肺结核PPT课件.pptx

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1、肺肺 结结 核核 pulmonary tuberculosis呼吸内科呼吸内科林黛玉林黛玉 因病而娇，因病而美。因病而娇，因病而美。林黛玉林黛玉l根据小说的描写，林黛玉患的应是根据小说的描写，林黛玉患的应是一种一种慢性病慢性病。她。她“从会饮食时便吃从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。方配药，皆不见效。”“每岁至春每岁至春分秋分之后，必犯旧疾分秋分之后，必犯旧疾”，并且病，并且病症主要表现是潮红、乏力、消瘦、症主要表现是潮红、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、数量不等的咯血咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。肺结核！肺结核！“包好，包好！这样的趁热包好，包

2、好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么吃下，这样的人血馒头，什么痨病痨病都包好！都包好！”华大妈听到华大妈听到“痨病痨病”这两个这两个字，变了一点脸色，这康大叔字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。也合伙咳嗽起来。鲁迅鲁迅药药一、定义及流行病学一、定义及流行病学结结核核病病：是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性传传染染病病，结结核核分分支支杆杆菌菌入入侵侵机机体体后后在在一一定定条条件件下下引引起起慢慢性性感感染染性性病病变变，可可侵侵及及许许多多脏器，以脏器，以肺部受

3、累肺部受累最为常见。最为常见。古老的疾病古老的疾病-人类与结核病斗争的历史人类与结核病斗争的历史l4 4千千年年前前的的埃埃及及木木乃乃伊伊脊脊柱柱结核结核最早最早的证据的证据l我我国国中中医医认认为为肺肺痨痨是是“传传之之旁旁人人，乃乃至至灭灭门门”,”,葛洪(283343)比比西西方方19681968年年发发现现肺肺结结核核具具传传染染性性早早20002000多多年。年。(东晋肘后备急方)(Nesperhan,priest of Amun 3700-1000 BC)诺贝尔奖与结核病诺贝尔奖与结核病lRobert Koch (German)Robert Koch (German)l1882-

4、3-24 1882-3-24 发现发现结核杆菌结核杆菌 l19051905年获诺贝尔奖年获诺贝尔奖全球的流行趋势全球的流行趋势注注：全全球球1/31/3的的人人曾曾受受到到感感染染，活活动动性性病病人人20002000万万人人，每年新发病例每年新发病例900900万万人，每年死亡约人，每年死亡约200200万人万人二、病原学结核分枝杆菌二、病原学结核分枝杆菌1 1、特点、特点:(1)(1)多形性：细长稍弯多形性：细长稍弯 两头钝两头钝(2)(2)抗酸阳性抗酸阳性(3)(3)需氧，生长缓慢需氧，生长缓慢(4)(4)抵抗力强抵抗力强（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆

5、菌属）（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）v四不怕四不怕干燥、寒冷干燥、寒冷酸、碱酸、碱碱性染料碱性染料青霉素等抗生素青霉素等抗生素v四怕四怕紫外线紫外线乙醇乙醇煮沸煮沸抗痨药物（链霉素、抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）异烟肼、利福平等）分分 类类人人 型型 主要致病菌主要致病菌（9090以上）以上）牛牛 型型 未经严格消毒的牛奶未经严格消毒的牛奶非洲型非洲型 禽可感染，人极少禽可感染，人极少鼠鼠 型型 不致病不致病 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制）C 偶然繁殖 D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢 快病灶中不同生长速度

6、的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图结核菌感染细胞免疫保护性免疫(吞噬)变态反应(病理损害)休液免疫(无保护作用,有诊断价值)二、结核免疫（复习微生物、免疫学）结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体免疫力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。1 1、传染源：、传染源：、传染源：、传染源：痰菌阳性的患者痰菌阳性的患者痰菌阳性的患者痰菌阳性的患者（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）三、结核病的传播三、结核病的传播三、结核病的传播三、结核病的传播2 2、传染方式：主要是、传染方式：主要是、传染方式：主要是

7、、传染方式：主要是飞沫传播飞沫传播飞沫传播飞沫传播消化道传播消化道传播消化道传播消化道传播皮肤接触（少见）皮肤接触（少见）皮肤接触（少见）皮肤接触（少见）自自自自然然然然抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力低低低低：婴婴婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿、老老老老年年年年人人人人、贫贫贫贫穷穷穷穷、HIVHIVHIVHIV感感感感染染染染、慢慢慢慢性性性性病病病病、免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂使使使使用；用；用；用；获获获获得得得得性性性性抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力低低低低：未未未未接接接接种种种种疫疫疫疫苗苗苗苗的的的的山山山山区区区区、农农农农村村村村、青青青青少少少少年年年年、少少少少数数数数民民民民族

