第十章感染性疾病.doc

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1、第十章 感染性疾病第一节 细菌性痢疾【概述】 细菌性痢疾是由志贺菌（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，主要病变是肠粘膜化脓性溃疡性炎症。临床主要表现有发热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，严重者有感染性休克和/或中毒性脑病。传染源为菌痢病人和带菌者，尤其是非典型病人和带菌者更易成为隐藏的痢疾病原菌散播者。夏秋季多发，病后可获得一定免疫力，但短暂而不稳定，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易于重复感染，且病情易迁延不愈，而导致慢性。【临床表现】潜伏期一般为13天（数小时至7天），流行期为611月，发病高峰期在8月。分为急性菌痢和慢性菌痢，急性菌痢又分为普通型、轻型和中毒型菌痢。（一）急性菌痢1.

2、普通型起病急，有中度毒血症表现，怕冷、发热达39、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。稀便转成脓血便，每日数十次，量少，失水不显著。一般病程1014天。2. 轻型全身中毒症状、腹痛、里急后重均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量黏液，无脓血，一般每日10次以下。粪便镜检有红、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程36天。3. 中毒型此型多见于27岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40以上，而肠道炎症反应极轻。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。中毒型菌痢又可根据不同的临床表现分为三型：以感染性休克表现为主的休

3、克型（周围循环衰竭型），以脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内高压表现为主的脑型（呼吸衰竭型），和兼有上述两型特点的混合型。混合型是最凶险的一型，预后最差。（二）慢性菌痢菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者。根据临床表现可分为以下三型：1. 慢性隐匿型病人有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，作乙状结肠镜检查可见异常表现。2. 慢性迁延型病人有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液脓血便，长期间歇排菌。为重要的传染源。3. 慢性型急性发作病人有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。【并发症】（一）志贺菌败血症 多为福氏志贺菌感染的重要并发症，表现

4、为持续高热、腹痛腹泻、粘液脓血便，多有严重脱水，少数伴有嗜睡、昏迷或惊厥、皮疹、肝脾肿大，严重者有溶血性贫血、感染性休克、溶血尿毒综合征、肾功能衰竭及DIC。确诊有赖于血培养。（二）关节炎 急性期或恢复期均可发生反应性关节炎，可能是菌血症引起，也可能是志贺菌感染的变态反应，常为多发性渗出性大关节炎，表现为发热伴关节疼痛，穿刺液可培养出细菌。（三）急性心肌炎 宋内志贺菌感染易并发急性心肌炎（四）溶血-尿毒综合征 痢疾志贺菌感染易引起溶血-尿毒综合征【实验室检查】（一）血常规急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，可达（1020）X109/L，以中性粒细胞为主，慢性病人可有贫血表现。（二）大便常规粪便外

5、观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（15个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞可有助于诊断。（三）细菌培养 粪便培养志贺菌阳性可确诊。（四）乙状结肠镜检查 急性菌痢结肠粘膜弥漫性充血、水肿，并有浅溃疡及渗出物，慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，有时可见息肉或瘢痕等改变。【诊断】 （一）疑似病例 腹泻，有脓血便、粘液便、水样便或稀便，伴里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。（二）临床诊断病例 同时具备流行病学史、临床表现、粪便常规异常（白细胞或脓细胞15个/高倍视野，可见红细胞、吞噬细胞），并除外其他原因引起的腹泻。（三）确诊病例 临床诊断病例并具备粪便培养志贺菌阳性。【鉴别诊断】（一）急

6、性菌痢应与急性阿米巴痢疾、其他细菌感染引起的感染性腹泻、细菌性食物中毒、急性肠套叠、急性坏死性出血性小肠炎等鉴别。中毒型菌痢应与流行性乙型脑炎、感染中毒性休克鉴别。（二）慢性痢疾应与结（直）肠癌、慢性阿米巴痢疾、炎症性肠病等鉴别。【治疗原则】（一）急性菌痢1.一般治疗卧床休息、消化道隔离至临床症状消失、粪便培养2次阴性。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS），呕吐者需静脉补液。2. 病原治疗抗生素治疗可以缩短病程、减轻病情和缩短排菌期。可选药物：头孢克肟：年龄6个月36mg/（kgd），分2次口服，57天；头孢曲松1001

