颅内动脉瘤疾病查房.doc

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1、疾 病 查 房 教 案查房题目： 自发性蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤查房对象：74床 向华山 学时数：2查房目标： 1、熟悉颅内动脉瘤的发病机理2、了解颅内动脉瘤诊断及治疗新进展3、掌握颅内动脉瘤的临床表现，相应的护理措施重点分析内容：1、颅内动脉瘤的发病机理 2、颅内动脉瘤的临床表现 3、该患者存在的护理问题及相关护理措施 4、该患者尚未解决的问题，讨论护理措施。拟提的问题：1、简述动脉瘤的发病机理 2、 动脉瘤的临床表现是什么 3、 动脉瘤如何治疗 4、该患者主要护理问题及相关护理措施 小结：通过本次疾病查房，不仅让大家巩固了原有的知识，而且充实了新知识，新技术，以便跟上医疗变化的节奏。主查

2、者资料准备充分，全科护士积极参与，回答问题踊跃，气氛非常活跃，达到了预期目标。不足之处是回答问题欠全面，今后要多加强业务学习2009年2月12日 疾病查房日期 2009-2-12 主持人 葛庆青 职务 护士长主讲人 周宁颖 职称 护师 地点 神经外科办公室参加人员：病人姓名 向华山 年龄：39岁 床号：74床 住院号：200902223诊断：自发性蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤葛庆青主管护师：一、疾病概况1. 蛛网膜下腔出血的概念及病因?蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）: 颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。 病因: 1)自发性（Spont

3、aneous SAH）:动脉瘤 51% 脑AVM 高血压动脉硬化 其他 2)外伤性2.何为颅内动脉瘤？（黄维）颅内动脉瘤是动脉壁的中层和外层因软弱或缺损形成囊状膨出。,主要由于管壁先天性缺陷、动脉粥样硬化、高血压引起。发病率居脑血管意外第3 位,仅次于脑血栓形成和高血压脑出血,其致残率和致死率很高。本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。小于60岁：男女（56%：44%）,大于6岁：女男（56%：44%）3.疾病病因动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板

4、发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。4.动脉瘤如何分类？ 如何分级？（钱红维）分类：颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在061，5cm为一般型，直径在1625cm属大型，直径大于25cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。(小于10mm 78% 10-25mm

5、20% 大于25mm 2%)颅内动脉瘤临床分级：Hunt & Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分成五级：0级：未破裂动脉瘤级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。级：中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。5. 颅内动脉瘤的临床表现(1)未破裂动脉瘤临床表现大多数动脉瘤,尤其体积较小的动脉瘤在未破裂出血前可无任何症状,体积

6、较大的动脉瘤可因瘤体的扩张、膨胀而有头痛或头晕主诉;有些患者有脑神经或脑组织受损的表现,其症状根据动脉瘤的部位、形状、大小及扩张的方向而不同。巨大的前交通动脉瘤可引起单眼盲;颈内后交通动脉瘤可引起动眼神经麻痹;海绵窦动脉瘤可引起外展神经麻痹;椎动脉和小脑后下动脉瘤可伴面神经麻痹等。(2)动脉瘤破裂前的先兆症状大约有半数的患者在动脉瘤破裂前有某些警告性先兆症状,女性较男性多见,青年人较老年人多见。表现为局部头痛、脸痛和眼痛、视力降低、视野缺损和眼外肌麻痹的症状,大多数由动脉瘤急性扩大压迫所致;也有因动脉瘤少量漏血,表现为全头痛、恶心、颈部僵痛、腰背痛、畏光、倦睡等症状;还有因动脉痉挛或血管闭塞引

7、起的缺血症状,表现为运动和感觉障碍、平衡失调、幻视、眩晕等。(3)动脉瘤破裂的临床表现及破裂动脉瘤的并发症动脉瘤破裂后主要临床表现为蛛网膜下腔出血,颅内血肿,脑积水和脑缺血症状。蛛网膜下腔出血症状临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫样发作以及脑膜刺激征等。大多数患者表现为单纯蛛网膜下腔出血,少数为颅内血肿,也可两者兼有;约1/ 3的患者可出现局灶症状如颅神经麻痹、偏头痛、视野缺损、三叉神经痛、丘脑下部症状等,以动眼神经麻痹最常见。缺血症状可表现为不同的神经功能障碍如偏瘫、感觉减退、失语,甚至意识障碍、大小便失禁等。并发症:1)神经系统的并发症:再出血，血管痉挛，颅内压增高，脑积水（发生率

8、30%），癫痫发作 2)全身并发症:感染，水电解质紊乱，应激性溃疡，脑性低盐耗综合征等6.诊断检查1)腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂.2)CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。3)CTA检查:特点是无创、快捷、安全，在动脉瘤的诊断上可作为重要的筛选手段。4)MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。5)脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，可以对动脉瘤

