病历系统的普及应用，在功能上也日益落后于客户的实际需要，因此公司决定由研发中心来开发一套全新的结构化电子病历系

8、统。后因客户需要近期实施结构化电子病历系统，因此在6月初，公司又引入了“安博维”的电子病历编辑器，它是用Delphi和VC+开发的一套结构化电子病历编辑器。本项目的首要目的就是将“安博维”的电子病历编辑器集成到原有的门诊医生、住院医生站中，并且将原有两个系统的部分功能进行整合和扩展，组建成以病人为中心的结构化电子病历系统BSEMR4.0；其次还需要将所有相关模块集成到公司新出的“门户”平台中；还有，需要重新改造原有的检查管理和检验管理模块并形成病历中心；另外，原有系统中的医嘱、处方等模块不改造，只做集成。1.3 推荐配置 操作系统 - Windows XP/2000处理器 - Intel Pe

9、ntium 4 1.4 GHz或更高内存：512或更高、硬盘：40G或更高分辨率：1024*768输入：键盘，鼠标或控制器1.4 定义 门户（Portal）：企业门户是企业内外部数据和信息资源的整合和发布工具，是企业应用系统的集成平台和单一访问入口，是基于商务协作的企业级应用的运行平台和开发管理工具。电子病历（EMR，Electronic Medical Record）：将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。1.5 参考资料2 用途 2.1 功能说明2.2 业务流程本文档在以下

10、部分将描述第一期的内容。3 业务处理3.1 入院处理3.1.1 功能说明显示入院病人的信息，对接受入院的病人进行确认。3.1.2 操作步骤医生对病人进行入院的处理，点击“业务”弹出下拉菜单中选择“入院处理”，弹出入院处理主界面，如下图6-1-1所示，选择要入院的病人点击【接受入院】，则在该医生的我的病人列表里出现。图6-1-1入院处理3.2 我的病人3.2.1 功能说明医生对有权限管理的病人可进行相关信息的查看。3.2.2 操作步骤进入住院医生站系统，在系统首界面内即显示出所有该医生有权限查看到病人，如图6-2-1所示：图6-2-1我的病人信息l 在默认情况下，主界面显示该医生自己直接管理的病

11、人。若具有科室查看权限，则可点击“全科病人”按键，切换到全科病人显示界面，进行相应操作。l 选中某一病人后，可在窗口上方查看到该病人的床号、姓名、性别、年龄、入院日期、诊断等信息。在窗口下方可查看到住院号码、病区、护理级别等信息。此部分信息分别来自病区护士站与住院结算，其中诊断信息来自本医生站的诊断录入数据。3.3 今日工作3.3.1 功能说明医生当天相关工作信息查看和添加，修改操作。3.3.2 操作步骤1、 点击“业务”弹出下拉菜单中选择“今日工作”，弹出今日工作信息窗口如下图6-3-1所示： 图6-3-1今日工作2、 单击“添加新任务”将弹出添加任务窗口如下图6-3-2所示：输入工作主题和

12、工作内容，点确定，添加完成的新的任务将会显示在列表中。图6-3-2添加任务3、 如果已经完成了任务，选择任务前的单选框，系统将提示“工作主题是否已经完成”点确定之后，该任务就不会在出现在任务列表之中。3.4 新生儿记录管理（医生）3.4.1 功能说明医生对新生儿信息可以添加，删除处理，查看历史记录。3.4.2 操作步骤1、 点击“业务”弹出下拉菜单中选择“新生儿记录管理（医生）”，弹出新生儿记录管理窗口如下图6-4-1所示： 图6-4-1新生儿记录管理（医生）2、 点击【添加】按钮，则会在下边的数据窗口中新增一行，如下图6-4-2所示：医生输入母亲住院号码后，新生儿的姓名自动根据母亲名字命名，

13、选择好性别，点【保存】按钮，保存成功，将在“业务”的“我的病人”中显示出新生儿的信息。图6-4-2添加新生儿记录3、 选择新生儿列表中的某一行，点【删除】按钮，将弹出提示信息如下图6-4-3所示，确认后，将该条新生儿记录被删除，不在显示在列表中，我的病人中也不在显示该新生儿数据。图6-4-3删除新生儿提示信息4、 点击【查看历史记录】按钮，可以查看新生儿的历史记录。3.5 新生儿记录管理（护士）3.5.1 功能说明护士对新生儿信息可以添加，删除处理，查看历史记录。3.5.2 操作步骤1、 点击“业务”弹出下拉菜单中选择“新生儿记录管理（护士）”，弹出新生儿记录管理窗口如下图6-5-1所示： 图

