肺栓塞诊断治疗.ppt

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1、 肺 栓 塞系内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理综合症一 流行病学国外情况 美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于冠心病和肿瘤。主要死亡原因为右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。法国发生率同心肌梗塞。70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者死亡率约30%，经充分治疗可降至28%。国内情况：过去报道甚少，1998年有3个专题被列入国家“九五”攻关项目。发病趋势 在我国呈迅速增高趋势，原因如下：1 诊断技术提高。2 患病绝对数上升人口老龄化（随年龄的增长，肺栓塞的发病率可逐渐增高）；不良生活方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等）使高血压、糖尿病、冠心病发病率增加；“经

2、济舱综合症”。3 科技因素：有创性检查治疗日益普及，如冠造、搭桥术等均增加危险。二 病理生理 血流动力学改变 肺动脉栓塞肺动脉栓塞广泛肺动脉收缩肺高压右心功能不全右心功能不全 血压下降血压下降心输出量下降 肺内分流氧合血 侧枝开放 减少 冠脉灌注减少痉挛 心肌缺血心肌缺血 猝死猝死 注：肺血管阻塞截面积3050%以上肺动脉压力升高；阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞85%以上则可发生猝死。呼吸系统病理生理改变血小板活性肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺通气/灌注失调肺内分流 物质增加 支气管痉挛支气管痉挛 肺萎陷不张 右房压增加 肺血管通透

3、性 肺泡上皮 肺顺应性 心肺病理心肺病理 肺水肿肺水肿 通透性增高 下降 卵园孔 恶化恶化 肺出血肺出血 开放 低氧血症 肺通气弥散 低碳酸血症 进一步恶化 三临床表现（一）发病基础：静脉瘀血、内皮损伤、血液高凝等。（二）常见诱因：1 下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动（经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入诊治等）；2慢性心肺疾病；3恶性肿瘤；4肥胖症；5血液病；6妊娠及口服避孕药等。（三）临床类型（三）临床类型肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，主要决肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，主要决定于堵塞的肺段数。从轻症患者的定于堵塞的肺

4、段数。从轻症患者的2 3个到严重患者个到严重患者1516个肺段个肺段不等，但基本包括以下几种类型：不等，但基本包括以下几种类型：1 急性肺源性心脏病型：急性肺源性心脏病型：见于栓塞见于栓塞 2个肺叶以上的患者；个肺叶以上的患者；2 肺梗死型：常为外周血管堵塞所致；肺梗死型：常为外周血管堵塞所致；3“不能解释不能解释”的呼吸困难型：栓塞面积相对较小。是提示死的呼吸困难型：栓塞面积相对较小。是提示死腔增加的唯一症状。腔增加的唯一症状。4 慢性栓塞性肺动脉高压型：可由急性肺动脉栓塞演变而来，慢性栓塞性肺动脉高压型：可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的也

5、可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的血栓被机化，肺动脉及分枝内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常血栓被机化，肺动脉及分枝内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常渐进性增高；渐进性增高；5 多由肺动脉主干突然堵塞引起。多由肺动脉主干突然堵塞引起。（四）常见症状 1 呼吸困难：常突然发生，可以是憋闷、气促、或肺心病样表现，尤以活动后明显；2 胸痛：多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；3 咯血；以上为肺梗塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此12个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。4 晕厥：可为唯一或首发症状；5 猝死；6 慢性栓塞性肺高压表现为渐进性右心衰和呼衰。（五）体征：一般体征有发

6、热、呼吸变快、心率增加、紫绀等。呼吸系统常见体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音，胸膜摩擦音等。心脏体征有肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第2肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音；心包摩擦音等。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛和浅静脉曲张等。四 诊断 除临床表现外 （一）心电图(应动态观察）1 SQ T(导S变深 1.5mm，导出现Q波和T波倒置)；2 T波（aVF V1V2）倒置；3 电轴右偏，出现肺型P波，顺钟向转位至V5；4 CRBBB或ICRBBB；5 有时只有V1V3RV5RS波粗钝、挫折。急性肺梗塞心电图改变是一柄“双

7、刃剑”，用得好有助于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。(二）影像学捡查 1 X 平片：可能是正常的，多有改变，用作筛查或治疗后复查。（1）区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分消失。（2）患侧膈肌抬高（肺萎缩）；胸腔积液（有或无）。（3）肺动脉段膨隆及右心室扩大征；肺不张或膨胀不全。2 超声心动图（尤食管超声最清晰）直接征象：肺动脉主干及/或左右分枝栓塞；间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减 弱，肺动脉增宽，肺高压，三尖瓣返流。应同时查下肢深静脉。3 放射线核素：肺通气/灌注（VQ）扫描，肺灌注显像可见放射性缺损，而肺通气显像示不匹配（正常应两者相似）。作为较敏感的筛选方法，出现

