宁波市医疗核心制度.doc

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1、附件： 宁波市医疗核心制度（征求意见稿）目录一、首诊负责制二、门诊处方及用药管理制度三、门诊日志管理制度四、各种检查标本送检制度五、疑难危重病例讨论制度六、临床病例（病理）讨论制度七、死亡病例讨论制度八、术前讨论制度九、诊断不明的自动出院病例讨论制度十、查房制度十一、会诊制度十二、抢救室工作制度十三、危重病人抢救制度十四、急诊紧急突发事件处理制度十五、手术谈话制度十六、麻醉前会诊制度十七、手术审批分级管理制度十八、手术准入制度十九、围手术期管理制度二十、护理交接班制度二十一、护士查房制度二十二、分级护理管理制度二十三、护理安全管理制度二十四、消毒隔离制度二十五、饮食管理制度二十六、供应室质量管

2、理制度二十七、临床查对制度二十八、病历书写规范二十九、病案管理制度三十、病案借阅制度三十一、病历质量管理制度三十二、术前必备医疗文书制度三十三、运行病历管理制度三十四、医疗证明文件管理制度三十五、知情谈话制度（医患沟通制度）三十六、药事管理制度三十七、检验科质量管理制度三十八、放射科质量管理制度三十九、特检科质量管理制度四十、麻醉科质量管理制度四十一、医院感染管理报告制度四十二、抗菌药物分线分级管理四十三、交接班制度四十四、临床用血管理制度四十五、输血科质量管理制度四十六、临床输血申请及会诊制度四十七、医疗器械管理制度四十八、医疗仪器设备理制度四十九、医用计量管理制度五十、植入性材料、一次性无

3、菌卫生材料管理制度五十一、转科转院管理制度五十二、进修实习医师管理制度首诊负责制首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。一、医院首诊负责制（一）凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。（二）属下列情况可以转诊：1、非诊疗范围内的病人；2、病人及家属或单位要求转院者；3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上

4、签字同意，并落实好接收医院后方可转院。二、科室首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（二）遇到复杂病例或

5、诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和

6、首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。三、医师首诊负责制医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责

7、到底的制度。（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师

8、必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。（五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员

9、，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。（六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。（七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。门诊处方及用药管理制度一、门诊处方制度(一)处方标准与处方领取、保管制度1

10、处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以RP或R标示，分别药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2处方颜色（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色

11、，打印后右上角标注“儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。其中（1）（2）（3）项为空白纸，处方内容由接诊医师当场打印，（4）（5）项为预先印刷处方，医师手工书写，并应在电脑中输入处方内容。3处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4处方领取与保管、销毁：（1）应医院使用电子处方与纸质处方相结合，急诊处方、普通处方、儿科处方均为空白纸张，各科向总务仓库领取。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限

12、为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（4）处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案、方可销毁。(二)处方权与处方开具1经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可以开具处方。备案表一式二份，分别由医务科与药剂科保存备查。2本机构执业医师和药师经管麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具

13、该类药品处方。4试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。5进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。6处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。7医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。8除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。(三)处方调剂1取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章或样应当在本机构留样备查。2具有药师以上专业技术职务任职资格的

14、人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。3药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。4药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。5药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床

15、诊断。7药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法的正确性。（4）选用剂型与给药途径的合理性。（5）是否有重复给要现象。（6）是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用药不适宜情况。8药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。9药师在完成处方调剂后，应当在处方上

16、签名或者加盖专业签章。10药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。（四）处方点评及处罚根据处方管理办法第四十四条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科及门诊医疗质控组定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室等部门组成。2.处方评价方法：（1）为保证评价的公平、公正与合理，采用逐日全检与随机抽检结合，每个月分四次，随机

17、抽取全院各临床专科门诊普通处方，每周抽取一天的处方进行分析评价，详细填写卫生部公布的处方评价表与本院制定的不合格处方登记表。（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内网上进行公布。3.不合格处方处罚标准：（1）不合格处方包括格式、书写不规范的处方和存在不合理用药的处方。（2）不合格处方分一般缺陷与严重缺陷处方，一般缺陷处方每张扣10元，严重缺陷处方（包括麻醉药品及第一类精神药品处方）每张扣50元。二、处方制度(一)临床各级医师的处方权，须经院领导批准。医师的签字或印模要留样于药剂科，各调剂科室凭此配发药品。(二)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特

18、殊情况需修改处方，要退回医师修改签字后才能调配。(三)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。(四)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。(五)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。(六)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(七)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g

19、）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i、u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。(八)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药房报药事管理委员会批准销毁。(九)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。门诊日志管理制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，制定本制度。一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂号数或处方数符合，符合率要求达95%以上。二、登记项目齐全，至少包括就

20、诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。三、填写内容规范、准确、字迹清。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。四、对以发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法。五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。七、本院门诊日志已为无纸化上报，各类数据在挂号时及