14、6-5-1新生儿记录管理（护士）2、 点击【添加】按钮，则会在下边的数据窗口中新增一行，如下图6-4-2所示：医生输入母亲住院号码后，新生儿的姓名自动根据母亲名字命名，选择好性别，点【保存】按钮，保存成功，将在“业务”的“我的病人”中显示出新生儿的信息。图6-4-2添加新生儿记录3、 选择新生儿列表中的某一行，点【删除】按钮，将弹出提示信息如下图6-4-3所示，确认后，将该条新生儿记录被删除，不在显示在列表中，我的病人中也不在显示该新生儿数据。图6-4-3删除新生儿提示信息4、 点击【查看历史记录】按钮，可以查看新生儿的历史记录。【注意】：必须要此参数一，参数一的参数值定义如下：1医生 2护士

15、 因为这两者有着不同的权限验证方式3.6 提醒查询3.6.1 功能说明在对应病区已上医生工作站的前提下，记录病区退回的转科单、病人转入信息、转床记录。3.6.2 操作步骤1、 点击“业务”弹出下拉菜单中选择“提醒查询”，弹出提醒查询窗口如下图6-6-1所示：图6-6-1提醒查询2、 点击【转科退回】按钮，窗口列表中显示的是对应病区退回医生站填写的转科单。如图6-6-2所示。【确认】后，选中的转科单会提交到对应病区（转前病区），该病人便可继续进行转科操作。若不确认，该病人将会仍处在转科中状态，不能再进行转科操作。 图 6-6-2 转科退回3、 点击【病人转入】按钮，窗口列表中显示的是其它科室转入

16、或同科室其它医生处转入（换主治医生）后的病人转入信息，如图6-6-3所示。【确认】后，信息不再显示。即病人完整的转科操作完成。图 6-6-3 病人转入4、 点击【转床记录】按钮，窗口列表中显示的是接收病人换床的信息，该病人主治医生是EMR系统登录医生才显示。如图6-6-4所示。【确认】后，信息不再显示。 图 6-6-3 转床记录3.7 重新入院处理3.7.1 功能说明对于在住院医生站内出院，但在病区与住院系统内尚未出院的病人，可实现重新在住院医生站内入院。重新入院后，其主治医生仍为前一次主治的医生。3.7.2 操作步骤1、 点击“业务”弹出下拉菜单中选择“重新入院处理”，进入重新入院操作界面，

17、弹出所有只在住院医生站出院的病人，如下图6-7-1所示：6-7-1重新入院处理2、 选中要重新入院的病人，点击【重新入院】按扭，系统提示信息“是否确认当前病人重新入院”，确认后，则该病人即可在其主治医生处重新显示。3.8 出院处理3.8.1 功能说明对已完成治疗的病人进行出院处理。3.8.2 操作步骤点击“业务”弹出下拉菜单中选择“出院处理”，进入出院处理操作界面，弹出出院处理病人信息，如下图6-8-1所示：选择要出院处理的病人，点击【出院证明】即提示选中欲出院处理的病人，如果提示如下图6-8-2所示信息则应先将所有长期医嘱和提交所有其他医嘱在进行操作，都已经完成则弹出如下图6-8-3所示窗口

18、，选择出院方式即系统提示如下图6-8-3所示，进行确认后，则该病人在住院医生处出院成功，列入本系统的出院病人列表。【注意】：在住院医生站出院的病人不代表在病区内也出院，实际病人仍住在病区中，仍保留有床位，只有在病区与住院系统内进行出院结算后才算是该病人真正出院。4 业务平台点击“业务”弹出下拉菜单中选择“病人病历业务平台”，弹出我的病人信息，如下图7-0-1所示：双击选择某个病人，将进入该病人的业务平台主界面。如下图7-0-2所示。图7-0-1选择病人图7-0-2病人病历业务平台窗口的上方显示病人的基本信息，包括病人的住院号、床号、姓名、性质、科室、病人诊断等；窗口左下方显示菜单功能，包括体温