7、50mg/（kgd），分2次静脉滴注。年长儿可选择喹诺酮类：环丙沙星10150mg/（kgd），分3次口服，57天；还可选用黄连素1020mg/（kgd），分3次口服，7天。（二）中毒型菌痢1. 抗菌治疗 选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病情好转后改口服。2. 一般治疗 控制高热与惊厥。3. 循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗。主要有：扩充有效血容量；纠正酸中毒；强心治疗；解除血管痉挛；维持酸碱平衡；应用糖皮质激素。4. 防治脑水肿与呼吸衰竭。（三）慢性菌痢以综合治疗为主，根据药敏结果选择适当的抗菌素多疗程用药，在疗程间歇期辅以微生态制剂治疗，常可有良好效果。（首都儿科研究所 邓莉

8、）第二节 流行性脑脊髓膜炎【概述】简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为突起高热，头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。传染源为带菌者及患者，主要通过飞沫经呼吸道传播，同寝、哺乳和接吻等密切接触方式对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。冬春季高发，病后可获持久免疫力。【临床表现】（一）轻型 病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。（二）普通型 最常见，占全部病例的90%以上。分为4期，其特点分别为：1. 前驱期（上呼吸道感染期） 约为12d，可有低热、咽痛、咳嗽等

9、上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。2. 败血症期 出现寒战、高热、头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。少数病人伴有关节痛、脾肿大。此期的特征性表现是皮疹，通常为瘀点或瘀斑，70%90%病人有皮肤、黏膜瘀点或瘀斑，直径1mm2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，以肩、肘、臀等易受压处多见。严重者瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱。多数患者1224小时发展致脑膜炎期。3. 脑膜炎期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、

10、神志障碍及抽搐。通常在25d后进入恢复期。4. 恢复期 经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在13周内痊愈。（三）暴发型 少数病人起病急骤，病情凶险，如得不到及时治疗可在24h内死亡，儿童多见。1. 败血症休克型 除普遍型败血症期外，短期内出现广泛皮肤粘膜瘀点、瘀斑，并迅速扩大融合成大片，伴中央坏死，出现面色苍白、四肢末端厥冷发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速、血压下降甚至测不出，易并发DIC。但脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。2. 脑膜脑炎型 主要以脑实质严重损害为特征。除高热、头痛、呕吐外，病人

11、意识障碍加深，并迅速进入昏迷、惊厥频繁、锥体束征阳性、血压升高、心率减慢，严重者可发生脑疝，双侧瞳孔不等大、瞳孔扩大或固定，肌张力增高，并迅速出现中枢性呼吸衰竭。3. 混合型 兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。（四）慢性败血症型 罕见，以症状反复发作、病程迁延数月为特征。成人多见，发作时常表现为发热、寒战、皮肤瘀点瘀斑、多发性大关节痛，每次发作持续12小时6日不等，可自行缓解，间歇数日复又发作，间歇期一般情况良好。诊断主要依据血培养。【并发症】包括继发感染、在败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变、脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害。（一）继发感染 以肺炎最为常

12、见，尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染。 （二）化脓性迁徙性病变 有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。（三）脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害 动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍失语、大脑功能不全、癫痫脑脓肿等。在慢性病人，尤其是婴幼儿因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液。【辅助检查】（一）血象 白细胞总数明显增加，一般在1530x109/L，中性粒细胞占80%90%。（二）脑脊液检查脑脊液压力200mmH2O，外观混浊或脓样，白细胞1000x

13、106/L，以中性粒细胞为主，蛋白质显著增高，糖和氯化物明显降低。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型。（三）细菌学检查1. 涂片检查皮肤瘀点涂片染色后镜检，革兰阴性双球菌检出率达80%以上，脑脊液沉淀涂片检出率为60%70%。2. 细菌培养血、脑脊液、鼻咽拭子可培养出脑膜炎双球菌。（四）免疫学试验采用对流免疫电泳、乳胶凝集、酶联免疫吸附试验等检测血、脑脊液中的特异性抗原，有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强。采用间接血凝试验、间接免疫荧光法等检测特异性抗体，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。【诊断】 根据流行病学资料、典型的临床表现以及实验室阳性结果可作出诊断【鉴别诊断】

14、（一）其他化脓性脑膜炎依侵入途径可初步区别，肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎的基础上，葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中，革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿，麻醉，造影或手术后。（二）流行性乙型脑炎发病季节多在79月，脑实质损害严重，昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点，脑脊液较澄清，细胞数大多在500个/mm3以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常，免疫学检查如特异性IgM、补结试验等有助于鉴别。（三）虚性脑膜炎败血症、伤寒、大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征，但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。（四