21、就诊时由电脑自动采集，由医师确认，由防保科负责审核、存档及打印以及传染病缺、漏报的监督管理工作。八、传染病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按传染病管理奖惩制度进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照传染病防治法追究其法律责任。各项检查和标本送检制度一、各项检查制度（一）本院所进行的各项检查除心电图、病理检查及脑电图送检单外均采用电脑无纸化申请。（二）有处方权的各级医师可根据诊治需要提出各类检查申请。（三）各类检查单（含普通化验单）的前记部分由电脑自动采得，病史、体检检查、临床诊断及检查部位或检验项目由医师输入或选定，心电图

22、、病理检查单及肌电图送检单仍需手工书写。（四）各类检查单待完成检查或检测后，由相应科室出具书面报告并在局域网上上报报告，以便医师能在电脑上查阅。手工书写的检查的报告单仍为手工纸质报告。（五）各类标本的管理按照医院相关规定执行。二、标本送检制度（一）标本送检与验收制度1.有处方权的各级医师，可根据诊治需要提出检验申请。2.检验申请单应认真清晰地用墨水笔逐项填写，送检医师签名。3.住院病人检验标本由病房护士负责采集和标识。标本的采集和标识应严格按要求操作，并按规程要求及时安全地将标本输送到检验科。4.住院病人的常规检验标本应在每天九时前把标本以及申请单一起送检，特殊情况下可按急症标本处理。5.门诊

23、病人常规检验标本由本科室采集，特殊检验标本由门诊护士协助采集。6.急诊病人的检验标本由急诊科负责采集和送检。7.检验科设专人负责对住院病人检验标本的接收。8.在接收送检标本时应按标本接收规程操作。核对申请单的规范性、核对标本的符合性，核对住院号与病人资料的符合性，初检标本的质量是否达到要求。9.对接收的标本签名确认，并有接收时间标识。做好标本的接收记录。10.对接收的标本编号，并作必要的预处理后，转送至各专业组。11.对姓名、住院号、检查项目不清楚，送检标本不贴标签或标本标签上姓名与申请单不一致的标本，以及其他不符合标本质量要求的情况（如抗凝血有凝固、溶血、标本量不当、放置时间过长等），应作拒

24、收标本处理。对拒收标本应填写标本拒收记录单，并通知有关科室重新采集。（二）标本拒收制度1.为了保证检验质量，检验人员有权对不符合要求的标本予以拒收。当发现下列情况之一，应拒收该标本：（1）申请单号与标本上帖的标签号不符。（2）申请单与标本上的患者姓名不符。(3)申请单上未注明检验项目或标本种类。(4)标本采集不符合要求。(5)标本与申请项目相矛盾。(6)标本未按要求抗凝或抗凝剂弄错。（7）标本容器破损至标本流失。（8）标本有明显污染。2.标本拒收方法（1）与送检科室联系后退回，请予重新核实或重留，并在拒收标本记录单上作相应记录。（2）标本与申请项目矛盾时，查询后删去不合理项目，并在拒收标本记录

25、单上作相应记录。标本保存、处理要求三、血液标本的保存、处理（一）血常规标本：报告发出后，标本存放于（28）冰箱24小时。（二）血生化标本：当天能完成的血样存放于室温（1525）下，不能完成的存放于冰箱（28）中。测定完成后，下午下班前放进专用存样冰箱（28）。标本保存一周。（三）血培养标本：尽快无菌接种，并放入血培养仪。（四）免疫检测标本：当天能完成的血样存放于室温（1525）下，不能完成的存放于冰箱（28）中。测定完成后，下午上班前放进专用存样冰箱（28），标本保存一周。（五）血凝项目标本：报告发出后，下午下班前将标本放于专用存样冰箱（28），标本保存24小时。（六）血气标本：半小时内测定完

26、成，不能立即测定者放入冰箱（28）中保存2小时。报告完成后，标本放于（28）冰箱保存24小时。（七）血沉：尽快吸样后放入血沉仪上测定，余量标本存放于室温（1525），下午下班前放进专用存样冰箱（28），标本保存24小时。四、尿液标本的保存、处理（一）尿蛋白定量试验：测定完成后，存放于专用存样冰箱（28），标本保存三天。（二）尿轻链检查：测定完成后，存放于专用存样冰箱（28），标本保存三天。（三）尿四联蛋白检查：测定完成后，存放于专用存样冰箱（28），标本保存三天。（四）尿培养：尽快无菌接种，并放入培养箱内，标本（28）保存三天。五、粪便标本的保存、处理存放于室温（1525）下，测定完成、确认无