19、单、医嘱单、入院记录、专科病历、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊记录单、护理病历、护理记录、检查报告单、检验报告单、出院记录、病历首页、其它医疗文书。窗口下面显示各种常用功能，包括诊断管理、生命体征、会诊申请、病人病情、转科处理、出院处理等。4.1 体温单7.1.1功能说明对病人的体温单信息进行查看操作。可对病人的体温、呼吸、脉搏、血压等状况等查看，给医生诊断提供一定的参考7.1.2操作步骤选择某一病人，点击业务平台右侧的体温单选项，进入体温单主界面，如下图7-1-1所示。图7-1-1体温单在此窗口中可以查看到病人一天内各个时段的体征状态，并可按日期查询。基础数据来源于病区护士站的体温单数据。用

20、户只能通过该窗口查看、打印病人的体温单等相关信息。【注意】：病人的体温单等相关信息在对应的病区护士站中维护。4.2 医嘱单4.2.1 功能说明医嘱处理是住院医生工作站的主要功能，主要是医生按照病人的病情、诊断情况给病人开药方或医技单。本系统把医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、急诊医嘱、出院带药四种类型，医嘱输完后，将提交到病区进行执行或提交。如药品医嘱提交到病区，病区执行提交到药房，由药房进行发药处理。在医生站正式运行前，系统管理员必须在病区设置各种医嘱的发药药房、药品用法、给药途径、特殊医嘱、排斥医嘱、医嘱组套、以及医生医疗权限等内容。窗口显示病人所有住院期间录入的医嘱。根据不同的医嘱类型分成以下

21、四种：l 长期医嘱：医生给病人开的在较长时间内一直需要执行的医嘱，只要不进 行停嘱操作，则该医嘱直到病人出院前一直有效。l 临时医嘱：短期医嘱，只执行一次。l 急诊用药：对病人进行急诊时所使用的药物，只执行一次。l 出院带药：在病人出院后允许带走的药物，只执行一次。录入医嘱可分为：药品医嘱、费用医嘱、特殊医嘱三种常规医嘱。医嘱录入部分提供增加医嘱、新组遗嘱，删除未提交医嘱、复制医嘱、提交医嘱、复制医嘱、及停止长期医嘱、退回医嘱等功能，并且提供医生助手的使用和查看历史医嘱信息功能。4.2.2 操作步骤1、 点击主窗口如上图7-0-2中内的“医嘱单”菜单，将进入“医嘱单“操作界面如下图7-2-1所

22、示。图7-2-1医嘱单2、 医嘱项目：包括药品、费用、特殊三种类型，采用代码录入方式。但药品医嘱直接录入代码，费用医嘱在录入代码前加，特殊医嘱在录入代码前加*。如图7-2-1所示，药品肠虫清片/0.2g/片，录入方式为CCQP；费用一级护理，录入方式为YJHL；特殊医嘱注意休息，录入方式为*ZYXX。同样，系统支持模糊查询方式录入医嘱项目。【注意】：特殊医嘱在菜单“特殊医嘱”中维护，但在此菜单，除调入已维护好的特殊医嘱外，还可直接录入特殊医嘱。先输入*号，再输入特殊医嘱名称。3、 剂量指药品医嘱，每次使用的剂量，如上图7-2-1所示，药品肠虫清片/0.2g/片，药品的规格为0.2g/片，但病人

23、每次的剂量可以为0.1g，此时输入剂量即为0.1，单位名称根据“药库”的设置情况自动显示。4、 数量指药品或费用每次的数量，系统默认数量等于1。对于药品医嘱，如果“药库”已经其维护剂量与数量的关系，录入剂量时，会自动换算出数量，但更改数量后，剂量是不作相应变化的。特殊医嘱不存在数量，故此栏对特殊医嘱无用。【注意】：如果每次数量小于1，可设置发药情况。具体参见“药库”的药品信息发药数量取整策略：每次用药数量取整、每天用药数量取整、不取整。5、 频次点击下拉框调出所有频次，进行选择。特殊医嘱不存在频次，故此栏对特殊医嘱无用。此项内容来自于菜单药品用法。6、 途径按空格键再按回车键调出所有给药途径，