8、。族。族。族。3 3、易感人群、易感人群 4 4、影响因素、影响因素 pp 结核菌的多少和毒力结核菌的多少和毒力结核菌的多少和毒力结核菌的多少和毒力pp 接触的时间长短接触的时间长短接触的时间长短接触的时间长短pp 个体的免疫力个体的免疫力个体的免疫力个体的免疫力以细胞免疫为主以细胞免疫为主以细胞免疫为主以细胞免疫为主巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞（T T T T T T细胞细胞细胞细胞细胞细胞Th1Th1Th1Th1Th1Th1细胞）细胞）细胞）细胞）细胞）细胞）四、发病机制四、发病机制四、发病机制四、发病机制以前

9、感染过或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小时10-14天局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡 不扩散，不扩散，脱落后自行愈合脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒TB菌全身扩散全身扩散皮下皮下 koch现象现象五、病理变化五、病理变化五、病理变化五、病理变化三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主但常以一种为主但常以一种为主但常以一种为主但常以一种为主但常以一种为主.基本病变：基本病变：基本病变：基本病变：渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变增生

10、性病变增生性病变增生性病变增生性病变增生性病变增生性病变坏死性病变坏死性病变坏死性病变坏死性病变坏死性病变坏死性病变结核结节（结核结节（特征性病变）特征性病变）朗朗汉汉斯斯巨巨细细胞胞：巨巨噬噬细细胞胞融融和和而而成成的的多多核核巨巨细细胞胞类类上上皮皮细细胞胞 大大单单核核细细胞胞吞吞噬噬并并消消化化了了结结核核菌菌后后，菌菌的的磷磷脂脂成成分分使使大大单单核核细细胞胞形形态态变变大大而而扁平，类似上皮细胞。扁平，类似上皮细胞。结核病变的转归结核病变的转归渗出渗出 吸收消散吸收消散坏死坏死 吸收，纤维化吸收，纤维化 形成空洞形成空洞 肺内引起支气管播散肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。钙化、

11、纤维化。增生增生 吸收、纤维化吸收、纤维化排出排出六、临床表现六、临床表现1 1、全身症状、全身症状u 发热发热，多为长期，多为长期午后低热（午后低热（afternoon feverafternoon fever）1 1、全身症状、全身症状盗汗盗汗(night sweat)(night sweat)：睡时出汗，醒时汗止睡时出汗，醒时汗止倦怠乏力倦怠乏力（tiredtired）消瘦消瘦（weight lossweight loss）2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状 咳嗽（咳嗽（coughcough）p多为干咳多为干咳p继发细菌感染，可咳继发细菌感染，可咳脓痰脓痰2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症

12、状 咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）p痰中带血或咯少量鲜血痰中带血或咯少量鲜血p严重者可大咯血严重者可大咯血p我国咯血的首要原因，我国咯血的首要原因，1/31/3病人有，占死因第病人有，占死因第2 2位位2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状 胸痛胸痛(chest pain)与呼吸有关与呼吸有关 注意与注意与心绞痛、心绞痛、夹层动脉瘤夹层动脉瘤鉴别鉴别呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状 体体 征征无特异性，与病变范围有关无特异性，与病变范围有关l早早期期病病灶灶小小或或位位于于肺肺组组织织深深部，部，多无异常体征。多无异常体

13、征。l可可表表现现为为肺肺炎炎、胸胸膜膜增增厚厚、胸腔积液、肺实变、肺不张胸腔积液、肺实变、肺不张结结核核性性风风湿湿症症：青青少少年年女女性性，常常累累及及四四肢肢大大关关节节，附附近近见见结结节节性性红红斑斑或环形红斑，间歇出现。或环形红斑，间歇出现。七、辅助检查七、辅助检查七、辅助检查七、辅助检查（一）影像学检查（一）影像学检查 X X线线检检查查肺肺结结核核临临床床诊诊断断的的重重要要手手段段。较较易易发发现现肺肺内内病病灶灶，缺缺乏乏特特异异性性，经经 济济、方方便便，可可作作为为筛筛查查、普普查手段。查手段。空洞空洞肿大的淋巴结肿大的淋巴结肺结核的典肺结核的典型型X X线表现线表现

