呼吸系统疾病病人的护理.doc

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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概 述 呼吸道与外界相通，外界的有害物质可直接入侵造成损害。由于大气污染、吸烟、理化因子、生物因子的吸入等因素，使呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下，肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势，肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多，而其他系统或全身性疾病也可引起呼吸系统疾病，故呼吸系统疾病发病率高，病死率也高。一、结构与功能（一）呼吸道 以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是对吸入气体进行加温、过滤、湿化；下呼吸道是指从气管至终末呼吸性细支气管，下气道的主功能是通

2、气气管分为左右主支气管，与左主支气管相比，右主支气管较粗短而陡直，因而异物坠入右肺的机会较多。 气管逐渐向下分支，使支气管口径越来越小，气体流速减慢。临床上将吸气状态下内。径小于2mm的细支气管称为“小气道”，小气道极易阻塞，故是呼吸系统患病的常见部位。 （二）肺泡 肺泡是气体交换的场所。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约100m2 （3亿7.5亿个肺泡），平时只有1/20的肺泡进行气体交换，因而具有很大的潜在功能。肺泡上皮细胞有型细胞、型细胞。型细胞主要是参与气血屏障的构成，是气体交换的场所；型细胞分泌表面活性物质，具有降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷的作用。 （三）肺的血液循环

3、肺有双重血液供应，即肺循环和支气管循环。肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，肺循环毛细血管壁薄，有较大扩张性，与体循环比较，肺循环具有低压（肺循环血压仅为体循环的1/10）、低阻及高容等特点。体循环的支气管动静脉是支气管壁和脏层胸膜的营养血管。（四）胸膜和胸膜腔 胸膜可分为壁层和脏层，壁层胸膜有感觉神经分布，胸膜病变时可引起胸痛，脏层胸膜则无感觉神经分布。胸膜腔是一个由脏层胸膜和壁层胸膜构成的密闭潜在腔隙，腔内有少量浆液，具有润滑作用。正常成人平静呼气末胸腔内压为-5-3mmHg（-0.7-0.4kPa），平静吸气末为-10-5mmHg（-1.3-0.7kPa），胸腔内呈负压状态，是吸气时肺扩

4、张的重要条件。(五)肺的通气和换气 肺通气是机体与外环境之间的气体交换。肺换气指肺泡与血液之间的气体交换。呼吸系统通过肺通气与肺换气完成肺呼吸。二、健康保健成年人随年龄的增长，胸廓前后径逐渐增大，胸廓活动逐渐受限；肺组织的弹性降低，肺泡扩大，肺总容量及肺活量均渐减少；呼吸道的粘膜逐渐萎缩，粘膜的纤毛功能及保护性咳嗽反射的敏感性下降等；生活过程中，吸烟和粉尘的吸入也会减低肺功能。因此，成年人要重视呼吸系统的健康保健。（一）坚持锻炼 呼吸运动是一种节律性活动，其深度和频率随机体的活动而改变。体育锻炼时，肺通气量可增大几倍到十几倍，以适应机体组织的代谢需要，因此，坚持体育锻炼，可使呼吸功能加强。1适

5、当运动按时作息，早睡早起。晨起可进行室外做操、慢跑、太极拳等运动，增加肺通气量；定期用干布摩擦全身或行日光浴及步行活动等促进血液循环，增加机体抵抗力，逐步改善呼吸功能。2耐寒锻炼每日冷水洗脸，鼻周围及唇周围按摩以及深呼吸等，增强呼吸道抵抗力；坚持冷水浴，尤其要坚持寒冷季节的室外活动和锻炼，以提高机体对气候变化的适应能力和耐寒能力。（二）戒烟 吸烟对呼吸道是一种有害刺激。吸烟与慢性支气管炎发病关系密切，烟中的苯丙芘与肺癌发病有关，护士应与吸烟者及其家属共同制订戒烟计划，并督促实施。（三）加强劳动保护改善生产环境，如对于长期粉尘接触者，应加强营养并定期进行体检。 三、常见症状、体征及护理（一）咳嗽

