女性慢性阻塞性肺疾病研究进展.doc

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1、 150 国际呼吸杂志 2009 年 2 月第 29 卷第 3 期 Int J Respir，Febriiary 2009，VL 29，No. 3综述女性慢性阻塞性肺疾病研究进展顧淑一李庆云万欢英【摘要】女性慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者人数呈逐年上升 趋势。女性COPD患者临床表现及其对于治疗反应存在的性别差异可能与病理生理学、免疫反应和激素 水平等方面相关。本文就女性COPD发病基础及临床表现特点的最新研究进展作一综述。【关键词】慢性阻塞性肺疾病;女性;性别差异Progress in study on chron

2、ic obstructive pulmonary disease of women GU Shu-yi,LI Qing-yufhWAN Huan-ying. Department of Respiratory Medicine yRuijin Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine Shanghai 200025 OiinaCorresponding author ： LI Qing-yun 9Email liqingyun6S yahoo, com, cn【Abstract】 The growing prevalenc

3、e of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) among women has been observed. Gender differences in pathophysiology basis, immunologic response and hormonal level may contribute to the differences in the clinical manifestations and therapy response between men and women. This paper summarizes the

4、 research advances on female patients of COPD，including mechanism and clinical characteristics,【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease;Female;Gender difference万方数据自20世纪80年代以来，全球范围内女性慢性 阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的患病率、发病率及病死率呈上升 趋势e 19821996年,女性慢性支气管炎发病率上 升约65%(36.3%。

5、59.8%。），男性发病率上升约 50% (31.4%。vs 47%。）。1980 2000 年，女性 COPD患者病死率上升3倍，2000年，美国女性因 COPD导致死亡的人数首次超过男性（59 936人vs 59 118人)2。2006年中国的流行病学调査也显示 女性COPD患病率达到4. 8%3，非吸烟COPD患 者中，女性占5%12%。因此，女性COPD患者应 逐渐受到关注。本文就女性COPD发病相关因素 及临床特点的最新研究进展作一综述。1临床表现COPD患者症状和生活质量存在性别差异。一 项全球性的研究比较了基于肺功能判断的相同严重DOI； 10. 3760/cma. j. iss

6、n. 1673-436X. 2009. 03. 006 基金项目：中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金 (07010210029)作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 通信作者：李庆云，Email: liqingyun68 yahoo, com. cn度的COPD患者，结果显示，女性患者吸烟指数低 于男性，咳嗽程度与男性基本相同，较少有咯痰，但 更易表现出呼吸困难w。另一研究显示：轻、中度 COFD患者中，尽管女性吸烟指数偏低，但有临床症 状者所占比例与男性基本相同5。女性COPD患者对呼吸困难的感知较男性更 为敏感。其可能机制：神经生物学研究表明女性对 于肉体上

7、的不适感表现更为敏感，其中包括呼吸困 难M ;神经影像学研究发现负责传导不适冲动的额 叶皮质区域存在性别差异，这个区域负责情感的调 节，女性对于呼吸困难的感受比男性更为敏感7。 另外，COPD及呼吸困难本身均可引起女性患者的 精神抑郁。研究显示:年龄、第1秒用力呼气容积占 预计值百分比（FEV,%pred)、肺气肿程度及健康状 况相同的COPD患者中，女性表现较为严重的呼吸 困难和精神抑郁8。总之，女性呼吸困难及其所致 的精神抑郁使其运动能力下降更为突出。女性COPD患者生活质量与男性存在差异。 一项研究显示，相同严重度COPD患者中女性组年 龄偏小、吸烟指数低、生活质量差（英国医学研究会 呼

8、吸困难评分、St George呼吸问卷评分较高）w。 也有研究进一步发现I、n期女性COPD患者（慢 152 *国际呼吸杂志 2009 年 2 月第 29 卷第 3 期 IntJ Respir,February 2009,Vol. 29,No. 3性阻塞性肺疾病全球倡议分期）的St George呼吸 问卷评分较男性患者高;但ID、IV期则无差异1。2女性COPD发病的相关因素2.1 COPD相关的生物学和生理学基础影响女 性COPD的发病的生物学和生理学基础包括：女性 的气道腔内径、肺弹性、免疫机制以及激素水平等。 2.1.1支气管腔内径与肺实质人类肺的发育存 在性别差异。在胚胎发育期间，气道