9、的瘤颈、与载瘤动脉的相互关系，动脉瘤的生长方向进行全方位的观察以便制定更加个性化和合理的治疗计划。缺点是略有侵袭性6.动脉瘤该如何治疗？颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约70病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2以下治疗动脉瘤的目的：防止再出血，防止血管痉挛、脑积水，清除颅内血肿治疗方法：1）保守治疗：对于5级病人而言。4级以上应积极治疗。2）开颅手术：（瘤颈夹闭术（DANDY 1937年），动脉瘤孤立术，瘤颈结扎术，瘤壁加固术，动脉瘤缝术）开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法，应属首选。因它既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤。孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证

10、明脑的侧支供应良好情况时应慎用。动脉瘤壁加固术疗效不肯定应尽量少用。3）血管内治疗：临床不适宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊，弹簧圈栓塞的介入治疗。术后应复查脑血管造影，证实动脉瘤是否消失。手术时机选择 ：病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。病情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后再进行手术。待手术期治疗 ：动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少不良的声、光刺激，最好将病人置ICU监护。经颅多普勒超声检查可监测脑血流变化，有利于观察病情进展。便秘者应给缓泻剂，维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早期可

11、试用钙离子拮抗剂等护血管治疗。 为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血，采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基己酸；以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。 复习完有关动脉瘤的相关知识，下面请周宁颖护师来介绍一下病人的概况病史摘要：患者向华山，男性 39岁。因“突发头痛头晕伴恶心呕吐3小时余，伴精神异常”入院。当地医院查头颅CT示：“蛛网膜下腔出血”。为进一步诊治来我院。1-30急诊拟“自发性蛛网膜下腔出血：动脉瘤？”收治入院。入院体检：体温 37.0，脉博80次/分，呼吸18次/分，血压 130/80mmHg，神志清，稍烦躁,对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径0

12、.25cm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，口角无歪斜。颈稍抵抗，四肢肌力级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射及膝踝反射正常，双侧Babinskis征（）。11-6头颅CTA示，右侧颈内动脉虹吸段动脉瘤，蛛网膜下腔出血。2-4脑血管造影结果显示右颈内动脉前交通动脉囊状动脉瘤，瘤体12*9mm,瘤颈5mm,右大脑前动脉A1缺如。经各项术前检查无明显手术禁忌症,2-7请上海华山医院冷冰教授全麻下给予行血管内介入弹簧圈栓塞术，术中共用11个弹簧圈致密填塞，术后为加强监护转入ICU。生命体征平稳后，为进一步治疗转回我科。接科诊断：右颈内动脉前交通动脉囊状动脉瘤。存在的护理问题及护理措施P1 有颅内再出血的危

13、险 与手术、疾病本身有关（林佳密）1、常规予心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化。颅内动脉瘤破裂的患者，常伴有高血压，随病情缓解可逐渐恢复到病前水平。血压持续增高或突然增高，则有动脉瘤破裂可能，故应严密监测血压。2、遵医嘱定时予镇静剂以及应用脱水、降压药,使术后血压维持在比正常血压略高一些的水平。3、防止血压的剧烈波动是预防术后再出血的关键.防止颅内压增高：预防着凉，感冒引发的喷嚏、咳嗽、用力大小便等使颅内压急剧增高的因素。4、根据病情予禁食或流质、半流质饮食，给予氧气吸入。 P2 焦虑：与担心疾病预后有关(钱红维)颅内动脉瘤一旦确诊，患者由于时刻担心动脉瘤会在不能预料的时候破裂出血的担

14、心和恐惧，产生各种负性心理，表现为紧张，焦虑，恐惧，失眠等。护士应用良好的服务态度，关心患者，建立良好的护患关系，多与患者交流随时了解患者的心理状况，进行有针对性的解释和鼓励，根据患者不同的知识层次和心理承受能力，介绍疾病的相关知识，提供手术成功的范例，必要时睡前给与口服镇静剂，同时也做好患者家属的工作，以取得其配合。P3 舒适的改变 ：与头痛、呕吐有关（江玲）1、 使病人处于安静环境中，光线柔和，空气新鲜。及时清除呕吐物，保持床单位及内衣清洁干燥。2、 绝对卧床休息，抬高床头，头部避免剧烈活动，谢绝探视，有条件的病人住单人房。3、 指导患者采用分散注意力的方法，与人聊天，听音乐等。4、 进食

15、清淡易消化半流质，少量多餐。5、 应用止痛药及止吐药。P4 有便秘可能 与绝对卧床，饮食习惯改变有关：（陈艳艳）1、 术前训练床上大小便，术后采取诱导排便措施，创造一个有利于排便的隐蔽环境。2、 解大便困难者宜食用含纤维素多、易消化的食物。3、 指导或为病人进行腹部按摩，酌情给予口服缓泻剂。4、 做好疾病宣教，指导患者勿用力以防颅内再出血。P4 体温高 与体温调节中枢障碍有关1、 监测体温变化。2、 保持环境温度稳定。3、 调整衣着，减少盖被，开窗通风。4、 多饮开水，每日1500-2000ML。5、 应用药物或物理降温。经过上述精心的护理后，目前患者神志清，言语清，对答切题，双瞳孔正常，头痛