15、）中毒型细菌性痢疾主要见于儿童，发病季节在夏秋季，短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常，确诊依靠粪便细菌培养。（五）蛛网膜下腔出血成人多见，起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏迷，体温常不升高，脑膜刺激征明显，但无皮黏膜瘀点、瘀斑，无明显中毒症状，脑脊液为血性，脑血管造影可发现动脉瘤、血管畸形等改变。【治疗原则】（一）一般治疗呼吸道隔离、保持室内空气流通、保证入量和水电解质平衡，昏迷患者防止呼吸道感染、褥疮、角膜溃疡等。（二）抗菌治疗1. 青霉素 对脑膜炎双球菌有杀菌作用。在脑膜有炎症时，可透过血脑屏障发挥杀菌作用。青霉素G用量：儿童1025万u/（kgd）

16、，分46次静点，疗程57天。2. 氨苄青霉素 国外为治疗细菌性脑膜炎的首选药，国内目前使用较普遍。剂量：150200mg/（kgd），分次静滴。3. 磺胺类药物 仅限于普通轻型、年纪较长儿童病例。4. 头孢菌素类 头孢曲松、头孢噻肟等第三代头孢菌素可透过血脑屏障，在脑脊液中可达到有效浓度。剂量：头孢噻肟100200mg/（kgd），分24次静点；头孢曲松100mg/（kgd），每日给药1次，疗程57天。（三）对症治疗1暴发型流脑休克型 抗休克治疗，包括扩充血容量、改善微循环、纠正酸中毒、抗凝及抗纤溶(抗DIC)治疗等。2脑型的脱水治疗 常用的脱水药物为20%甘露醇，每次12g/kg，根据情况每

17、46或8小时静脉快速滴注或推注一次，宜至呼吸血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。3脑型的抗惊厥治疗4其他治疗 惊厥发作频繁、脑疝、呼吸衰竭等可行气管插管机械通气治疗。（首都儿科研究所 邓莉）第三节 流行性腮腺炎【概述】简称流腮，是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，其特征为腮腺的非化脓性肿胀，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官，常可引起脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并发症。病人及隐性感染者为传染源，患者腮腺肿大前7日至肿大后9日，能从唾液中分离出病毒，在此期间具有传染性，病后可获得持久免疫力。【临床表现

18、】潜伏期23周，平均18天。起病大多较急，无前驱症状。有发热、畏寒、头痛、咽痛、食欲不佳、恶心、呕吐、全身疼痛等，数小时腮腺肿痛，逐渐明显，体温可达39以上。腮腺肿胀最具特征性，一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清。局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛。言语、咀嚼（尤其进酸性饮食）时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧。通常一侧腮腺肿胀后14天累及对侧，大部分患儿可出现双侧腮腺肿胀。重症者腮腺周围组织高度水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难。腮腺导管开口处早期可有红肿，挤压腮腺无脓性分泌物自开口处溢出。腮腺肿胀大多于35天到达高峰，持续一周左右逐渐消退。颌下腺和舌下腺也可

19、同时受累，或单独出现。颌下腺肿大表现为颈前、下颌肿胀并可触及肿大的腺体。舌下腺肿大可见舌及口腔底肿胀，并出现吞咽困难。【并发症】（一）神经系统并发症1. 无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎 为常见的并发症，尤多见于儿童患者，男孩多于女孩。由于不能对所有的腮腺炎患者进行脑脊液检查，以及有的病例始终未见腮腺肿大，因此难以计算其确切的发病率，部分患儿脑脊液中白细胞计数增高，系因病毒直接侵入中枢神经系统所引起。脑膜脑炎症状可早在腮腺肿前6天或肿后2周内出现。脑脊液和症状与其他病毒性脑炎相仿，头痛、呕吐、急性脑水肿表现较明显。脑电图可有改变。2. 多发性神经炎脊髓炎 偶有腮腺炎后13周出现多发性神经炎脊髓炎，