9、的数量已固定， 而气道腔的大小在出生后的两年或更久都可以进一 步改变。相同周龄的女婴与男婴相比，肺体积较小、 细支气管数量较少。女性从幼年直至青春发育期， 肺体积始终小于同龄男性。女性在青春发育后期， 随着身高达到顶峰，她们的肺发育也同时停止。但 此时，同龄男性的肺发育仍在继续，直至成人早期。 女性的支气管腔与肺实质同步生长，而男性的支气 管腔生长常迟于肺实质发育11。气道腔内径相对较小使女性更易罹患气道疾 病，尤其是COPD。Mead研究提出11:成年男性的 气道腔内径是女性的1.17倍。因此认为，吸烟量相 同时，女性单位面积接触的烟雾可能较男性更多。 也就是说，沉积于气道及肺实质的平均烟雾

10、量女性 较多，进而使有毒物质在肺内浓度增加。另外，女性的平均气道腔内径小于男性，使之更 易发生气流受限D2。肺内气流速度除取决于气道 腔内径外，还取决于肺弹性回缩力和气道长度。男 性的肺体积较大、气道较长，因此其气流速度相对较 慢，即FEVVFVC值低于女性6。但该值同时还受 到年龄和发育程度的影响。相同身高和年龄的学龄 前儿童中，女性的FEW/FVC值明显高于男性，男 女性之间的差异在发育期开始减小。老年患者肺弹 性回缩力随着年龄的增大而减小，导致FEW/FVC 值的下降，通常女性下降较慢。2.1.2免疫反应COPD是一种慢性炎症性疾病， 伴肺内炎症细胞浸润13。Burrows等14于198

11、7年 首次提出了 COPD存在性别差异。当时他们将 COPD分为两型:慢性类哮喘性支气管炎型和肺气 肿型。其中慢性类哮喘性支气管炎型多见于女性， 肺功能下降幅度较小，病死率低。肺气肿型多见于 男性，肺功能下降快，病死率髙。最近同样有研 究15报道:COPD患者中，男性患者胸部HRCT影 像多数表现以肺气肿为主（低密度衰减区域面积 5%)，而女性患者多表现为以气道炎症为主（低密 度衰减区域面积25%)。另有研究8发现，与淋巴 细胞免疫反应相关的原发性咳嗽多见于中老年女 性，表现为支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞计数增多。 43岁以上的健康女性的支气管肺泡灌洗液中CD4+ T细胞百分比明显高于男性及年轻

12、女性。因此，推 测女性慢性支气管炎多发可能与免疫系统应答的特 征有关。近期有研究16将非吸烟女性COPD患者 依据痰液细胞学检査结果分为以嗜酸粒细胞或以中 性粒细胞为主两组，以中性粒细胞为主的患者多数 合并有自身免疫系统疾病及自身抗体阳性。尽管研究仍不够详尽，但提示免疫系统失调与 女性COPD发病存在一定的相关性，而自身免疫系 统疾病通常多发于女性，这一点需进一步深入研究 2.1.3气道高反应性气道高反应性的存在通常 提示COPD预后不佳。气道高反应性与COPD死 亡风险相关，因此有研究提出：当组胺激发剂量由 32 g/L降至1 g/L时，COPD相关死亡风险由3. 83 升至 15. 817

13、;LHS(lung health study)发现低剂量 胆碱激发试验阳性患者FEV,的年下降程度较 髙18，但是尚未发现性别差异。另外气道高反应性 通常见于女性，但仍有少数研究认为气道高反应性 并不存在性别差异192。2.1.4性激素临床研究提示性激素可以影响气 道通气功能。部分炎症细胞表面存在性激素受体， 吸烟导致的炎症反应的强度及性质可能受患者体内 性激素水平影响8。一项前瞻性研究分析了绝经后 性激素替代疗法与支气管哮喘(简称哮喘)及COPD 发病的关系，结果提示:应用性激素治疗使哮喘的急 性发作次数增加，但对COPD无影响21。近40%的女性哮喘患者存在经前期症状加重。 其可能机制为：

