甲状腺疾病防治常识ppt课件.pptx

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1、甲状腺疾病防治常识一、上海市恶性肿瘤流行现况一、上海市恶性肿瘤流行趋势s)oY#%GoOOoYEdGTl OO l OSOOOOOSOOO T OST O2003-2007(1/10)1.38aaau.s41.2328.2112.84&,cs10.5817.02.5294(1/10)3.7530.0T.3350000 4000030000 20000IOOOO0IOOOO 20000 3000040000OOOO2003-200717.0230002000IOOO O6311.725.B311.85000002000300006g$(1/10)I$(1/10)37.0152.2530.11.3

2、517.130.&/2140912943141.37%*jr1197771.75%*r=rxJa16994 18.02r=X3498829.21B1419115.051679314.021051611.1585927.17gi64616.8582466.88jI62506.6355164.6145474.8254994.5938934.1354214.53.$33383.5448054.01tg27522.9233772.828B25482.7021191.77美国甲状腺癌的发生率逐年递增2009年甲状腺癌新发病例数37200例2009年甲状腺癌死亡病例数1630例最近报告显示甲状腺癌发生率的

3、升高并非单纯归因于早期筛查和检测手段的提高甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化甲 状 腺 疾 病 分 类弥 漫 性单 纯 型 甲 状 腺 肿原 发 性（弥 漫 性）甲 状 腺 机 能 亢 进 症急 性（化 脓 性）甲 状 腺 炎 症良 性：腺 瘤甲 状 腺 肿 瘤结 节 性继 发 性（结 节 性）高 功 能 腺 瘤亚 急 性（非 化 脓 性）淋 巴 细 胞 性【桥 本 氏】纤 维 性【木 样】慢 性恶 性：癌，肉 瘤甲状腺疾病分类一、结节性甲状腺肿地方性散发性二、甲状腺功能亢进症Graves病三、甲状腺功能减退症四、

4、甲状腺炎急性亚急性慢性（桥本氏）五、甲状腺肿瘤结节性甲状腺肿Simple Goiter病因、诊断要点及治疗病因甲状腺素原料（碘）的缺乏甲状腺素需要量增多甲状腺素生物合成和分泌障碍诊断甲状腺肿大及甲状腺功能基本正常治疗甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism甲状腺功能亢进可区分为原发性、继发性、高功能腺瘤三类结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)病因甲状腺功能亢进症Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%诊断Graves病的诊

5、断标准：临床甲亢症状和体征；甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；眼球突出和其它浸润性眼征；胫前粘液性水肿；甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢：除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像淡漠型甲亢：少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡体重明显减少、针对甲亢治疗咪唑类他

6、巴唑（甲巯咪唑MMI）治疗抗甲状腺药物咪唑类他巴唑（甲巯咪唑MMI）硫脲类丙基硫氧嘧啶（PTU）131I副作用：甲减手术治疗抗甲状腺药物他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者Graves甲亢的治疗抗甲状腺药物使用方法4-6周甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg他巴唑MMI10-15mgtid周甲功常PTU100-150mgq8hGraves甲亢的治疗治 疗禁止使用其他抗甲状腺药物治疗粒细胞缺乏治疗：立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞

7、集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用分类急性（化脓性）甲状腺炎SubacuteThyroiditis亚急性甲状腺炎（它又称为肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎常继发于上呼吸道感染，可能是由病毒感染所致）自身免疫性甲状腺炎（慢性淋巴细胞性，或桥本甲状腺炎）产后甲状腺炎（一般患者存在隐性自身免疫性甲状腺炎，妊娠作为诱因）临床表现分3期（甲状腺毒症期，甲减期，恢复期）亚甲炎有发热等全身症状甲状腺肿胀、较硬、压痛。疼痛常波及至患侧耳、枕部。体温，ESR甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TS