14、肺结核的典型肺结核的典型X X线表现线表现-胸腔积液胸腔积液胸部胸部CTCT：可发现微小隐蔽的病变可发现微小隐蔽的病变胸部胸部CTCT：可发现微小病变可发现微小病变胸部胸部CTCT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围可发现隐蔽性病变，了解病变范围（二）病原体检查（二）病原体检查 确诊依据确诊依据l痰痰的的收收集集：初初诊诊要要送送3 3份份痰痰（清清晨晨痰痰、夜夜间间痰、即时痰）。痰、即时痰）。（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）l方法：方法：常用常用直接厚涂片齐尼氏染色法直接厚涂片齐尼氏染色法。结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核病

15、人痰耐酸染色，显示结核病人痰耐酸染色，显示结核病人痰耐酸染色，显示结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大酸染色，放大酸染色，放大酸染色，放大1000100010001000倍）。倍）。倍）。倍）。（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验 1:1:20002000的的PPDPPD的的0.10.1mlml（5IU5IU）在左前臂屈侧）在左前臂屈侧作皮内注射，作皮内注射，7272小时测量皮肤小时测量皮肤硬结直径硬结直径。结核菌素试验意义结核

16、菌素试验意义 1 1、阳阳性性：曾曾有有结结核核感感染染，不不一一定定发发病病；高高稀稀释释度度的的OT(1:10,000OT(1:10,000或或1 1国国际际单单位位)时时，体体内内有有活活动动性性结结核核病病灶灶；小小于于3 3岁岁阳阳性性患患者者：新新近近感感染染的的活活动动性结核病性结核病2 2、阴阴性性：无无结结核核感感染染；原原发发感感染染4-64-6周周以以内内；严严重重的的粟粟粒粒型型肺肺结结核核，结结核核性性脑脑膜膜炎炎；应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂；淋淋巴巴细细胞胞免免疫疫系系统统缺缺陷陷(淋淋巴巴瘤瘤、白白血血病病、结结节病、艾滋病等节病、艾滋病等)；年老体弱。年老体弱

17、。（四）纤支镜和胸腔镜检查（四）纤支镜和胸腔镜检查 纤纤维维支支气气管管镜镜对对于于发发现现和和治治疗疗支支气气管管内内膜膜结结核核，吸吸取取分分泌泌物物、解解除除阻阻塞塞或或作作病病原原菌菌及及脱脱落落细细胞胞检检查查，取取活活组组织织作作病病理检查等，均有重要诊断价值。理检查等，均有重要诊断价值。胸胸腔腔镜镜主主要要用用于于胸胸膜膜活活检检，利利于于胸胸腔腔积液积液的鉴别诊断。的鉴别诊断。纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜（五）、组织活检（五）、组织活检 优优点点：实实用用、有有效效，有有助助于于结结核核的的确确诊诊和和鉴别诊断。鉴别诊断。缺缺点点：有有创创，危险性高危险性高

18、其他检查其他检查其他检查其他检查 血常规检查血常规检查血常规检查血常规检查 血沉血沉血沉血沉 血血血血清清清清学学学学检检检检查查查查：免免免免疫疫疫疫学学学学方方方方法法法法检检检检测测测测患患患患者者者者血血血血清清清清中中中中特特特特异异异异性性性性抗抗抗抗原原原原或或或或抗抗抗抗体体体体，阳阳阳阳性性性性率率率率低低低低，特特特特异异异异性性性性差差差差，假假假假阳性高，须进一步研究阳性高，须进一步研究阳性高，须进一步研究阳性高，须进一步研究 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，23232323岁，岁，岁，岁，1 11 1周周周周前无明显诱因出现发热，前无明显诱因出现发热，前无明显

19、诱因出现发热，前无明显诱因出现发热，体温最高达体温最高达体温最高达体温最高达38.538.538.538.5，以午，以午，以午，以午后明显，伴有干咳、盗汗、后明显，伴有干咳、盗汗、后明显，伴有干咳、盗汗、后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用乏力，自行服用乏力，自行服用乏力，自行服用“银翘片、银翘片、银翘片、银翘片、病毒清病毒清病毒清病毒清”等药物无效，在等药物无效，在等药物无效，在等药物无效，在当地医院予当地医院予当地医院予当地医院予“青霉素青霉素青霉素青霉素”静静静静脉输液治疗，发热、咳嗽脉输液治疗，发热、咳嗽脉输液治疗，发热、咳嗽脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到仍未见好转，体