20、预后多良好。肿大的腮腺可能压迫神经而引起暂时性面神经麻痹，有时出现平衡失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹等。偶有腮腺炎后因导水管狭窄而并发脑积水者。3. 耳聋 为听神经受累所致，发病率虽不高（约1/15000），但可成为永久性和完全性耳聋，大部分为单侧性，故影响不大。（二）生殖系统并发症1. 睾丸炎 一般1314岁以后发病率明显增高。常发生在腮腺肿大1周左右开始消退时突发高热、寒战、睾丸胀痛伴剧烈触痛，症状轻重不一，一般约10天左右消退，阴囊皮肤水肿显著，鞘膜腔内可有黄色积液。病变大多侵犯一侧，部分病例发生不同程度的睾丸萎缩，由于病变常为单侧，即使双侧也仅部分曲精管受累，故很少引致不育症

21、。附睾炎常合并发生。2. 卵巢炎症状较轻，不影响受孕，卵巢炎症状有下腰部酸痛、下腹部轻按痛、月经周期失调，严重者可扪及肿大的卵巢伴压痛。迄今尚未见因此导致不育的报告。3.胰腺炎 常发生于腮腺肿胀后3、4天至1周，以中上腹剧痛和触痛为主要症状。伴呕吐、发热、腹胀、腹泻或便秘等，有时可扪及肿大的胰腺，胰腺炎症状多在一周内消失。血淀粉酶升高不宜作为诊断依据，血清脂肪酶值超过1.5U/dl（正常为0.20.7U/dl）提示最近发生过胰腺炎。脂肪酶通常在发病后72小时升高，故早期诊断价值不大。4.其他 肾炎、心肌炎、乳腺炎（15岁以上女性患者部分并发此症）、骨髓炎、肝炎、肺炎、前列腺炎、前庭大腺炎、甲状

22、腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、急性滤泡性结膜炎等，均少见。【辅助检查】（一）血常规 白细胞计数正常或稍低，后期淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高。（二）淀粉酶和脂肪酶测定 90%患者的血清和尿中淀粉酶在早期有轻-中度增高，有助于腮腺炎的诊断，淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。而同时脂肪酶升高则有助于并发胰腺炎的诊断。（三）血清学检查1. 抗体检查 采用ELISA法检测患者血液中IgM抗体有早期诊断意义。2. 抗原检查 采用单克隆抗体检测患者血液、唾液中的腮腺炎病毒抗原有早期诊断价值。近年随着聚合酶链反应技术在临床上广泛使用，用于检测腮腺炎病毒RNA，具有很高的敏感性和特异性

23、。（四）病毒分离 从早期患者的唾液、尿液、血液、脑脊液中可分离到腮腺炎病毒。【诊断及鉴别诊断】根据流行情况及接触史、上述腮腺肿大的特征等临床表现和实验室检查可诊断。本病需与化脓性腮腺炎、颈部及耳前淋巴结炎、症状性腮腺肿大（糖尿病、慢性肝病、营养不良引起）、其他病毒所引起的腮腺炎、其他病毒所致的脑膜脑炎等疾病相鉴别。【治疗原则】（一）一般治疗患儿应卧床休息，适当补充水分和营养，不食酸性食物，可用复方硼酸溶液漱口。中药是常用的药物，内服可用普济消毒饮加减，单味药用板蓝根。（二）并发症治疗1. 并发脑膜脑炎、睾丸炎、心肌炎时，可短期使用肾上腺皮质激素。并发心肌炎者给维生素C及心肌营养药物治疗。2.

24、睾丸炎治疗 抗病毒治疗同时应用激素，睾丸局部冷敷、制动等对症处理，可给予硫酸镁湿敷肿大的阴囊。成人患者在本病早期应用乙烯雌酚，每次1mg，一日三次，有减轻肿痛之效。3. 脑膜脑炎治疗可按乙型脑炎疗法处理。高热、头痛、呕吐时给予降温、降颅压治疗。4. 胰腺炎治疗禁食、补液、早期应用皮质激素。 （首都儿科研究所 邓莉）第四节 麻疹【概述】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上以发热、结膜炎、流涕、咳嗽、麻疹粘膜斑（Koplik斑）和全身红色斑丘疹为特征。本病传染性强，患者是本病唯一传染源，全年均可发病，冬春季高发，6个月至5岁小儿发病率最高，病后可获持久免疫力。【临床表现】（一）典型麻疹

25、分为以下四期：1.潜伏期 约10日。曾接触过被动或主动免疫者，可延至34周。在潜伏期内可有轻度体温上升。2.前驱期 也称发疹前期，一般为34天。这一期的主要表现为上呼吸道感染症状。（1）发热 见于所有病例，多为中度以上发热。（2）咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等其他症状 以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线，对诊断麻疹极有帮助。（3）Koplik斑 在发疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失，可留有暗红色小点。（4）