6、与咳痰 咳嗽（cough）与咳痰(expectoration)的常见原因有：感染，以细菌、病毒最为常见；变态反应性疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎等；理化因素，如吸烟、异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气的刺激；肿瘤，如鼻咽部、声带、气管、支气管、肺、胸膜、纵隔的肿瘤等。1护理评估（1）健康史 了解病人既往健康情况，如是否有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等疾病，与气候变化的关系，多见于寒冷天气，气候温暖时缓解，询问病人目前的祛痰、止咳治疗情况，有无吸烟史、过敏史、职业史（如长期粉尘接触史等）。（2）身体状况评估咳嗽性质、音色、持续的时间。干咳多见于急性上呼吸道感染，常伴有发热；支气管肿瘤

7、的咳嗽常为刺激性干咳，肿瘤压迫气管或支气管时伴有金属音；慢性支气管炎的咳嗽多在晨间时出现；支气管扩张或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。注意咳嗽的伴随症状，如疲乏、失眠、注意力不集中等。痰液的色、质、量、气味等因病因不同而异。支气管炎、肺炎或支气管哮喘咳白色泡沫样痰或粘痰，感染加重时咳黄脓痰；支气管扩张、肺脓肿时，咳大量黄色脓性痰，若伴厌氧菌感染时，则有恶臭味；肺水肿咳粉红色泡沫痰。痰量增减，多能反映肺部炎症的变化。增多者，可能肺部感染加剧；痰量原来较多，忽然减少，且全身情况较差，体温升高，则提示支气管引流不畅。肺部听诊可有呼吸音异常及干、湿啰音。2主要护理诊断/问题清理呼吸道无效 与无效咳嗽

8、、痰液粘稠、胸痛、意识障碍有关。 3预期结果/评价病人咳嗽减轻或缓解，痰液能有效排除。 4主要护理措施 （1）促进排痰 1）指导有效咳嗽、咳痰 适用于神志清醒能咳嗽的病人。其方法为：根据病情需要，取舒适体位，先行56次深呼吸，于深吸气末屏气，继而咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；或病人取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。嘱病人取侧卧深屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出。胸、腹部有伤口时应采取相应的措施，避免或减轻因咳嗽、咳痰而加重伤口的疼痛。嘱病人轻轻按压伤口部位，亦可用枕头按住伤口，以抵消

9、或抵抗咳嗽引起伤口局部的牵拉和疼痛。2）湿化呼吸道 适用于痰液粘稠不易咳出者。常用超声雾化吸入，若在雾化液中加入某些药物如祛痰药、平喘药、抗生素等，排痰、平喘、消炎的效果更佳。但应警惕超声雾化的某些不良反应，如长期的雾化吸入引起气道湿化过度、干稠分泌物湿化后膨胀阻塞支气管、雾滴刺激支气管引起支气管痉挛、呼吸道继发感染等。3）胸部叩击与胸壁震颤 适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。胸部叩击的方法为病人取侧卧位，护士两手手指并拢，手背隆起，指关节微屈，从肺底由下向上、由外向内叩拍胸壁，震动气道，边拍边鼓励病人咳嗽，以进一步促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击l3分钟。胸壁震颤的方法为双手掌重叠并将

10、手掌放置在欲引流的部位，吸气时手掌放开，呼气时手掌紧贴胸壁，并施加压力做上下抖动，震颤病人胸壁57次，每个部位重复67个呼吸周期。震颤只在呼气期进行，且在叩击后实施。胸部叩击与胸壁震颤的注意事项：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者，禁做叩击和震颤；进行叩击、震颤前要向病人作简要说明，以取得病人的理解与配合；肺部听诊以明确痰鸣音或湿啰音的部位，操作时注意观察病人的反应，操作后询问病人的感受，观察咳嗽、排痰情况，复查肺部呼吸音变化；叩击的力量要适中，以病人不感疼痛为宜，若叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误；每次叩击和震颤时间