20、温上升到仍未见好转，体温上升到仍未见好转，体温上升到39393939。行胸片检查示。行胸片检查示。行胸片检查示。行胸片检查示“左左左左下肺炎下肺炎下肺炎下肺炎”。1 1 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？2 2 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？、需要做什么检查？、需要做什么检查？3 3 3 3、临床分型是什么？、临床分型是什么？、临床分型是什么？、临床分型是什么？4 4 4 4、怎么治疗？、怎么治疗？、怎么治疗？、怎么治疗？1 1 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？

21、2 2 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？、需要做什么检查？、需要做什么检查？3 3 3 3、临床分型是什么？、临床分型是什么？、临床分型是什么？、临床分型是什么？4 4 4 4、怎么治疗？、怎么治疗？、怎么治疗？、怎么治疗？入院后给予阿奇霉素、哌入院后给予阿奇霉素、哌入院后给予阿奇霉素、哌入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、拉西林舒巴坦等抗感染、拉西林舒巴坦等抗感染、拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，治疗，仍有干咳、发热，治疗，仍有干咳、发热，治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸复查胸片病灶未见明显吸复查胸片病灶未见明显吸复查胸片病灶未见明显吸收。收。收。收

22、。CTCTCTCT检查结果示右上肺检查结果示右上肺检查结果示右上肺检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。及左下肺炎性渗出病灶。及左下肺炎性渗出病灶。及左下肺炎性渗出病灶。纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜取痰标本取痰标本取痰标本取痰标本作痰涂片及痰培养检查作痰涂片及痰培养检查作痰涂片及痰培养检查作痰涂片及痰培养检查痰涂片示抗酸杆菌痰涂片示抗酸杆菌痰涂片示抗酸杆菌痰涂片示抗酸杆菌(+)(+)(+)(+)，八、临床分型八、临床分型八、临床分型八、临床分型19981998年中国结核病分类法年中国结核病分类法 中华医学会结核病分会中华医学会结核病分会结核病分为五型：结核病分为五型：型型

23、原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核型原发型肺结核型原发型肺结核(Primary pulmonary tuberoulosis)包括：包括：原发综合征，胸内淋巴结结核原发综合征，胸内淋巴结结核1.临床特点临床特点:1)初次初次感染结核菌，多见于感染结核菌，多见于儿童儿童、青少年，少数、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人；民族或边远山区、农村的成人；2)多见于多见于肺部通气好的部位肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下上叶底部、中叶和下叶上部叶上部)3)起病隐慝，症状短暂并轻；大

24、部分好转起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转转。转。3 3 3、X X X X X X线胸片特点线胸片特点线胸片特点线胸片特点线胸片特点线胸片特点:(:(:(:(:(:(原发综合征或胸内淋巴结核原发综合征或胸内淋巴结核原发综合征或胸内淋巴结核原发综合征或胸内淋巴结核原发综合征或胸内淋巴结核原发综合征或胸内淋巴结核)原发病灶：原发病灶：原发病灶：原发病灶：原发病灶：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，紧靠胸膜，范围小，紧靠胸膜，范围小，紧靠胸膜，范围小，紧靠胸膜，范围小，紧靠胸膜，范围小，直径：直径：直径：直径：直径：直径：2 2 2 2 2 23mm3mm3mm3mm3mm3mm；淋巴管炎：淋巴管炎：淋

25、巴管炎：淋巴管炎：淋巴管炎：淋巴管炎：病灶向肺门带状影；病灶向肺门带状影；病灶向肺门带状影；病灶向肺门带状影；病灶向肺门带状影；病灶向肺门带状影；肺门淋巴结肿大：肺门淋巴结肿大：肺门淋巴结肿大：肺门淋巴结肿大：肺门淋巴结肿大：肺门淋巴结肿大：男性，男性，男性，男性，男性，男性，141414141414岁，午后发热岁，午后发热岁，午后发热岁，午后发热岁，午后发热岁，午后发热2 2 2 2 2 2周，体温最高周，体温最高周，体温最高周，体温最高周，体温最高周，体温最高37.537.537.537.537.537.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少伴夜间盗汗、咳嗽、咳少伴夜间盗汗、咳嗽、咳少伴夜间盗汗、咳嗽