26、偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。（5）部分病例可有一些非特异症状 如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿常有呕吐、腹泻等消化道症状。3.出疹期 多在发热后34天出现皮疹。体温可突然升高至4040.5，皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有出现瘀点者。全身淋巴结肿大和脾肿大，并持续几周，肠系膜淋巴结肿可引起腹痛、腹泻和呕吐。阑尾黏膜的麻疹病理改变可引起阑尾炎症状。疾病极期特别是高热时常有

27、谵妄、激惹及嗜睡状态，多为一过性，热退后消失，与以后中枢神经系统合并症无关。此期肺部有湿性啰音，X线检查可见肺纹理增多。4.恢复期 出疹34天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同，在无合并症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710天痊愈。（二）其他类型的麻疹1、轻症麻疹 多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。发热低，上呼吸道症状较轻，麻疹粘膜斑不明显，皮疹稀疏，病程约1周，无并发症。2、重症麻疹 发热高达40以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有粘膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿

28、、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是DIC的一种形式；若皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现。此型患儿死亡率高。3、无疹型麻疹 注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型粘膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮疹出现。此型诊断不易，只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。4、异型麻疹 为接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔粘膜斑；皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性；常伴水肿及肺炎。国内不用麻疹灭活疫苗，故此类型少见。5、成人麻疹 由于麻疹疫苗的应用，成人麻疹发病率逐渐增加，与儿童麻疹不同处为：肝损害发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛；骨骼肌病，包括关节和背部痛；麻疹粘膜斑

29、存在时间长，可达7天，眼部疼痛多见，但畏光少见。【并发症】（一）喉炎麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于3岁的小儿喉腔狭小、黏膜层血管丰富、结缔组织松弛，如继发细菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞而需行气管切开术。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可窒息死亡。（二）支气管肺炎由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。支气管肺炎更常见，为继发细菌感染所致，常见致病菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等，易并发脓胸或脓气胸。AIDS病人合并麻疹肺炎常可致命。（三）心血管功能不全多见于2岁以下幼儿，由于心肌炎、并发肺炎、缺氧等导致心功能不全，表现为气急、

30、烦躁、面色苍白、发绀、四肢厥冷、脉搏细速及心音低钝等，皮疹突然隐退或疹发不透。心电图为低电压、T波改变及传导异常等。（四）神经系统1. 麻疹脑炎 发病率约为1%2%，多在出疹后25天再次发热，外周血白细胞增多；出现意识改变、惊厥、昏迷等症状。2. 亚急性硬化性全脑炎 是一种急性感染的迟发性并发症，表现为大脑机能的渐进性衰退，发病率约为百万分之一，在神经系统症状出现前若干年有典型麻疹史。3. 其他 偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见。（五）结核病灶播散麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制，对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失，可持续几周，使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒型肺结核或结核性

31、脑膜炎者不鲜见。（六）营养不良与维生素A缺乏症麻疹过程中由于高热、食欲不振，可使患儿营养状况变差、消瘦；常见维生素A缺乏，角膜呈混浊、软化，且发展极迅速。【辅助检查】（一）周围血象出疹期白细胞计数常降至40006000个/mm3，尤以中性粒细胞下降为多。（二）分泌物涂片检查多核巨细胞鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片，以瑞氏染色，显微镜下可见脱落的上皮多核巨细胞。在出疹前后12天即可阳性，比麻疹粘膜斑出现早，对早期诊断有帮助。（三）病毒学检查应用荧光标记特异抗体检测鼻粘膜印片或尿沉渣，可在上皮细胞或白细胞内找到麻疹抗原，阳性有诊断价值。早期从鼻咽部及眼分泌物和血液白细胞中分离到麻疹病毒可肯定诊断。（四

32、）血清抗体检测 采用酶联免疫吸附试验或免疫荧光法检测患者血清中麻疹特异性IgM有早期诊断价值，疹后3天IgM多呈阳性，2周时IgM达高峰。恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有4倍以上增高或发病1个月后抗体滴度大于160，均有助诊断。【诊断】典型麻疹依据流行病学资料及临床表现即可诊断。不典型病例需结合实验室检查协助诊断。【鉴别诊断】（一）风疹 重点应与轻型麻疹相鉴别。风疹特点为：多见于幼儿及学龄前期小儿，成人少见。前驱期短而症状轻，无热或低热，轻咳、流鼻涕，较少发生眼结膜炎，无科氏斑。起病12天后即出疹，迅速见于全身。皮疹为稀疏色淡斑、丘疹，12天内即消退，不脱屑、不留痕。同时耳后、枕后、颈部淋巴