24、进行选择。或直接录入途径代码调出给药途径。只有药品才有给药途径，故此栏对特殊医嘱、费用医嘱和医技医嘱无用。7、 新增医嘱点击【新增】按钮，新增一行如上图7-2-1所示，根据系统选项中的设置，医嘱的开始日期取默认值，新增行中录入药品或者项目医技调出药品名称，依次录入每次剂量、数量、频次、途径等等信息。在医嘱未提交前此部分信息均允许修改。一条医嘱录完后按回车系统会自动增加一条空的医嘱，继续录入其它医嘱。在每个医嘱之前，用不同的颜色的标签区分不同的组。如图7-2-1所示，医嘱“治菌必妥针/1g”与“速尿片/20mg”前面的标签颜色一样，且是连续的，为同一组。8、 新组医嘱点击【新组】按钮，在当前医嘱

25、后插入新组记录。在处方中新增一组药品。一般来说，同组药品的用药天数、频次是相同的。增加一组新的医嘱后系统自动显示与前一条医嘱不同颜色的图标。同组的医嘱颜色的标签是一样的。【注意】：费用与药品不可设成同组输入。9、 插入医嘱 选择要插入医嘱的位置，例如：要在第四条医嘱之前插入一条医嘱，将光标定位于第四条医嘱，单击【新增】按钮，插入一条空的医嘱，插入后的录入操作同增加。10、 删除医嘱点击【删除】按钮，删除当前选中的药品。选择要删除的医嘱，即可删除所选的医嘱。【注意】：医嘱提交后病区没有提交的可以被删除，病区提交或者执行后不能进行删除操作。11、 复制医嘱医生可以对医嘱进行复制操作，选择要复制的医

26、嘱，单击【复制】按钮，将弹出窗口如下图7-2-2所示，可以选择长期医嘱复制为长期医嘱或长期医嘱复制为临时医嘱。图7-2-2复制医嘱长期医嘱复制为临时医嘱：如下图7-2-3所示，要求选择是否将长期医嘱的频次转换为ST，选择是后，复制过来的临时医嘱的频次为ST，其他各项与转换过来的长期医嘱一致；选择否后，则各项与转换过来的长期医嘱一致，频次也不变。图7-2-3长期转为临时提示信息复制长期为长期：在长期医嘱标签中选择欲复制的医嘱组，单击菜单“长期为长期”，在所选的医嘱下面复制一组一样的医嘱。12、 停嘱对于已提交的长期医嘱可进行停嘱操作，选中欲停止的长期医嘱后，点击【停瞩】按钮即可。则该长期医嘱被停

27、止，相应病区护士站内可将此医嘱停止处理。13、 停瞩赋空对于已停嘱的医嘱可进行赋空操作，选择医嘱处理界面的【历史】如上图7-2-4，选择要进行赋空的医嘱，点击【赋空】按钮。只能对已停的长期医嘱进行赋空操作。图7-2-4停瞩赋空14、 保存医嘱当一条医嘱输完后，光标跳转到下一行时，不会自动保存。单击【保存】按钮，保存操作结果。如果不点【保存】按钮，则在关闭时出现提示信息“数据已被改变，是否保存”确认，则被保存。15、 提交医嘱单击【提交】按钮，即可将该病人的医嘱提交至病区护士站，由其进行医嘱审核与执行。16、 退回医嘱提交到病区的医嘱，在没有被执行的或者提交到药房的，点击【退回】按钮，则医嘱将被

28、退回。没有被提交的医嘱，点【退回】则提示如下图所示7-2-5所示。已经被病区执行的医嘱，点【退回】则提示如下图所示7-2-6所示。图7-2-5医嘱未提交图7-2-6医嘱被病区提交17、 助手选择【助手】按键后，系统在窗口右侧弹出医嘱快捷输入选择框，如图7-2-7所示：图7-2-7助手双击选择框内所列的医嘱组套名称或药物、医技项目，则相应的医嘱自动填入相关的医嘱录入栏内。【注意】：所选择的药物必须在领药药房内存在库存，不存在则会提示库存不足18、 历史查看以往操作的医嘱历史记录，可以点击【历史】按钮，弹出如下图7-2-8所示。可以选择起止时间进行查询历史医嘱，在此窗口可以对停医嘱进行赋空操作。图