26、、咳少伴夜间盗汗、咳嗽、咳少伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。许白粘痰。许白粘痰。许白粘痰。许白粘痰。许白粘痰。OTOTOTOTOTOT试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性.X X X X X X线胸片线胸片线胸片线胸片线胸片线胸片:左肺下野内左肺下野内左肺下野内左肺下野内左肺下野内左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺带小片状模糊阴影，左肺带小片状模糊阴影，左肺带小片状模糊阴影，左肺带小片状模糊阴影，左肺带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。门淋巴结肿大、边缘光滑。门淋巴结肿大、边缘光滑。门淋巴结肿大、边缘光滑。门淋巴结肿大、边缘光滑。门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之

27、间有条索状阴影，在两者之间有条索状阴影，在两者之间有条索状阴影，在两者之间有条索状阴影，在两者之间有条索状阴影，在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的三者形成典型的三者形成典型的三者形成典型的三者形成典型的三者形成典型的哑铃状。哑铃状。哑铃状。哑铃状。哑铃状。哑铃状。原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核 (型型型型 )型血行播散型肺结核型血行播散型肺结核 (Haemotogenous pulmonary tuberculosis)l包括包括急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（Acute miliary pulmonary TBAcute m

28、iliary pulmonary TB）1)1)多见于儿童多见于儿童;2)2)全身中毒症状重全身中毒症状重+呼吸困难呼吸困难;3)3)常伴结核性脑膜炎常伴结核性脑膜炎 淋巴结、淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节4)4)典型典型X X线胸片线胸片:两肺满布均匀两肺满布均匀粟粒状影。粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均大小均一，密度均一，分布均一一急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核（Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary T

29、B）1)多见于成年人多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢病情发展慢,但时好时坏但时好时坏;4)典典型型X线线胸胸片片:”老老中中青青三三结结合合”；“大大小小不不一一、新新旧旧不不一一、分分布布不不一一，且以中上肺野为主且以中上肺野为主”亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核胸部胸部胸部胸部CTCTCTCT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。肺野病灶明显多于中下肺野。肺野病灶明显多于

30、中下肺野。肺野病灶明显多于中下肺野。继发型肺结核继发型肺结核(型型)l指指发发生生在在原原发发性性结结核核病病后后的的任任何何时时期期的的肺肺结结核核，因因9090发发生生在在成成人人,又又称称“成成人人型型肺肺结结核核”。l内源性复燃内源性复燃 或或 外源性再染外源性再染l病病灶灶表表现现多多样样性性，X X线线表表现现为为多多态态性性，多多好好发发上叶尖后段和下叶背段上叶尖后段和下叶背段。继发型肺结核继发型肺结核(型型)l浸润性肺结核浸润性肺结核l空洞型肺结核空洞型肺结核l结核球结核球l干酪样肺炎干酪样肺炎l慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润

31、性肺结核多发生上叶尖后多发生上叶尖后多发生上叶尖后多发生上叶尖后段和下叶背段段和下叶背段段和下叶背段段和下叶背段渗出病灶为主，渗出病灶为主，渗出病灶为主，渗出病灶为主，可伴纤维、干酪样可伴纤维、干酪样可伴纤维、干酪样可伴纤维、干酪样病灶病灶病灶病灶空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核薄壁空洞薄壁空洞薄壁空洞薄壁空洞 11、空洞形态不一、空洞形态不一、空洞形态不一、空洞形态不一，形成机理不同；，形成机理不同；，形成机理不同；，形成机理不同；22、多伴支气管播散、多伴支气管播散、多伴支气管播散、多伴支气管播散病灶病灶病灶病灶33、常痰菌阳性、常痰菌阳性、常痰菌阳性、常痰菌阳性空洞性肺结

32、核空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎11、多发生机体免疫力低、多发生机体免疫力低、多发生机体免疫力低、多发生机体免疫力低下，结核菌量大，淋巴下，结核菌量大，淋巴下，结核菌量大，淋巴下，结核菌量大，淋巴结支气管瘘；结支气管瘘；结支气管瘘；结支气管瘘；22、多位于中下肺、多位于中下肺、多位于中下肺、多位于中下肺33、多伴虫蚀样空洞，常、多伴虫蚀样空洞，常、多伴虫蚀样空洞，常、多伴虫蚀样空洞，常痰菌阳性痰菌阳性痰菌阳性痰菌阳性结核球结核球结核球结核球11、常由病变吸收、包裹、常由病变吸收、包裹、常由病变吸收、包裹、常由病变吸收