33、结肿大。很少并发症，预后好。测血清特异抗体可助鉴别。（二）幼儿急疹 多见于婴幼儿，1岁以内为主。骤起高热，持续35天而突然下降，可伴发高热惊厥，呼吸道卡他症状不明显。热退时或热退后出现皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以躯干为多，12天即自动消退，疹退后一般不脱屑或留有色素沉着。发热时外周血白细胞总数下降，淋巴细胞相对增多。（三）猩红热 前驱期发热、咽痛明显。12天后全身出现针头大小红疹，疹间皮肤充血，压之退色，疹退后可发生大片脱皮。血液白细胞总数及中性粒细胞增高显著。（四）肠道病毒感染 柯萨奇病毒及埃可病毒等肠道病毒感染时常伴发各种类型皮疹。多发生于夏秋季。出疹前常有呼吸道症状，发热、咳嗽、腹泻等，

34、偶见黏膜斑，常伴全身淋巴结肿大，继而出疹，也有热退方出疹者。皮疹多样，大多为斑丘疹，也可为小疱疹、荨麻疹。皮疹消退后不脱屑、不留痕。外周血象无特殊变化，或可有白细胞轻度增加。（五）其他 如败血症、斑疹伤寒、药物过敏、过敏性皮疹、川崎病(皮肤粘膜淋巴结综合征)等亦须与麻疹鉴别。根据流行病学、临床表现、皮疹特点和实验室检查可加以区分。【治疗原则】（一）一般治疗：呼吸道隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至10天。卧床休息，室内保持适当的温度和湿度，有畏光症状时房内光线要柔和；给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、黏膜清洁。（二）对症治疗：高热时可用小量退热剂；烦躁可适当给予苯巴比妥等镇

35、静剂；剧咳时用镇咳祛疾剂；继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏地区的麻疹患儿应补充维生素A，1岁者每日给 10万单位，年长儿20万单位，共两日，有维生素A缺乏眼症状者14周后应重复。对前驱期或出疹期疹出不透者，可服用五粒回春丹、透疹散、银翘散或鲜芫荽煎剂，芦根汤等协助透疹。并发症治疗同内科疾病处理。 （首都儿科研究所 邓莉） 第五节 水痘【概述】水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。临床以发热及成批出现全身红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。冬春两季多发，传染性强，接触或飞沫均可传染。易感儿发病率可达95%以上，学龄前儿童多见。该病为自限

36、性疾病，病后可获得终身免疫，也可在多年后感染复发而出现带状疱疹。【临床表现】 潜伏期：潜伏期约为1221天，平均14天。（一）典型水痘 皮疹出现前24小时可出现低热、不适、厌食等，亦可见猩红热样或麻疹样前驱疹，但很快消失。幼儿常无前驱期。皮疹特点：分批出现红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱，周围有红晕，无脐眼，经24小时水痘内容物变为浑浊，水疱易破溃，疱疹持续34天，然后从中心开始干缩，迅速结痂，在疾病高峰期可见到丘疹、新旧水疱和结痂同时存在；出疹分布呈向心性，集中在皮肤受压或易受刺激处，开始为躯干，以后至面部、头皮、四肢远端较少，瘙痒感重；黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖

37、器等处，易破溃形成浅溃疡。（二）重症水痘 多发生在恶性病或免疫功能受损病儿，出疹1周后体温仍可高达4041，皮损常呈离心性性分布，四肢多，水疱疹有脐眼，偶为出血性，在第1周末可发生暴发性紫癫，伴有坏疽。（三）先天性水痘综合征或新生儿水痘 孕妇患水痘时可累及胎儿，在妊娠早期感染可致多发性先天性畸形，如肢体萎缩、皮肤瘢痕、皮层萎缩、小头畸形，自主神经系统受累表现括约肌控制困难、肠梗阻或Horner综合征、眼异常包括白内障、小眼球、脉络膜视网膜炎。病儿常在1岁内死亡，存活者留有严重神经系统伤残。如母亲在产前4天以内患水痘，新生儿常于出生后45天发病，易形成播散性水痘，病死率25%30%。新生儿水痘的