11、以1520分钟为宜，安排在餐前进行，并在餐前30分钟完成；震颤应在每个部位被叩击后且只在呼气期进行，震颤后要鼓励病人运用腹肌咳嗽；叩击时应避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，如胸骨、肩胛骨及脊柱；为预防直接叩击胸壁引起皮肤发红，宜用单层薄布覆盖皮肤，而过厚的覆盖物会降低叩击时所产生的震动而影响效果，叩击时要避开钮扣、拉链。4）体位引流 体位引流适用于支气管扩张、肺脓肿、慢性支气管炎等痰液较多者。使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，病变部位处于有效的引流。严重高血压，心功能、IV级，肺水肿病人或近期内有大咯血者禁忌体位引流位置。体位引流的具体措施：引流前向病人说明体位引流的目的及操作过程，消

12、除顾虑，以取得病人的合作；引流宜在饭前进行，以免饭后引流致呕吐。依病变部位不同，采取相应的体位，同时辅以拍背，以借重力作用使痰液流出（图8-1-1）；一旦正确地摆定姿势后至少要保持该姿势5分钟以上，每次引流在1520分钟，每日13次，时间安排在早晨起床时、晚餐前及睡前；为加强引流效果，引流前应给予超声雾化吸入，引流同时应辅以拍背等措施；引流过程中注意观察病人反应，如出现咯血、头晕、发绀、呼吸困难、出汗、疲劳等情况应及时停止；在体位引流过程中鼓励病人做深呼吸运动，随后教病人做有效咳嗽，病人可咳出大量痰，若病人无法咳出，可进行吸痰；引流完毕，擦净口周的痰液，给予漱口，并记录排出的痰量和性质，必要时

13、送检；引流过程中应有护士或家人协助进行。 5）机械吸引 适用于意识不清、咳嗽反射减弱使排痰困难者。经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。为防止吸痰引起低氧血症，应在吸痰前后适当提高吸氧的浓度。（2）病情观察 密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本并及时送实验室检查，为医疗诊断提供可靠依据。（3）改善环境 维持适宜的室温（l820）与湿度（5060），保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，特别是避免尘埃与烟雾的刺激。适宜的环境可以充分发挥呼吸道的防御功能，减少对呼吸道粘膜的刺激。（4）补充营养和水分 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，尤其是增加维生素C和维生素E的摄

14、入，不宜摄入刺激性食物，如生冷辛辣等食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽。适当补充水分，病人情况允许时，每日保证饮水在1.5L以上，以防痰液粘稠不易咳出。（二）肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难(pulmonary dyspnea)是呼吸系统疾病病人自觉空气不足、憋气、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸困难分为：吸气性呼吸困难，见于气管异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻等；呼气性呼吸困难，常见于下呼吸道梗阻或痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等；混合性呼吸困难见于重症肺炎、肺不张等。 护理评估（1）健康史 详细询问有无呼吸系统疾病，如支气管哮喘、肺炎等。了解呼吸困难的发生与时间、环境

15、的关系，询问病人对治疗的反应。 （2）身体状况 吸气性呼吸困难特点为吸气明显困难伴干咳或高音调的吸气喘鸣音，严重者可出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”；呼气性呼吸困难特点为呼气时间延长，呼气费力，常伴有哮鸣音；混合性呼吸困难特点为吸气和呼气均费力，呼吸浅而快。出现端坐呼吸、鼻翼煽动，以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发绀，应注意发绀严重程度；以二氧化碳潴留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。出现呼吸音异常，如呼吸音增强、减弱或消失；有哮鸣音、湿啰音等。 2主要护理诊断/问题 （1）气体交换受损 与肺部病变使有效呼吸面积减少有关。（2）低效型呼吸型态

16、 与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关。3预期结果/评价 （1）病人呼吸困难减轻，呼吸平稳。 （2）缺氧状况改善。4主要护理措施 （1）体位 采取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。必要时设置跨床小桌，以便病人伏桌休息。因为半卧位或端坐位有利于膈肌活动，使肺活量比卧位时增加10%30%。（2）保持呼吸道的通畅 鼓励和教会病人有效咳嗽；补充液体以稀释痰液；按医嘱给予支气管舒张剂，缓解呼吸困难的症状，重度呼吸困难者可通过面罩加压吸氧或使用呼吸机辅助呼吸；气道分泌物较多者，应协助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时应机械吸痰，以保持呼吸道通畅。（3）氧疗 按医嘱给予合适的氧疗，以纠正