33、、包裹、空洞愈合形成；空洞愈合形成；空洞愈合形成；空洞愈合形成；22、常内有钙化或坏死空、常内有钙化或坏死空、常内有钙化或坏死空、常内有钙化或坏死空洞，伴卫星病灶洞，伴卫星病灶洞，伴卫星病灶洞，伴卫星病灶33、多小于、多小于、多小于、多小于33cmcm慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核(Chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis)1.发生发生:诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗2.临床特点临床特点:1)病程慢性经过病程慢性经过,恶化与好转交替恶化与好转交替;2)临床症状临床症状反复反复发作发作;3)痰菌

34、常阳性痰菌常阳性传染源。传染源。4)典型典型X线胸片线胸片:厚壁空洞厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征（垂柳征）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿;慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核IV型型结核性胸膜炎结核性胸膜炎(Tuberculous pleuritis)结结核核菌菌、结结核核菌菌毒毒素素、结结核核菌菌蛋蛋白白侵侵入入处处于于高高度度敏敏感感状状态态的的胸胸膜膜，引引起起胸胸膜膜高高度度炎炎症

35、症反反应应。可可以以由由原原发发或或继继发发的的肺肺结结核核感感染染累累计计胸胸膜膜的的结结果果，多多发发于于年年轻轻人人，近近年老年患者有所增加。年老年患者有所增加。分类分类纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性脓胸结核性脓胸肺外结核肺外结核肺外结核肺外结核九、诊断与鉴别诊断九、诊断与鉴别诊断九、诊断与鉴别诊断九、诊断与鉴别诊断（一）（一）（一）（一）、可疑症状和体征、可疑症状和体征、可疑症状和体征、可疑症状和体征 1.1.1.1.长期长期长期长期低热、低热、低热、低热、咳嗽、咯血或痰中带血；咳嗽、咯血或痰中带血；咳嗽、咯血或痰中带血；

36、咳嗽、咯血或痰中带血；2.2.2.2.胸腔积液、结核风湿症胸腔积液、结核风湿症胸腔积液、结核风湿症胸腔积液、结核风湿症 。（二）（二）（二）（二）、肺结核的接触史和高危因素、肺结核的接触史和高危因素、肺结核的接触史和高危因素、肺结核的接触史和高危因素 1.1.排菌结核患者的排菌结核患者的密切接触史密切接触史；2.2.既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等肺外结核病史肺外结核病史者；者；3.3.患有与结核病有关的疾病如患有与结核病有关的疾病如 ：AIDSAIDS、糖尿病、糖尿病（三）（三）（三）（三）、影像学变化、影像学变化、影像学变化、影像学变化（四）（四）（四）（四）、

37、确定是否肺结核、确定是否肺结核、确定是否肺结核、确定是否肺结核（诊断标准）（诊断标准）（诊断标准）（诊断标准）1.1.金标准：金标准：痰培养痰培养 痰涂片抗酸染色阳性痰涂片抗酸染色阳性 2.2.经经验验性性诊诊断断：病病史史结结合合影影像像学学检检查查、血血沉沉、PPDPPD皮试，抗感染治疗无效，排除其他疾病皮试，抗感染治疗无效，排除其他疾病 3.3.诊断性治疗：诊断性治疗：反证法反证法（五）（五）（五）（五）、是否活动性：是否活动性：1.1.通过影像学、血沉、痰检通过影像学、血沉、痰检,结合临床症状结合临床症状；2.2.无活动性：无活动性：胸片：钙化、硬结或纤维化胸片：钙化、硬结或纤维化 痰

38、检痰检：阴性阴性 症状症状：无任何症状无任何症状 （六）（六）（六）（六）、是否排菌：是否排菌：痰检痰检，查找传染源，查找传染源肺结核的诊断要紧紧抓住五个方面肺结核的诊断要紧紧抓住五个方面:(一一)肺结核的类型肺结核的类型:共五型共五型 (二二)病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位:(三三)痰痰结结核核菌菌检检查查:(+)或或(-)要要记记录录方方法法:涂涂、集集、培培.(四四)活动性及转归活动性及转归:进展期、好转期、稳定期。进展期、好转期、稳定期。（五）治疗：（五）治疗：初治或复治初治或复治结核病的诊断书写结核病的诊断书写结核病的诊断书写结核病的诊断书写 右中原发性肺结核，涂（右中原发性肺