38、皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹。【并发症】（一）继发性细菌感染 包括局部皮疹化脓性继发感染、蜂窝织炎、急性淋巴结炎、丹毒及败血症。（二）水痘脑炎 常在出疹后38天出现，发病率1，病死率为5%25%。呈现小脑症状者如共济失调、眼球震颤、颤抖等，较出现惊厥及昏迷等脑症状者预后为好。存活者中15%有癫痫、智能低下和行为障碍等后遗症。其他神经系统合并症包括格林-巴利综合征、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、伴暂时性视力丧失的视神经炎和下丘脑综合征等。（三）原发性水痘肺炎 多见于成人水痘患者和免疫功能障碍或接受免疫抑制剂者。轻者可无症状，或只有干咳，重者有咯血、胸痛、气急、发绀和发热等。严重者可致命。（四）其他 如

39、血小板减少、心肌炎、肝炎、肾炎等，较少见。水痘后期可能发生Reye综合征，患者可有呕吐、不安和激惹，继而进展到脑水肿。由于阿司匹林被认为与Reye综合症有关，故水痘感染时禁用阿司匹林退热。【辅助检查】（一）血常规：血象白细胞总数正常或稍低。（二）疱疹刮片或组织活检：刮取新鲜疱疹基底物用瑞氏或姬姆萨染色检查多核巨细胞，用酸性染色检查核内包涵体。（三）血清学检查：补体结合抗体高滴度或双份血清抗体滴度4倍以上升高可明确诊断。（四）病毒分离：在起病3天内取疱疹液做细胞培养，其病毒分离阳性率高，后用免疫荧光、酶联免疫吸咐试验及放射免疫等方法鉴定。也可取新鲜疱疹内液直接做电镜检查。（五）核酸检测：PCR检

40、测呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的特异性抗体病毒DNA，是敏感、快速的早期诊断方法。【诊断和鉴别诊断】发病前1020天有与水痘或带状疱疹急性期患者接触史，既往未曾患过水痘。皮疹呈向心性分布，且斑丘疹、疱疹及痂疹同时可见，疱疹位置表浅，壁很薄，疱液透明或微混，即可诊断。须注意与丘疹样荨麻疹相鉴别，丘疹样荨麻疹为梭形水肿性红色丘疹，有如花生米大小，中心有针尖或粟粒大小的丘疹或水痘，壁较坚实，多见于四肢，离心性分布，不波及头皮和黏膜，不结痂，痒感显著，无发热等全身症状。其他与水痘近似的疾病有脓疱疹、手足口病、单纯疱疹病毒感染等，应注意鉴别。【治疗原则】（一）对症治疗 早期隔离至皮疹完全结痂干燥为止。

41、局部治疗以止痒和防止感染为主，可外搽贲昔洛韦软膏，继发感染者可外用抗菌素软膏。继发感染全身症状严重时，可静脉或口服用抗生素。忌用皮质类固醇激素，以防止水痘泛发和加重。（二）抗病毒治疗 1. 阿昔洛韦及其衍生物：一般患者可口服给药57天，免疫功能缺陷者的水痘感染、水痘脑炎、肺炎等严重病症，则应静脉滴注阿昔洛韦或更昔洛韦，710天为1疗程。2. -干扰素：对水痘-带状疱疹感染有肯定疗效，100万U/日肌肉注射，连用57天，眼部疱疹则以生理盐水稀释-干扰素后滴眼，23次/日，与阿昔洛韦滴眼液联合使用效果更佳。（三）其他治疗 肌肉注射维生素B12,100ug/日有缩短病程的作用。麻疹减毒活疫苗0.31

42、ml一次性注射可加速水痘疱疹干痂，防止新的皮疹出现。 （首都儿科研究所 邓莉）第六节 手足口病【概述】手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。【临床表现】潜伏期：多为210天，平均35天。（一）普通病例 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症

43、状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。（二）重症病例 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1. 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2. 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色

44、或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3. 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。【辅助检查】（一）血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查神经系统受累时可

45、表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。（七）物理学检查1. 胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。2. 磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。3. 脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。4. 心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长

46、，ST-T改变。【诊断标准】（一）临床诊断病例1. 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2. 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。3. 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。4. 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1. 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。2. 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3. 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4. 倍以上的升高。(三) 临床分类。1.

47、 普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例（1）重型出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。【鉴别诊断】（一）其他儿童发疹性疾病：手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎：包括由单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等引