29、7-2-8历史4.3 电子病历4.3.1 功能说明电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。l 入院病历每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。l 病程病历病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。l 会诊病历会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图7-3-1-1所示，可直接输入主题的名

30、称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。图7-3-1-1会诊病历l 特殊诊疗病历特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图7-3-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。 图7-3-1-2 特殊诊疗病历l 其他病历其他病历的方法同入院病历一样。4.3.2 操作步骤选择某一个病人，点击业务平台图7-0-2中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图7-3-2-1所示：图7-3-2-1入院记录1、 新病历点击【新病历】按钮，弹出如下图7-3-2-2所示窗口，图7-3-2-2新增病历选择相应科室，如上图7-3-2-2

31、所示。选择“住院内科”列表中显示住院内科下属的模板名称，点击要新增的模板，点【确定】按钮，则增加新的病历在入院记录树型结构下，显示如下图7-3-2-3所示。图7-3-2-3新增病历【注意】：勾选“包含历史版本”选择框，则会显示历史的病历版本，不勾选默认显示最高版本。2、 编辑点击【编辑】按钮， 则将会始具有“查看”状态的病历变为“书写”状态。如上图的7-3-2-3中，右上角的“书写”。3、 删除选择要删除的病历，点击【删除】按钮， 则提示“是否要删除当前病历”，确认则删除完成，该病历将不显示在菜单中。4、 完成选择病历，点击【完成】按钮，则提示“是否将当前病历标记为完成”确认则在树型菜单中的病

32、历名称前面将置上“”标志位，如下图7-3-2-4所示。图7-3-2-4完成5、 签名选择要增加签名的位置，点击【签名】按钮，则在相应位置增加签名的图片。【注意】：签名的管理是在“权限管理：中的医生权限管理里设置的。6、 打印选择要打印的病历，点击【打印】按钮，则弹出打印的窗口如下图7-3-2-5所示。确认后则进行打印操作。图7-3-2-5打印7、 续打要定位打印的标志位，点击【续打】按钮，则从选择的页开始打印。【注意】：先点选“续打“按钮，再点”打印“按钮，进行打印。8、 复制、粘贴、剪切选择要复制的内容，点击【复制】或者【剪切】按钮，鼠标定位到要复制到的位置，点【粘贴】按钮。【注意】：剪切的

33、内容原处将被删除，而复制的还仍然存在。9、 引病历点击【引病历】按钮，则弹出如下图7-3-2-6所示窗口。图7-3-2-6引病历查询病历的方式有以下三种l “当前患者以前记录”默认选择，“住院号码”栏自动显示该病人的住院号，同时显示该住院号患者已有的病历。用户也可以自行修改检索条件。l “相同诊断类似记录”点击此按钮，系统会自动检索到“主要诊断”与当前病人一样的，且病历类别也相同的所有病历。用户也可以自行修改检索条件。l “自定义”，用户根据需要设置查询条件。l 引用选中内容：选择某一个病历，双击打开病历，可以点击【引用选中内容】，则引入选中内容。如果没打开的病历直接点击【引用选中内容】按钮，

34、则提示如下图7-3-1-7所示的提示信息。图7-3-2-7提示信息l 全文引用：选择某一个病历。如果没打开的病历直接点击引入按钮，则提示如下图7-3-2-8所示的提示信息。双击打开病历，可以点击【全文引用】，弹出提示信息“你确定要全文引用当前打开的病历”选择确定后，则弹出提示信息“只引用模板吗？”，选择【是】则只引用模板，否则引用该病历内容。图7-3-2-8提示信息10、 插符号鼠标定位要插入符号的位置，则点击【插符号】，则弹出如下图7-3-1-9所示的窗口。图7-3-2-9插符号在窗口选择欲插入的符号的类型，选择符号是文本、上标、下标，确认后则插入符号在鼠标所在位置。11、 调模板点击【调模