17、缺氧，缓解呼吸困难（详见本章“呼吸衰竭”节）。（4）环境 保持环境安静、舒适，空气新鲜，温湿度适宜，避免刺激性气体的吸入，当居室内喷洒灭蚊等消毒剂时，应将病人妥善转移。 （三）咯血 咯血(hemoptysis) 指喉以下呼吸道或肺组织的出血经口腔咯出，主要见于呼吸系统疾病，如支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、肺脓肿等。此外，某些心血管疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿，以及血液病、系统性红斑狼疮等亦可引起咯血。1护理评估（1）健康史 询问病人有无支气管扩张、肺结核等病史以及其他的全身疾病；有无感染、过度疲劳等诱因；注意咯血的时间、性质、量、次数及治疗的经过等。（2）身体状况 评估咯血的量、

18、颜色和性质。一次咯血量少于100ml为小量咯血，100300ml为中等量咯血，大于300ml或24小时内咯血量超过600ml为大量咯血。咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性。应注意有无表情恐怖、面色晦暗、胸闷气促、张口瞪目等窒息表现。咯血时病人精神紧张，坐卧不安、焦虑、恐慌等；咯血一时不易制止，会促使病情加重。2主要护理诊断/问题有窒息的危险 与大咯血引起的气道阻塞有关。3预期结果/评价病人咯血量、次数减少或咯血停止；无窒息发生。4主要护理措施（1）休息 小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于止血

19、后恢复。（2）心理护理 守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。向病人解释咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，导致窒息。 （3）大咯血的处理：1）观察病情定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。观察病人有无窒息先兆，如胸闷、唇甲发绀、面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。2）窒息的抢救配合当病人窒息

20、时，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能。3）禁食大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。 4）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。 5）止血药物 常用药

21、物为脑垂体后叶素，10u加入2030ml生理盐水或25%葡萄糖2040ml，在1520分钟内缓慢静脉推注，然后以10u20u脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注维持治疗。脑垂体后叶素的作用是收缩小动脉和毛细血管，降低肺循环血压，有助于破裂血管凝血和止血。但此药同时也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的副作用有恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，使用过程中须密切注意观察。 6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如经纤支镜局部注射凝血酶或放置Fogarty导管行气囊压迫止血。7）止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味

22、刺激，引起再度咯血。 （四）胸痛 胸痛（chest pain）胸腔内脏器或胸壁组织病变累及壁层胸膜时引起疼痛。常见于肺炎、肺结核、肺脓肿、气胸、肺癌、胸膜炎等。胸痛还可见于心血管疾病、纵隔或食管病变、肋间神经痛、其他脏器病变引起的放射性疼痛。1护理评估（1）健康史 询问病人有无肺结核、肺脓肿等病史，并根据病人提供的自觉症状来评估。了解病人胸痛的部位、性质、发生的时间及诱因等。（2）身体状况 评估胸痛的性质及伴随症状。胸痛可呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨样疼痛。胸痛伴高热，可考虑肺炎；自发性气胸可在屏气、剧烈咳嗽时或之后突然发生剧烈胸痛，伴有气急或发绀；肺癌侵及壁层胸膜或肋骨，可出现隐

23、痛，进行性加剧，甚至刀割样痛；胸膜炎是患侧疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，屏气时减轻；肋间神经痛常沿肋间神经呈带状分布，可出现灼痛或触电样疼痛。其疼痛范围和程度不一定与病变部位和程度一致。2主要护理诊断/问题疼痛 与胸壁病变、胸内脏器病变有关。3预期结果/评价病人疼痛减轻或消失。 4主要护理措施（1）缓解疼痛 如因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸廓（胶布长度超过前后正中线），以减低呼吸幅度，达到缓解疼痛的目的。亦可采用局部热湿敷、冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。当病人出现剧烈胸痛或持续性胸痛影响休息、胸痛伴呼吸困难或因癌症引起胸痛等情况，可按医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。（