16、轻度，体温在37.8左右，肢体活动正常。复查CTA示：前交通动脉瘤栓塞术后改变情绪稳定。但仍有以下两个问题有待解决：1、患者即将出院，如何做好出院指导十分关键，大家讨论。要保持心情愉悦，避免情绪激动，注意休息，不要劳累。合理饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅，切忌用力过度，避免再次发生出血。需继续服药者要严格遵医嘱服用，嘱患者36个月后需来院复查脑血管造影，以进一步观察治疗效果。2、 行介入治疗后，动脉瘤仍有复发可能，患者对此有心理负担。补充资料：（新进展及相关知识）一DSA检查护理措施：DSA即数字减影血管造影 做好术前准备 协助患者做好术前各项检查；询问药物过敏史；常规做碘过敏试验；皮肤准

17、备：会阴部、双侧腹股沟备皮；嘱患者术前6 h禁食水；在穿刺对侧肢体建立静脉通路；留置导尿，记录患者意识、瞳孔、生命体征、肌力及足背动脉搏动情况。(2)术后护理 脑血管造影后 ,护士应加强并发症的观察和处理。常见并发症有穿刺动脉出血、血栓形成。患者宜采取平卧位 ,患侧肢体制动沙袋压迫 6 h ,24 h内禁止下床活动。护士严密观察穿刺局部渗血情况及有无皮下血肿 ,术后 2 h 内 ,加强穿刺下肢末梢血液循环情况(皮温、足背动脉搏动)观察。二 GDC栓塞治疗颅内动脉瘤并发症观察与护理现代介入治疗技术的发展 ,使绝大多数的颅内动脉瘤都能经血管途径栓塞治愈 ,从而免除了开颅手术。电解可脱弹簧圈(GDC

18、)是近年来治疗颅内动脉瘤的理想材料并发症的观察与护理: 动脉瘤破裂:动脉瘤破裂是血管内栓塞术的严重并发症 ,多因血压急剧波动 ,术中机械刺激 ,术后抗凝治疗引起。术中最直接的判断依据是造影剂外溢 ,同时血压升高 ,心率减慢 ,瞳孔散大等也有助于判断动脉瘤破裂。术中对血压高者行控制性降压 ,预防动脉瘤破裂。如术中发生动脉瘤破裂 ,应立即用鱼精蛋白中和肝素 ,恢复机体自身凝血功能 ,并协助医师尽快完成栓塞。术后清醒患者卧床休息 2448h ,持续心电监护 ,严密观察患者意识状态、瞳孔、生命体征和四肢活动情况 ,控制血压在正常水平。脑血管痉挛:术中密切注视 DSA 显示屏上的影像 ,紧跟手术步骤 ,

19、如发现脑血管痉挛 ,立即进行处理 ,若痉挛严重须终止手术。术后加强心理护理 ,稳定患者情绪 ,避免情绪波动。密切观察患者病情变化 ,若患者出现一过性神经功能障碍 ,如头痛 ,血压下降 ,短暂性意识障碍 ,肢体瘫痪 ,须警惕脑血管痉挛 ,应及时扩容、解痉治疗 ,扩容过程中严密监测心率、血压变化。血栓形成:血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死是手术的主要并发症之一 ,严重者可因脑动脉闭塞 ,脑组织缺血而死亡。术中严格全身肝素化 ,术后密切注意患者意识、语言、感觉功能和四肢活动情况 ,经常与患者交流 ,如发现患者一侧肢体麻木无力、偏瘫、失语等 ,应考虑脑梗死的可能 ,立即遵医嘱行扩血管、扩容治疗。穿刺部位血

20、肿:术后嘱患者平卧24h ,穿刺侧下肢伸直制动。观察穿刺点局部有无渗血 ,瘀斑 ,血肿。如出现小血肿可适当延长压迫时间 ,一般可自行吸收 ,如出血量大 ,可早期行局部冷敷 ,后期给予热敷理疗。三、特殊药物护理脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的最主要致死原因之一,蛛网膜下腔出血后414h发生率高达40%,严重者可引起脑梗死,应此需早期应用钙离子拮抗剂临床常用尼莫地平!尼莫通,护士应熟悉该类药物性能,用药期间注意观察药物的常见不良反应如血压下降等,使用配备的聚乙烯导管,注意避光,严格控制剂量其钙通道阻滞作用表现为选择性扩张脑血管,解除后,其不良反应主要为低血压及心动过缓对于冠心病患者或老年人,因其本身心脏传导系统供血不足或心脏传导系统退行性变以及交感神经张力减低,可致不良反应显现,故在静脉滴注时应注意监测心率和血压,若有异常及时处理。第 7 页 共 7 页