8、H131I摄取“分离现象”自身免疫性甲状腺炎桥本甲状腺炎（甲状腺肿型）诊断甲状腺弥漫肿大，坚硬，特别伴峡部锥体叶肿大无论甲状腺功能是否改变都怀疑此病若血清TPOAB,TGAB显著增高，诊断确立甲状腺萎缩型无症状型甲状腺炎（无痛性）产后甲状腺炎桥本甲状腺炎(HT)桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似，质地较韧特征血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起，一过性131I摄取降低治疗：主要针对甲减和甲状腺肿压迫症状甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤：有完整的包膜与正常组织分界明显甲状腺癌病理分类病理分类乳头状腺癌：占甲状腺癌总数的70%和

9、儿童甲状腺癌的全部。此型分化好，生长缓慢，恶性度低滤泡状腺癌：约占15%，发展较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向未分化癌：发展迅速高度恶性预后差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5-15%髓样癌：发生于滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素诊断主要根据临床表现甲状腺质硬、固定颈部淋巴结肿大有压迫症状存在多年的甲状腺肿块在短期内迅速增大细针穿刺细胞学检查FANC（细针抽吸细胞学检查）血清钙离子测定治疗手术治疗乳头状微小癌适应于腺叶次全切除术肿瘤1.5明确局限于一叶者行腺叶加峡部切除术肿瘤1.5伴有颈部淋巴结转移行两叶全切除术高度侵袭性乳头状、滤泡状癌明显多灶性行甲状腺全切除术证实有淋巴结转移者,行颈淋巴

10、结清扫.内分泌治疗放射性核素治疗外照射治疗甲状腺结节（1）边界不规则并向周围侵润横截面前后径大于左右径影像学检查超声检查（A级）-有沙砾样钙化；结节的回声低；富血管；结节边界不规则、并向周围侵润；横截面前后径大于左右径促甲状腺激素（TSH）（A级）-指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应查TSHECT检查（A级）-用99mTcO4或123I甲状腺结节（2）超声见甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系报道：35回顾性分析107例有钙化结节的甲状腺患者恶性56例，占52.3术后病理学证实均为乳头状癌甲状腺结节(3)其它影像学检查：ATA认为意义不大。如CT对甲状腺结节的检查，ATA的建议级别是I级细

11、针穿刺细胞学检查（A级）-ATA在第三版指南中明确指出对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要是甲状腺结节手术前良恶性鉴别的依靠甲状腺结节(4)甲状腺癌的细针穿刺细胞学检查（FNAC）的诊断结果恶性:FNAC可以诊断出乳头状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌可疑:怀疑为乳头状癌滤泡肿瘤或Hrthle细胞肿瘤37可疑:怀疑为乳头状癌,滤泡肿瘤或Hrthle细胞肿瘤良性:甲状腺炎、胶状物、囊肿、结节性甲状腺肿无法评价:因标本不足或涂片不满意Avid等报道FNAC检查211例甲状腺结节(5)细针穿刺细胞学检查（FNAC）结果为良性：不必马上采取治疗措施，每6-18个月随访一次超声（A级）结节稳定

12、无明显变化随访间隔时间可以延长到至多3-5年（C级）随访发现结节增大或实性变（体积增加50%、结节有2个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等），应重复细针穿刺细胞学检查（B级）甲状腺结节(6)指南对FNAC检查结果肯定的，建议查甲状腺癌分子标志物（BRAF、RAS、RET/PTC、Pax8-PPAR和galectin-3等）以协助诊断（C级）基因诊断癌胚纤维连接蛋白（OnfFN）-表达仅见于甲状腺乳头状癌，术前敏感性96.9,特异性达100RET原癌基因-重排形成的二聚体融合基因RET/PTC常见于放射引起的甲状腺癌；散发性乳头状癌中RET的重排可能超过50，所以检测