39、结核，涂（右中原发性肺结核，涂（右中原发性肺结核，涂（-），初治。），初治。），初治。），初治。双上继发性肺结核双上继发性肺结核双上继发性肺结核双上继发性肺结核 ，涂（，涂（，涂（，涂（+），复治。，复治。，复治。，复治。鉴别诊断鉴别诊断一一一一、肺肺肺肺癌癌癌癌：病病病病理理理理学学学学、细细细细胞胞胞胞学学学学、病病病病原原原原学学学学二二二二、肺肺肺肺炎炎炎炎：抗抗抗抗感感感感染染染染治治治治疗疗疗疗有有有有效效效效、血血血血常常常常规规规规三三三三、肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿：四四四四、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张：影影影影像像像像学学学学五五五五、慢慢慢慢支支支支：影影影影

40、像像像像学学学学 1 1 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？2 2 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？、需要做什么检查？、需要做什么检查？3 3 3 3、临床分型是什么？、临床分型是什么？、临床分型是什么？、临床分型是什么？4 4 4 4、怎么治疗？、怎么治疗？、怎么治疗？、怎么治疗？十、治十、治十、治十、治 疗疗疗疗抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗（一一）、治治疗疗原原则则:早早期期、规规律律、全全程程、适适量量、联联合合结核菌生长繁殖分组结核菌生长繁殖分组结核菌生长繁殖分组结核菌生长繁殖分组对药物选择有指导意义对药物选

41、择有指导意义对药物选择有指导意义对药物选择有指导意义结核菌生长速度结核菌生长速度结核菌生长速度结核菌生长速度病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图快快快快慢慢慢慢A A 巨噬细胞外，巨噬细胞外，巨噬细胞外，巨噬细胞外，空洞干酪液化部分空洞干酪液化部分空洞干酪液化部分空洞干酪液化部分B B 细胞内菌细胞内菌细胞内菌细胞内菌 (酸性抑制酸性抑制酸性抑制酸性抑制)C C 偶然繁殖偶然繁殖偶然繁殖偶然繁殖干酪坏死部分干酪坏死部分干酪坏死部分干酪坏死部

42、分D D 休眠菌休眠菌休眠菌休眠菌持续存活菌持续存活菌持续存活菌持续存活菌(二二)、结核药物与结核菌、结核药物与结核菌 全效杀菌剂：全效杀菌剂：常规剂量下在细胞内外均能达到常规剂量下在细胞内外均能达到 该最低该最低 抑菌浓度抑菌浓度(MIC)MIC)的的1010倍以上倍以上 包括：包括：异烟肼（异烟肼（INHINH）、利福平（）、利福平（RFPRFP）半效杀菌剂：半效杀菌剂：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用 需组织环境条件。需组织环境条件。包括：链霉素（包括：链霉素（SMSM）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZAPZA）抑菌药：抑菌药：包括：乙胺丁醇（包括：

43、乙胺丁醇（EMBEMB）、）、对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（PASPAS）1 1、异烟肼异烟肼(ININH H)作用作用:全效杀菌全效杀菌 副作用副作用:末梢神经炎末梢神经炎、肝损害、精神兴奋、肝损害、精神兴奋.维生素维生素B6B6可预防，但也可影响疗效可预防，但也可影响疗效 2 2、利福平利福平(R RFP)FP)作用作用:全效杀菌全效杀菌 副作用副作用:肝损害肝损害.3.3.吡嗪酰胺吡嗪酰胺(P PZ ZA)A)作用作用:半效杀菌半效杀菌(偏酸环境中作用偏酸环境中作用)副作用副作用:高尿酸血症高尿酸血症、肝损害、肝损害（三）、抗结核药物（三）、抗结核药物（三）、抗结核药物（三）、抗结核药

44、物4.4.链霉素链霉素(S SM)M)：作：作 用用:半效杀菌半效杀菌(偏碱环境中起作用偏碱环境中起作用)副作用副作用:耳肾毒性、过敏耳肾毒性、过敏5.5.乙胺丁醇乙胺丁醇(E EMB)MB)：作：作 用用:抑菌、延缓药物耐药性出现抑菌、延缓药物耐药性出现 副作用副作用:球后球后视神经炎视神经炎6.6.对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（P PASAS）：）：作用作用:抑菌、延缓其他药物耐药性出现抑菌、延缓其他药物耐药性出现 副作用：胃肠道反应副作用：胃肠道反应（三）、抗结核药物（三）、抗结核药物 （三）、抗结核药物（三）、抗结核药物7.其它药物：其它药物：l二二 线线化化疗疗药药：丁丁胺胺卡卡那

