护士变更执业注册申请审核表(卫生部制).doc

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1、护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实， 字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月

2、 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）县（区）级卫生行政部门意见： 同意 不同意 （盖章） 填写日期 年 月 日 市级卫生行政部门意见： 同意 不同意 （盖章） 填写日期 年 月 日省级卫生行政部门意见： 准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由： （盖章） 填写日期 年 月 日