24、2）调整体位 采取适当的体位如半卧位、坐位，以免疼痛加重。胸膜炎病人取患侧卧位，以减少胸壁与肺的活动。 第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是鼻腔、咽、喉部急性炎症的统称，是呼吸道最常见的感染性疾病。大多数由病毒引起，少数由细菌所致。本病全年皆可发病，冬春季节多发，病原体主要通过飞沫传播，也可由于接触被病毒污染的用具而传播。多数为散发性，在气候突变时可造成流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，病毒间又无交叉免疫，并且在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病，尤其是老

25、幼体弱、呼吸道有慢性炎症者更易患病。急性上呼吸道感染约7080由病毒引起，主要有鼻病毒、流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。少数由原发或继发细菌感染引起，常见致病菌为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。当受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖引起本病。急性上呼吸道感染不仅传染性强，而且可引起严重并发症，必须积极预防和治疗。治疗原则为对症处理和中医治疗。【护理评估】（一）健康史 有无受凉、淋雨、过度疲劳等使机体抵

26、抗力降低等情况，应注意询问本次起病情况，既往健康情况，有无呼吸道慢性疾病史等。（二）身体状况 主要症状和体征个体差异大，根据病因不同可有不同类型，各型症状、体征之间无明显界限，也可互相转化。 1症状和体征（1）普通感冒 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。潜伏期短(13天)，起病较急。初期有咽干、喉痒，继之喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后分泌物变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、声音嘶哑、味觉迟钝、咳嗽或少量粘液痰等。一般无发热及其他全身症状，或仅有低热、轻度头痛、全身不适等症状。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无

27、并发症，一般经57天痊愈。（2）病毒性咽炎和喉炎 急性病毒性咽炎表现为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，偶有咳嗽，可有发热和乏力。体检咽部明显充血和水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛，腺病毒感染时可伴有眼结膜炎。 急性病毒性喉炎常有发热，临床特征为声嘶、说话困难，咳嗽、咳痰时喉部疼痛。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。 （3）细菌性咽、扁桃体炎 起病急，咽痛明显，吞咽时加剧，伴畏寒、发热，体温可达39以上。体检咽部充血明显，扁桃体充血肿大、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，有压痛。肺部无异常体征。 2并发症 可并发急性鼻窦炎

28、、中耳炎、气管-支气管炎。部分病人可继发风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等。 （三）实验室和其他检查 1血常规检查病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染时白细胞计数可偏高，中性粒细胞增多或核左移。2病毒和细菌的检测 根据需要对病毒和（或）病毒抗体进行检测，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药敏试验。（四）心理、社会评估 病人常因发热、全身酸痛而不能很好休息，表现疲惫不堪，情绪低落。青年人对疾病轻视，不能及时就诊，易致病情延误而使感染向下蔓延，病情加重。上呼吸道感染的病人虽然症状明显，经休息和（或）治疗很快痊愈，一般不影响生活和工作，病人不予重视，心

29、理上比较轻松。 【主要护理诊断/问题】1不舒适与急性病毒或细菌感染中毒有关。2体温过高 与病毒和（或）细菌感染有关。【预期结果/评价】1病人躯体不适缓解，日常生活不受影响。2体温恢复正常。【护理措施】（一）休息与营养 1休息 适当休息，不要过度活动，发热病人应卧床休息，保持室内空气流通，调节适宜的温度、湿度。2营养 病人常有食欲不振、消化不良，故应给予清淡、易消化的高热量、高维生素、低脂肪的流质或半流质饮食，摄入足够的水份，以补充出汗等消耗，维持体液平衡。（二）降温当病人体温超过39时可进行物理降温，如头部冷敷、温水或酒精擦浴、4冷盐水灌肠等。必要时遵医嘱应用药物降温，并观察记录降温效果。病人