35、板】按钮，弹出如下图7-3-2-10所示窗口，图7-3-2-10调模板操作步骤可参照增加新病历的操作，【注意】：新病历增加会改变病历的名称，而调模板只是调入内容，并不改变病历在目录结构中的名称。12、 助手光标定位要增加元素的位置，例如：“现病史”段落，点击【助手】按钮，弹出如下图7-3-2-11所示窗口，选择要增加的元素，双击或者右击弹出“添加实例”增加元素。图7-3-2-11助手【注意】：要定位到另一个段落时，则按任意键触发。元素列表信息将更新到该段落所对应的元素信息。13、 撤消“撤销”将之前操作过程的最后一步操作将还原。“恢复”可以恢复之前撤销的内容。例如：删除“数值”元素，点击【撤销

36、】按钮，将“数值”元素还原。14、 审核一选择病历，点击【审核一】按钮，提示“审核完成”，则病历列表中病历名称前的状态显示如下图7-3-2-12所示。图7-3-2-12审核一【注意】：只有医生确认完成的病历，才能被审核。15、 审核二选择病历，点击【审核二】按钮，提示“审核完成”，则病历列表中病历名称前的状态显示如下图7-3-2-13所示。图7-3-2-13审核二【注意】：只有医生确认完成的病历，才能被审核。只有审核一审核完成，审核二才能审核，否则会提示“当前病历尚未完成【审核一】的操作，因此不能审核二”；16、 导出导出病历文档，内容以“*.doc”格式保存。点击【导出】按钮，弹出如下图7-

37、3-2-14所示窗口图7-3-2-14导出选择存放的路径和输入导出的文件名，则导出成功。17、 页眉点击【页眉】按钮，则鼠标自动定位到页眉的位置。此时用户通过方向键来定位光标。输入需要增加和修改的内容。18、 页脚点击【页眉】按钮，则鼠标自动订位到页脚的位置，输入需要增加和修改的内容。19、 痕迹点击【痕迹】按钮，弹出如下图7-3-2-15窗口图7-3-2-15痕迹显示之前所有对病历的修改记录，及具体的修改时间，点选修改记录前面的复选框，任意勾选两条记录，点【比对两条选中记录的痕迹】按钮，则弹出如下图7-3-2-16所示的窗口。图7-3-2-16将对两份病历进行对比，绿色的代表增加的内容，红色

38、的代表删除的内容。20、 插图片光标定位到要插入图片的位置，点击【插图片】按钮，弹出如下图7-3-2-17所示窗口图7-3-2-17插图片选择要插入的图片，点【插入】，则将插入在指定的位置。【注意】 系统不允许在页眉或页脚中进行插图片操作21、 上标添加做为上标的内容，例如输入“34”，点击【上标】按钮，则显示为“34 ”22、 下标添加做为下标的内容，例如输入“34”，点击【下标】按钮，则显示为“34 ”23、 查找点击【查找】按钮，弹出如下图7-3-2-18所示。图7-3-2-18查找输入要查找的内容，点【查找一下个】则光标将定位到查找到的内容所在位置。24、 详情点击【详情】按钮，弹出如

39、下图7-3-2-19所示的窗口，显示病历的详细信息。图7-3-2-1925、 行距选择调整行距的段落，点击【行距】，弹出如下图7-3-2-20所示的窗口。输入精确的数字，点击【确定】按钮。这选择的行间距将改变。若输入的间距数字不在规定范围内，则弹出提示信息“请输入一个有效的行间距数字（0.15.0）”。图7-3-2-20行距26、 单倍行距选择调整行距的段落，点击【单倍行距】，被选择的行间距将改变为单倍行距。27、 1。5倍行距选择调整行距的段落，点击【1.5倍行距】，被选择的行间距将改变为1.5倍行距。28、 缩放点击【缩放】按钮，则弹出如下图7-3-2-21所示的窗口，选择缩放比例，点【确

40、定】按钮，则病历根据所选择的比例缩放。图7-3-2-2129、 左对齐点击【左对齐】按钮，则所选择病历的内容将向左对齐。30、 居中对齐点击【居中对齐】按钮，则所选择病历的内容将向居中对齐。31、 右对齐点击【右对齐】按钮，则所选择病历的内容将向右对齐。32、 两端对齐点击【两端对齐】按钮，则所选择病历的内容将向两端对齐。33、 粗体点击【粗体】按钮，则所选择病历的文本内容将变成粗体格式。34、 斜体点击【斜体】按钮，则所选择病历的文本内容将变成斜体格式。35、 下划线点击【下划线】按钮，则所选择病历的文本内容将变成下划线体格式。【注意】：关于电子病历操作的几点注意事项l 正在书写状态的病历不