14、孕酮影响血清IL-8水平的周期变 化，促使Th2细胞分泌细胞因子参与炎症应答22 雌二醇促使T细胞表达CC趋化因子受体，影响T 细胞的归巢23。但目前尚未见COPD与月经周期 的关系，可能与发病年龄较大而无法观察到相关变 化有关。因此，尽管迄今发现性激素会影响哮喘患者的 气道功能，但是否参与COPD的发病尚需进一步研究证实。2.2遗传因素和环境因素2.2.1遗传因素一项对84例早发型COPD家 族的调查发现，女性患病率较男性高（71.4% vs 28.6%)。进一步对一级亲属中吸烟或曾经吸烟者 的研究发现:女性一级亲属较男性一级亲属气道高 反应性及FEV,下降更为明显。与基因相关的吸烟 导致的

15、肺功能损害可能存在性别差异24。在COPD发病相关的基因中，男性患者ai-抗 胰蛋白酶基因缺乏所占比例较髙25。另外， SERPINE2基因的过度表达与COPD的发病相 关26。EPHX1基因与COPD易感性相关，GSTP1 基因与肺气肿严重程度及分布相关27遗憾的是， 尚未见性别差异的研究。2.2.2吸烟及环境因素自20世纪80年代中期， 全球女性吸烟人数呈逐年上升趋势。预计至2025 年，发展中国家女性吸烟者的人口比例将升至 20%。全球范围，女性吸烟人数将超过5亿28。一 般认为COPD发病危险度的增加与烟草的消费水 平呈正相关，与性别无关。然而，许多研究报道女性 吸烟者较男性肺功能下降

16、更严重。Chen等29招募 1 149例吸烟者，分析其肺功能(FVLFEV,、最大呼 气中期流量)与吸烟指数(包X年）的线性回归关系， 结果提示：女性患者回归直线的斜率较大。同样 Prescott等研究埘发现女性FEV吸烟指数值下 降程度明显高于男性。但是也有结论不同的报道， 如Euroscop研究发现中度气流受限的人群，发现随 着吸烟数的增加，男性FEVi逐年下降（17 ml/年）， 而女性则未受明显影响5。除烟草之外，大气污染、粉尘接触等也会增加 COPD的疾病风险。在发展中国家，人们常用煤、动 物粪便、农作物根茎和木材作燃料，用于做饭及室内 取暖，且燃烧空间常不通风。煤的燃烧产生大量细

17、颗粒粉尘，同时还混有烟灰、酸性冷凝物质、硫酸盐 及硝酸盐颗粒。近期，国内报道关于室内燃料燃烧 致空气污染与非吸烟女性人群COPD相关性的研 究，结果提示：厨房空气中硫酸盐浓度与COPD 的发病率存在相关性，即生物燃料燃烧是女性 COPD的独立危险因素。因此，戒烟、推广新型清洁 燃料、改进室内通风、改造炉灶结构等是女性COPD 防治的重要措施之一。3女性COPD患者对治疗的反应 3.1戒烟研究发现戒烟对于女性COPD患者有 益于改善肺功能，女性患者戒烟后，肺功能改善优于 男性，但对症状的减轻影响不大。LHS报道31:戒 烟1年后，女性COPD患者FEW % pred改善达 3.7%，而男性改善为

18、预计值的1.6%。另外，男性 COPD患者喘息及咯痰症状与吸烟量的增加相关， 而女性患者则并不明显。因此，当男性患者减少吸 烟童后，喘息及咯痰症状更容易得到改善w。总体 来说，戒烟对女性患者受益更为明显。3.2糖皮质激素有研究32根据FEV,%pred的 改善来评估吸人性糖皮质激素（ICS)对COPD的疗 效，结果发现：ICS治疗的最初6个月中，女性患者 较男性患者疗效更为显著。Euroscop研究发现338 ICS治疗3年后，男性COPD患者的痰量显著减少， 但女性患者没有明显变化。另有研究发现34:停用 ICS之后，COPD女性患者病情加重（症状及急性加 重次数）较男性更明显。总之，针对女

19、性COPD患 者对ICS治疗的评价尚无一致结论，可能与样本量 较少有关。另外，ICS治疗反应的性别差异可能与 女性独特的免疫反应、气道腔内药物沉积分布及性 激素水平等因素相关，但相关机制尚需进一步研究 证实。综上所述，迄今部分研究发现COPD在病理生 理学、遗传学、临床表现和治疗等多方面均存在性别 差异。但相关机制仍期待更深人的研究。参考文(1 Varkey AB. Chronic obstructive pulmonary disease in women：exploring gender differences. Curr Opin Pulm Med* 2004,10:98-103.2 M

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