30、寒颤时可用热水袋保暖。退热时病人常大汗淋漓，应及时擦干汗液，更换衣服及被褥。（三）病情观察 每4小时测1次体温、脉搏、呼吸并记录，观察病人发热程度和热型。 （四）用药护理 发热伴头痛、全身酸痛者，可遵医嘱服用阿司匹林、去痛片、感冒清冲剂等解热止痛药；鼻塞、流涕用1麻黄素滴鼻；咳嗽时给予溴已新；咽痛、声嘶用淡盐水含漱或消炎喉片含服，局部雾化治疗。遵医嘱给予抗生素或抗病毒药物治疗，防治感染并注意观察药物疗效。（五）健康指导 1加强体育锻炼，坚持耐寒训练，增强体质。2避免受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，吸烟者应戒烟。3在流行季节尽量少去公共场所，注意隔离病人，防止交叉感染；室内用食醋加热熏蒸，每日l

31、次，连用3日；流感疫苗行鼻腔喷雾；也可用贯众、板蓝根、野菊花、桑叶等中草药熬汤饮用。4恢复期若出现眼睑水肿、心悸、关节痛等症状，应及时诊治。 第三节 支气管扩张 支气管扩张（bronchiectasis）是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织的慢性炎症和支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。临床特点为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。主要发病因素是支气管-肺组织感染和支气管阻塞，两者互为因果。其病原菌多为流感嗜血杆菌、肺炎球菌，严重病例可为绿脓杆菌感染所致。部分病人继发于婴幼儿期麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈。支气管扩张好发于左肺下叶，感染

32、使支气管粘膜充血、水肿，分泌物增多，使小气管狭窄、甚至阻塞，导致引流不畅而加重感染，促使支气管扩张的发生和发展。支气管先天性发育缺损和遗传因素引起的支气管扩张较少见。另有约30%支气管扩张病人可能与机体免疫功能失调等因素有关。 治疗原则是促进痰液引流和防治呼吸道感染。反复呼吸道感染或大咯血者，若病变范围比较局限，可行肺叶切除术。【护理评估】（一）健康史 1既往病史，婴幼儿期曾患麻疹、百日咳或有支气管肺炎迁延不愈的病史和呼吸道感染反复发作可造成支气管扩张。2了解病人吸烟史及生活、工作环境是否有尘埃或废气污染等。 （二）身体状况 l主要症状（1）慢性咳嗽伴大量脓痰 咳嗽、咳痰与体位改变有关，晨起及

33、晚间卧床改变体位时咳嗽明显、痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升；若有厌氧菌混合感染时，痰有恶臭味，呼吸有臭味。痰液收集于玻璃瓶中静置后可分四层：上层为泡沫，下悬脓性粘液，中为混浊粘液，底层为坏死组织沉淀物。 （2）反复咯血 50%70%的病人反复咯血，量不等，从痰中带血至大咯血，咯血量与病情程度、病变范围不一致。部分病人咯血为唯一症状，无咳嗽、脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张”，多发生于引流良好的上叶支气管，且不易感染。（3）全身中毒症状 反复的肺部感染可引起全身中毒症状，出现间歇发热或高热、乏力、食欲减退、盗汗、消瘦、贫血等，严重者可出现气促或发

34、绀。 2护理体检 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可在两肺下方、背部闻及较粗的湿啰音，有时可闻及哮鸣音；结核引起的支气管扩张，湿啰音多位于肩胛间区；慢性重症支气管扩张肺功能严重障碍时，可出现杵状指（趾）。 （三）实验室和其他检查 1胸部X线检查 早期轻症病人一侧或双侧肺纹理增多、增粗现象；典型的X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。2胸部CT检查 显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。 3支气管造影 可确定病变部位、性质、范围、严重程度，为治疗或手术切除提供重要参考依据。4纤维支气管镜检查 可明确出

35、血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗、局部止血，取冲洗液作微生物学检查。5实验室检查 白细胞计数一般正常，如继发肺部感染时白细胞总数和中性粒细胞数可增多。痰涂片或培养可发现致病菌。（四）心理、社会评估 支气管扩张是一长期反复感染的慢性疾病，病程长，发病年龄较轻，会给病人的学习、工作甚至婚姻问题带来影响，特别是痰多、有口臭的病人，在心理上产生极大压力，往往害怕到人群中去，将自己孤立，远离集体。【主要护理诊断/问题】清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。营养失调：低于机体需要量 与慢性反复支气管-肺组织感染导致机体消耗量增多有关。 3有窒息的危险 与痰液粘稠、大咯血有关。【预期结