41、能被其他用户书写；l 完成状态的病历可以被其他用户书写；4.4 平台其他业务模块4.4.1 诊断管理4.4.1.1 功能说明对病人的诊断病症进行录入及提交病区护士站4.4.1.2 操作步骤选择某一个病人，点击业务平台图7-0-2中【诊断管理】按钮，进入诊断管理主界面，如图7-4-1-1所示：图7-4-1-1诊断管理1、 新增增加一条诊断记录，点击【新增】按钮，新增加一行，通过输入疾病助记码得到诊断名称。输入相应的疾病描述、诊断类别与转归情况等信息，进行保存后即可增加成功。2、 新组点击【新组】按钮，在当前诊断后插入新组记录。在处方中新增一组诊断。一般来说，同组诊断的诊断类别、转归情况、诊断医生

42、是相同的。增加一组新的诊断后系统自动显示与前一条诊断不同颜色的图标。同组的诊断颜色的标签是一样的。3、 删除选中欲删除的诊断记录，点击【删除】按键即可。提交与作废的诊断不能进行删除。4、 作废选中欲作废的诊断记录，点击【作废】按键即可，对于提交到病区护士的诊断可以作废，作废后变灰，不能修改。病区护士站对作废后的诊断直接删除。5、 提交选中欲提交的诊断记录，点击【提交】按键即可，对录入的诊断可以提交到病区护士站，提交后不能修改与删除。只有“入院诊断与出院诊断”提交后，病区护士站可能查看，其他类别的诊断提交后，病区护士站不能查看。对其他诊断提交后，直接确定，不能再进行修改。【注意】：在此处窗口显示

43、的最后一条诊断记录名称会在系统主窗口的病人信息内显示 。4.4.2 生命体征4.4.2.1 功能说明对病人的生命体征信息进行查看操作。4.4.2.2 操作步骤选择某一病人，点击业务平台图7-0-2中【生命体征】按钮，进入生命体征主界面，如下图7-4-2-1所示。图7-4-2-1生命体征用户只能通过该窗口查看病人的生命体征的数据信息。【注意】：病人的生命体征的信息在对应的病区护士站中维护。4.4.3 手术申请4.4.3.1 功能说明可进行手术申请单的填写，提交，删除，修改，作废，取消删除，取消作废等操作4.4.3.2 操作步骤选择进性手术申请的病人，点击业务平台图7-0-2中【手术申请】按钮，进

44、入手术申请主界面，如图7-4-3-1所示：图7-4-3-1手术申请1、 新增选择欲申请手术的病人，点【新增】按钮，弹出进入手术申请单的填写窗口如下图7-4-3-2。图7-4-3-2手术申请单窗口显示病人的基本信息，包括住院号码、姓名、性别、年龄、病人科室、病区等信息。录入申请日期、申请医师、手术名称、手术医师等信息。其中手术名称采用代码录入方式，如图7-4-3-2所示，手术名称心包穿刺术，输入代码XBCCS。输入完成以后，点击【保存】按键，则该张申请单即被送入相应的手术科室麻醉系统，由手术室安排相应的手术时间等。2、 删除选择欲删除手术申请的病人，点【删除】按钮，弹出提示信息“确定需要删除当前手术申请单吗？”进行确认，则该病人的手术申请单就被删除，不在显示。【注意】：已经被提交的手术申请单不能被删除。3、 修改选择欲修改手术申请的病人，点【修改】按钮，弹出手术申请单的窗口如下图7-4-3-3。图7-4-3-3修改手术申请单修改相应需要修改的内容，点【保存】，完成修改。【注意】：已经被提交的手术申请单不能被修改。4、 提交选择欲提交的手术申请单，点【提交】按钮，则该张申请单即被送入相应的手术科室麻醉系统，由手术室安排相应的手术时间等。同时该条纪录后面的提交属性栏被打上“”，如下图7-4-3-4所示。图7-4-3-4提交手术申请单5、 作废