27、误后即可处理。六、痰液标本的保存、处理（一）找抗酸杆菌：存放于室温（1525）下，测定完成、无误后即可处理。（二）痰培养：尽快接种，并放入培养箱内，测定完成、无误后即可处理。七、穿刺液标本的保存、处理：尽快测定完成，测定完成后，下午下班前放进专用存放冰箱（28），标本保存三天。八、精液标本的保存、处理：立即放入37水温箱中，尽快测定完成，冬天注意保温。标本37保存一天。九、病理科标本管理制度 （一）各级各类医院所有手术标本均应送病理科进行病理检查，作出病理诊断。（二）送检标本时，送检医师应仔细阅读病理申请单“注意事项”，详细填写有关内容，字迹清楚并保持清洁。（三）采取标本时，切勿挤压，以免发生

28、人为变形。送检标本也不可太小，以免影响诊断。（四）手术标本应保持完整不要随意切割，必须立即用中性福尔马林固定，并务请全部注明送检。若有他用，待病理科取材后再商量处理。（五）手术中需要做快速冷冻切片的病例，应提前一天于病理科联系，以便作好准备。如原定手术或快速冷冻切片取消，应及时通知病理科。（六）凡标本过于坚硬（如骨组织）、破碎（如刮宫内膜组织）、微小（如穿刺组织）、菲薄（如囊壁组织）者，不应送快速冷冻病理检查。（七）各种体液（痰及尿液应取晟痰、晟尿）及穿刺细胞学检查标本，应立即送检。若有特殊情况不能立即送检者，除痰及尿液外，其它体液可暂存4冰箱内，于24小时内送检。（八）送检科室或单位应备有送

29、检标本登记簿，送检标本时由病理科逐一核对签收。十、病理标本拒收制度（一）为了确保病理质量，病理科工作人员有权对不符合要求的标本予以拒收，当发生下列情况之一者，应拒收标本：1病理申请单填写字迹不清或基本信息不全 A缺患者姓名、性别、年龄 B缺病区科别、住院号 C缺简要病史及临诊断2申请单严重毁损或污染3标本容器标签模糊不清或与申请单内容不一致4不适当的标本容器或容器泄露、固定液流失5不适当的申请单 A请用病理脱落细胞检查申请单 B请用病理组织检查申请单6缺失申请单或标本 A有标本无申请单 B有申请单无标本7标本腐败干枯或容器内送检组织有无难以确定（二）标本拒收方法1.与送检科室联系后退回（以书面

30、告知形式），请予重新核实。2.标本与申请项目矛盾时，查询后删去不合理项目，并在拒收标本记录本上作相应记录。住院病人常规检查制度一、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）。二、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺功能等。三、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平

31、的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前

32、应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，

33、提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。临床病例(临床病理)讨论一

34、、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。二、临床病例(临床病理)讨论会，可以一个学科举行，也可以几个学科联合举行，必要时可在全院范围内举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。三、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 四、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。五、临床病例(临床病理)讨论会应有记

35、录，在院病人的讨论记录可以归入病历内。死亡病例讨论制度凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演

36、变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室死亡病例讨论登记簿由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。术前讨论制度术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对

37、术前准备工作的最后一次检查。一、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。二、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关

38、人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。四、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。参加讨论人员应对术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行

39、充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。五、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室术前讨论记录本由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度一、凡诊断不明的疑难危重患者自动出院者，每例须讨论。二、讨论由科主任主持，科室医护人员参加。三、经管医师汇报病史，上级医师补充分析，并提出讨论目的。参加医护人员发表意见。主要讨论诊疗过程是否存在不足，抢救是否得力、可能的病因分析等，最后由科主任作总结性发言。四、经管医师要将讨论结果记录在病程记录中。科室诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论

40、记录本由科主任指定人员记录，要与病例记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、简要病情（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、参加人员的发言重点（分行书写）、拟似诊断、记录人及主持人签字。查房制度一、急诊查房制度（一）科(副)主任每日重点查房一次，当班医师每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡视一次，危重病人随时巡视，并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。（二）晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处

41、理，并及时准确记录。（三）查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。（四）上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。（五）急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。（六）主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度查房制度二、三级医师查房制度（一）医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制，也可以

42、实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工制，但受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。（二）住院医师受主任医师（副主任医师）、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。住院医师每天按需要进行查房，每日上、下午至少各一次，对新入院、手术后

43、、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。 （三）主治医师受（副）主任医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房不断提高医疗质量，完成各级交给的相关工作。主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，应邀参加会诊，决定出院

44、、转科、会诊，修正病历记录，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。开展教学、科研工作，检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。 （四）科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体

45、。具体指导下级医师，组织急危重病例的抢救，主持各种病例讨论。 （五）各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。 三、夜间查房制度设有总住院医师的医院，总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与家属沟通经过。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。二、急

46、诊查房制度会诊制度一、科际会诊由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。（一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定

47、医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。二、急会诊（一）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。（二）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。（三）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（四）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。 （五）如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。（六）如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科