45、那，卷卷须须霉霉素素，卡卡那那霉霉素素，环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。l喹诺酮类药抗生素喹诺酮类药抗生素:氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星氧氟沙星l其他利福霉素衍生物其他利福霉素衍生物：利福喷丁、利福布丁：利福喷丁、利福布丁1.1.1.1.1.1.初治病例：初治病例：初治病例：初治病例：初治病例：初治病例：初治涂阳初治涂阳初治涂阳初治涂阳初治涂阳初治涂阳6 6 6 6 6 6个月：个月：个月：个月：个月：个月：2 2 2HRZE/4HR,HRZE/4HR,HRZE/4HR,2H2H2H3 33R R R3 33 Z Z Z3 33E E E

46、 3 33/4R/4R/4R3 33H HH3 33 初治涂阴初治涂阴初治涂阴初治涂阴初治涂阴初治涂阴6 6 6 6 6 6个月：个月：个月：个月：个月：个月：2 2 2HRZ/4HRHRZ/4HRHRZ/4HR，2H2H2H3 33R R R3 33 Z Z Z3 33/4R/4R/4R3 33H HH3 33 2 2 2、复治方案：复治方案：复治方案：复治方案：2 2 2 2HRZSE/4HRZSE/4HRZSE/4HRZSE/46 6 6 6HRHRHR，2H2H2H2H2H2H3 3 3 33 3R R R R R R3 3 3 33 3Z Z Z Z Z Z3 3 3 33 3S S

47、 S S3 3 3 33 3E E E E E E3 3 3 33 3/6 6 6 6H H H H H H3 3 3 33 3R R R R R R3 3 3 33 3 3 3 3 3、耐耐耐耐药药药药结结结结核核核核(MDR-TB)(MDR-TB)(MDR-TB)(MDR-TB)：药药药药敏敏敏敏指指指指导导导导，至至至至少少少少4 4 4 4种种种种敏敏敏敏感感感感药药药药物物物物，转阴后至少转阴后至少转阴后至少转阴后至少18-2418-2418-2418-24月月月月二二二二线线线线药药药药物物物物：利利利利福福福福喷喷喷喷丁丁丁丁、利利利利福福福福布布布布丁丁丁丁、氧氧氧氧氟氟氟氟沙

48、沙沙沙星星星星、左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素 (四四四四)化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案（五）对症治疗（一）毒性症状：（一）毒性症状：治疗有效一般治疗有效一般12周可消退周可消退糖糖皮皮质质激激素素应应用用原原则则：结结核核性性渗渗出出性性胸胸膜膜炎炎、结结核核性脑膜炎等结核中毒症状重者性脑膜炎等结核中毒症状重者.（二）大咯血（二）大咯血:镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救;药物：垂体后叶素 介入治疗

49、：支气管动脉栓塞（六）.手术适应症:1.长长期期治治疗疗，痰痰菌菌仍仍阳阳性性，病病变变局局限限于于一一侧侧肺肺或或 一肺叶者。一肺叶者。2.经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。3.短期内不能控制的干酪病变者。短期内不能控制的干酪病变者。4.大咯血经内科治疗不能止血者。大咯血经内科治疗不能止血者。5.合并慢性脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘者。合并慢性脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘者。6.疑肺结核并发肺癌或结核与肺癌难以区别者疑肺结核并发肺癌或结核与肺癌难以区别者。十一、预十一、预十一、预十一、预 防防防防结核病预防的基本原则 l控制传染源控制传染源l切断传染途径切断

50、传染途径l增强免疫力、降低易感性增强免疫力、降低易感性 预防性化疗 高危人群：高危人群：HIV感染者感染者涂阳肺结核患者的密切接触者涂阳肺结核患者的密切接触者肺部硬结纤维灶（无活动性）肺部硬结纤维灶（无活动性）硅沉着病硅沉着病糖尿病糖尿病长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者吸毒者吸毒者营养不良者营养不良者35岁以下岁以下PPD实验硬结实验硬结15mm者者常用：异烟肼常用：异烟肼300mg/d 顿服顿服6-8个月或异烟肼和利福平个月或异烟肼和利福平3个月，每日顿服或每个月，每日顿服或每周三次。周三次。小小 结结l一个病原一个病原结核分枝杆菌结核分枝杆菌l两个主要传播途