36、果/评价】 1病人能有效清除痰液。2摄入足够营养，体重渐增，抗病能力增强。3呼吸道通畅，未发生窒息。【护理措施】（一）保持呼吸道通畅 1观察病人体温、脉搏、呼吸的变化，痰液的量、性质及咯血的情况等。2卧床休息，高热者给予物理降温，鼓励病人多饮水，保证摄入足够的水分，每日饮水量应在1.52L以利于痰液稀释，易于咳出。3根据病情进行体位引流。（二）加强营养 摄入高热量、高蛋白及含维生素、矿物质丰富的饮食，以增强机体的抵抗力。（三）咯血护理 详见本章第一节概述。（四）手术病人护理 行肺叶切除术的病人按肺叶切除术护理。 （五）健康指导 1向病人及其家属解释预防呼吸道感染的重要性，指导病人正确认识、对待

37、疾病，积极配合治疗。2积极治疗口腔及上呼吸道的慢性病灶如扁桃体炎、鼻窦炎等，避免受凉。减少刺激性气体吸入，吸烟者应戒烟。注意口腔卫生，既可防止呼吸道感染，又能去除呼吸时的臭味。可用复方硼酸溶液漱口，一日数次。3培养病人自我保健意识和能力，学会自我监测病情，掌握体位引流的方法。对并发肺气肿者，应鼓励和指导其进行适当的呼吸运动锻炼，促进呼吸功能的改善，保存和恢复肺功能。4生活起居要有规律，保证适当休息，注意劳逸结合，防止情绪激动和过度活动而导致咯血的发生和加重。 第四节支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢

38、性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道狭窄。临床上以反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音为特点，可自行缓解或经治疗后缓解。本病约40%有家族史。儿童发病率高于成人，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。哮喘的病因和发病机制尚不十分清楚，目前认为与多基因遗传有关，同时受环境因素影响，也与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经学因素相互作用有关。变态反应是由变应原进入机体后，刺激机体免疫系统，使B淋巴细胞转化为浆细胞，产生IgE,附着在肥大细胞、嗜碱性粒细胞等表面，当变应原再次进入机体即与吸附在细胞上IgE结合，引起细胞膜稳定性破坏，释放组胺、前裂腺素（PG）、白三烯（L

39、T）、血小板活化因子（PAF）等多种炎症介质及细胞因子。上述的多种炎症细胞、炎症介质及细胞因子引起气管黏膜上皮水肿、腺体分泌增加、气管平滑肌收缩和血管通透性增高等气道炎症反应，气道对各种刺激因子出现过强或过早收缩的反应性如图8-4-1。此外，炎症引起的上皮损伤、神经末梢暴露及神经肽、P物质等的释放，进一步加重粘膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛，使哮喘反复发作，难以缓解。 支气管哮喘的早期病理变化不明显，随疾病发展可出现肺泡高度膨胀，支气管及细支气管内含有粘稠的痰液和粘液栓，支气管壁增厚，粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿。支气管壁有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润，上皮脱落，基膜

40、显著增厚。若长期反复发作可使气管壁增厚与狭窄，逐渐发展为阻塞性肺气肿。治疗原则为急性发作期使用支气管舒张剂和抗生素，消除诱因，控制发作；缓解期预防复发。 【护理评估】（一）健康史 哮喘的发作受诸多因素的影响，应询问病人哮喘发作是否与下列因素有关：1吸入过敏原 如花粉、尘螨、真菌孢子、动物毛屑、工业粉尘、刺激性气体。2食物 引起哮喘发作的常见食物有鱼类、虾蟹、蛋类和牛奶等。过咸或过甜等刺激性强的食物也可诱发哮喘的发作。3感染 哮喘的发作与上呼吸道的反复感染有关，如病毒、细菌、真菌、原虫、寄生虫等的感染。4接触某些药物 常见的药物有阿司匹林、普奈洛尔、青霉素、磺胺类等。5其他 吸烟、气候的变化、剧