13、RET/PTC有助于乳头状癌的诊断甲状腺结节(7)基因诊断-BRAF基因属于RAF基因家族，其编码的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信号调节途径中起重要的作用40BRAFV600E基因突变:BRAF是最近甲状腺癌中研究最热的一个基因之一，研究表明它的突变与甲状腺乳头状癌的发生、发展密切相关Liu等最新研究表明BRAFV600E突变是PTC的始动因素，BRAFV600E突变除了有致瘤性外，还可以促进肿瘤细胞的增殖和转化。BRAFV600E突变仅在PTC和少部分ATC中检测到国内有学者报道BRAFV600E突变在PTC中的检出率68.4。由于BRAF基因突变是甲状腺乳头状癌最常见的遗传突变，所

14、以该突变是一个很有发展前景的分子诊断标记，可用于甲状腺癌的临床诊断甲状腺结节(8)任何一位单发和多发结节的甲状腺癌风险是相同的，细针穿刺应该对超声下可疑的结节进行操作（B级）对甲状腺结节不要查甲状腺球蛋白（Tg），因为Tg只提示体内存在有甲状腺来源的组织，对于术后的随访意义重大，但是对于术前判断，检测Tg没有意义（F级）对细针穿刺结果阴性患者不建议采用甲状腺激素类药物进行治疗。因为，对良性结节小剂量甲状腺激素并不会使结节缩小，尤其对居住在食物碘充足地区的患者（F级）甲状腺切除术治疗甲状腺肿瘤Haslted可能较任何其他手术更能代表外科医师优异的技艺成就！甲状腺癌-手术(1)对甲状腺癌，首先的问

15、题是确定术式指南双叶甲状腺全切除术（A级）：结节较大，大于4cm细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌有甲状腺癌家族史甲状腺癌-手术(2)指南同时提出对具有以下6项者也可行单侧甲状腺切除术（A级）结节小于1cm低危等级单发结节没有向腺叶外的侵润甲状腺癌-手术(3)对甲状腺癌，其次的问题是确定是否行淋巴结清扫指南淋巴结清扫（B级）：活检证实有淋巴结转移或淋巴结明显增大者应行淋巴结清扫，尤其是VI区淋巴结VI区的上界是舌骨、下界是无名动脉（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于VI区甲状腺乳头状癌易发生颈淋巴结转移，随着原发灶体积的增大淋巴结转移率也升高

16、。故原发灶是T3或T4时，虽无淋巴结增大也应该进行预防性的淋甲状腺癌-手术(4)有研究表明：预防性淋巴结清扫术对判断颈部淋巴结是否受累发挥了金标准的价值，尤其对淋巴结尚未肿大的低危者，有研究证实这样做会改善预后但是淋巴结清扫术损伤大、危险性高，有研究认为并没有改善预后指南：同时具以下4项条件者也可以不行预防性淋巴结清扫术（C级）原发灶是T1期或T2期原发灶没有侵润表现甲状腺癌-手术(5)预防性淋巴结清扫的利弊-Thyroid杂志2009.7，ATA的3位专家预防性淋巴结手术清扫主要的利：准确分期、为后续的放射性碘131（131I）治疗提供依据预防性淋巴结手术清扫主要的弊：手术损伤大、危险性高低

17、危患者淋巴结出现转移的几率相对低，虽以后可以出现淋巴结转移或复其它治疗化疗清甲治疗的同时强烈不推荐联合化疗治疗（F级）而以肺转移灶不摄取131I且病灶进展为131I失效的例子，提出可以参加临床试验用药有认为酪氨酸激酶抑制剂是目前可以尝试选择的化疗药物（B级）外放疗：无法切除的较大残留病灶或颈部转移灶有疼痛的或易发骨折的骨转移病灶今后的研究方向指南的6个方向：部分分化型甲状腺癌患者在多次131I治疗后会出现耐药现象和失分化现象，新的治疗方案和临床试验可能具有重要价值。其中分子治疗的关键靶位点有酪氨酸激酶、RET、RAS、RAF和MEK激酶、PARP、VEGF受体等；另外还有免疫抑制治疗研究和基因治疗研究131I治疗的长期影响，是否会导致其它恶性肿瘤发生率的升高持续性低水平Tg的意义TgAb的意义 谢 谢！