8、变化比普通X片早。有研究其阳性预测值为92%，阴性预测值为88%。4 螺旋螺旋 CT和电子束和电子束CT：可清楚显示血栓的部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损的情况，与肺动脉造影对比研究，对中央型肺栓塞诊断的敏感性特异性均为100%，累及肺段者敏感性平均为98%（91100），特异性平均为97%（78100），可鉴别诊断胸肺疾病，对中央型肺栓塞，可代替肺动脉造影。对肺段以下肺栓塞诊断尚困难，但肺段以下外围肺梗塞机会仅占6%。到目前为止对肺动脉栓塞的诊断螺旋到目前为止对肺动脉栓塞的诊断螺旋CT血管造影明显优于血管造影明显优于MRI。5 肺动脉造影 是诊断的金标准 因病情紧急，常无法进行，目前仅用

9、于复杂疾病的鉴别诊断及获得血流动力学资料。有价值的征象是（1）肺动脉充盈缺损（2）肺动脉分支完全阻塞（3）肺野无血流灌注（4）肺动脉分支充盈和派空延迟。6 下肢深静脉检查：肺栓塞的栓子约70%90%来自下肢深静脉。有下肢深静脉血栓形成的患者约半数可能发生肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志。其中，血管超声多普勒较安全简便。(三)实验室检查 1 动脉血气分析：PaCO2降低，pH升高，伴有或不伴有PaO2下降，均有利于肺梗塞的诊断。2血清D-二聚体：若500g/L可排除肺梗塞。3 CTnI:增高示预后不良。急性肺栓塞的诊断程序和策略 高危因素 心电图/胸片 病史、症状体征动脉血气

10、分析 下肢DVT检查超声心动图D-二聚体测定 诊断性结论 肺灌注/通气显像 500g/L可排除肺栓塞 高度可能肺栓塞 低中度可能肺栓塞 正常 肺栓塞治疗 排除肺栓塞 增强CT/MRA 正常 诊断性结论 肺动脉造影 五 治疗（一）一般治疗：应监护；绝对卧床，保持大便通畅；镇痛（用吗啡或杜冷丁等）。（二）呼吸循环支持：1 供氧：面罩或气管插管给氧，若用机械通气，建议用低潮气量（7mL/Kg）2补液：主张低液体负荷。3升压药：低血压或休克者可静脉滴注多巴胺、阿拉明，收缩压应在90mmHg以上。（三）溶栓治疗：较单独抗凝明显优越，可迅速溶解血栓，改善血动参数；有利静脉血栓溶解，降低再发率；阻止慢性肺血

11、管阻塞的发生、发展，降低肺高压的发生率；提高大块肺栓塞存活率。1 指征：（1）大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）此类患者应无一例外；（2）肺栓伴休克；（3）原有心肺疾病的次大块肺梗塞引起的循环衰竭。2禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证：（1）大手术、分娩、器官活捡或不能压迫的血管穿剌史、胃肠道出血史（10天内）；（2）2个月内出现过中风；（3）15天内出现过严重外伤；（4）1个月内进行过神经外科手术或眼科手术；（5）控制不好的重度高血压（SBP180mmHg,DBP110mmHg）；（6）近期心肺复苏；（7）血小板3时出血常见，可用维生素K对抗，严重出血用VitK、新

12、鲜血浆、凝血酶元复合物等；最严重的副作用是皮肤坏死，发生于治疗后第1周，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关；妊娠头3个月及分娩前6周可用肝素，哺乳期可用华法林。（四）介入治疗 适应症：1急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者；2溶栓有禁忌证者；3开胸有禁忌证者；4伴有极易脱落的下腔静脉及肺静脉血栓者。方法：导管内溶栓、局部机械消散术、球囊血管成形术、导管 碎栓和局部溶栓术、腔静脉滤器置入术等。（五）外科治疗慢性栓塞性肺动脉高压内科治疗效差，根治需肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植。（六）下肢深静脉血栓的治疗（六）下肢深静脉血栓的治疗 1 一般治疗：卧床、患肢抬高、弹力绷带等。

13、一般治疗：卧床、患肢抬高、弹力绷带等。2 溶栓：尿激酶溶栓：尿激酶25万万50万单位万单位/2h，患肢末梢给药，患肢末梢给药，连续一周静脉滴注，肝素抗凝连续一周静脉滴注，肝素抗凝710天。天。3抗凝：肝素与肺栓塞用药方法剂量相同，应维持抗凝：肝素与肺栓塞用药方法剂量相同，应维持APTT在对照值的在对照值的1.52.5倍，一般连续用药倍，一般连续用药710天；天；也可用低分子肝素。疗效与肝素相似。后用华法令抗也可用低分子肝素。疗效与肝素相似。后用华法令抗凝，应合用肝素凝，应合用肝素45天，应维持天，应维持INR达达22.5。一般需。一般需用用6个月。必要时需长期或终身抗凝。个月。必要时需长期或终身抗凝。4导管溶栓：将导管顶端送至血栓内并留置，通过导管溶栓：将导管顶端送至血栓内并留置，通过导管头注入溶栓药。导管头注入溶栓药。5 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 （1）目的）目的 预防肺栓塞的发生。预防肺栓塞的发生。（2）适应证：确认栓子来源于下腔静脉系统，抗）适应证：确认栓子来源于下腔静脉系统，抗凝治疗有禁忌或有并发症，或肺栓塞复发，或有高危凝治疗有禁忌或有并发症，或肺栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成，或有肺动脉高压的慢性复发性肺近端静脉血栓形成，或有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞及肺栓塞外科手术者。栓塞及肺栓塞外科手术者。