41、烈运动、精神紧张等也可诱发哮喘的发作，还应注意询问家族史。（二）身体状况 1主要症状 病人起病急，哮喘发作前可有干咳、打喷嚔、流泪等先兆，即之很快出现哮喘发作。典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现发绀等，有时咳嗽为唯一症状。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，可自行或用支气管舒张剂缓解。临床上根据哮喘发作期病情轻重可分为4度：（1）轻度 行走、上楼时感气促，尚能平卧，说话连续成句，无“三凹征”，血气分析各项指标在正常范围，两次发作间无症状。（2）中度 稍事活动时感到明显气短，喜坐位，说话常有中断，可有“三凹征”，PaO2下

42、降，日常生活受限。（3）重度 休息时亦明显气促，呈端坐呼吸，说话单字，常有“三凹征”，焦虑或烦躁不安，日常生活明显受限，大汗淋漓，心率和呼吸明显增快，有奇脉、发绀，PaO2下降的同时有CO2潴留。（4）危重 病人出现意识改变如嗜睡或意识障碍，不能讲话，胸腹部矛盾运动，呼吸音、哮鸣音减弱或消失，心动过缓，血压下降，严重脱水，严重发作有时可持续12天，称为“重症哮喘”。2护理体检 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、脉搏加快和奇脉，胸廓饱满，胸部叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及以呼气期为主的哮鸣音，有时不用听诊器亦可听到哮鸣音，若伴有感染，则可闻及湿啰音。3并发症

43、可并发阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭及自发性气胸等。（三）实验室和其他检查1血常规检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。2痰液检查 涂片可见较多嗜酸性粒细胞、嗜酸粒细胞退化形成的尖棱结晶（嗜酸性蛋白结晶），粘液栓和透明的哮喘珠。如合并感染时，应做痰涂片查找细菌、细菌培养及药物敏感实验。3肺功能检查 在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，如第一秒用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）、呼气峰流速值（PEFR）等均显著减少，可有残气容量增加，残气量占肺总量百分比增高。4血气分析 哮喘发作时

44、可有不同程度的缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，PH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞进一步发展，可出现呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。5胸部X线检查 早期哮喘发作时双肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无异常。合并肺部感染时，可见肺纹理增粗及炎症的浸润阴影。6过敏原检测 常用放射性过敏原吸附法（RAST）可直接测定特异性IgE血清，哮喘病人的血清lgE常升高26倍。在缓解期检查可判断变应原，但应防止发生过敏反应。（四）心理、社会评估 因哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感而导致病人焦虑，恐惧。哮喘发作严重的病人，甚至丧失生活信心，易对家属、医务人员或支

45、气管舒张药产生依赖心理。 【主要护理诊断/问题】 1低效型呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。2有体液不足的危险 与哮喘反复发作或重症哮喘发作时间长，病人张口呼吸，体液消耗过多，不能进食有关。3焦虑/恐惧 与呼吸困难、哮喘发作伴濒死感、健康状态不佳有关。4潜在并发症：呼吸衰竭 与气道阻塞、呼吸肌劳累，缺氧和二氧化碳潴留加重有关。【预期结果/评价】1病人呼吸困难缓解，发绀减轻或消失。 2摄入足够的液体，痰液稀释，排痰顺畅。 3情绪稳定。4预防哮喘发作，不发生呼吸衰竭。【护理措施】（一）改善通气，缓解呼吸困难 1环境 病人对气温和气味很敏感，应保持室内空气流通、新鲜，维持室温在1822、湿度在50%70%。应避免环境中的过敏原，不宜在室内放置花草及用羽毛枕头，应注意避免房间内尘埃飞扬，或避免吸入刺激性物质而导致哮喘发作。2体位 发作时，协助病人采取半卧位或坐位并较舒适地伏在床旁小桌上休息，以减轻体力消耗