糖尿病中医辨治.ppt

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1、 糖尿病中医辨治糖尿病中医辨治2遗传遗传环境环境胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷生物作用障碍生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征临床特点临床特点临床特点临床特点慢性持续血糖升高慢性持续血糖升高急性代谢紊乱急性代谢紊乱多系统损害等慢性并发症多系统损害等慢性并发症糖尿病糖尿病概念概念3中国的糖尿病人群逐年增加中国的糖尿病人群逐年增加中国20岁以上成人糖尿病2010 9千2百40万(9.7%)世界糖尿病第一大国。此外还有此外还有1.481.48亿人处于糖尿病前期，亿人处于糖尿病前期，比例达比例达15.515.5。4糖

2、尿病分型（糖尿病分型（WHO,1999）n1型糖尿病型糖尿病 q免疫介导免疫介导 q特发性特发性n2型糖尿病型糖尿病n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 n妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）1细胞功能遗传性缺陷 2胰岛素作用遗传性缺陷 3胰腺外分泌疾病 4内分泌疾病 5药物和化学品所致糖尿病 6感染所致 7其他与糖尿病相关的遗传综合征5“基因节俭基因节俭”学说学说l“基因节俭基因节俭”学说学说：长期贫穷（吃糠咽菜）基因节俭迅速变富（甜食油腻）基因的改变慢于生活环境的改变。6胰岛胰岛细胞功能衰竭和胰岛素抵抗细胞功能衰竭和胰岛素抵抗2型糖尿病致病机制的核心型糖尿病致病机制的核心胰岛素抵抗胰岛素抵抗

3、遗传易感性、遗传易感性、肥胖、肥胖、西化的生活方式西化的生活方式2型糖尿病型糖尿病IR细胞功能衰竭细胞功能衰竭 Rhodes CJ&White MF.Eur J Clin Invest 2002;32(Suppl.3):313.7糖尿病的诊断糖尿病的诊断(WHO,1999)空腹血糖受损（IFG）IFG+IGT糖耐量受损(IGT)7.06.17.8 11.1糖尿病空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l8糖尿病的治疗糖尿病的治疗 IDF9关注医学新方向关注医学新方向n世界卫生组织世界卫生组织迎接迎接 21 世纪挑战世纪挑战的报告指的报告指出：出：21 世纪医学将从世纪医学将从“疾病医

4、学疾病医学”向向“健康健康医学医学”发展；从重治疗向重预防发展；从针对发展；从重治疗向重预防发展；从针对病源的对抗治疗向整体治疗发展；从重视对病病源的对抗治疗向整体治疗发展；从重视对病灶的改善向重视人体生态环境的改善发展；从灶的改善向重视人体生态环境的改善发展；从生物治疗向心身综合治疗发展；从强调医生作生物治疗向心身综合治疗发展；从强调医生作用向重视病人的自我保健作用发展。是医学从用向重视病人的自我保健作用发展。是医学从治治“已病已病”向治向治“未病未病”的转移。的转移。天人相应整体观念天人相应整体观念 10糖尿病前期定义及诊断标准糖尿病前期定义及诊断标准n糖尿病前期（糖尿病前期（predia

5、betes）是指空腹血糖受损）是指空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG），葡），葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 受损（受损（impaired glucose tolerance，IGT）以及二者的合并状态，是一种葡萄糖代谢处）以及二者的合并状态，是一种葡萄糖代谢处于正常与糖尿病间的异常状态，又称为糖调节受于正常与糖尿病间的异常状态，又称为糖调节受损（损（impaired glucoseregulation，IGR）。根）。根据据2006年美国糖尿病协会公布的新的年美国糖尿病协会公布的新的IGT和和IFG的的诊断标准诊断标准：空腹血糖在：空腹血糖在100mg/dL（

6、5.6mmol/L）和）和125mg/dL（6.9mmol/L）之）之 间间 诊断为诊断为IFG；餐；餐后后2h血糖在血糖在140mg/dL（7.8 mmol/L）和）和199mg/dL（11.0mmol/L）之间诊断为）之间诊断为IGT11糖尿病前期相关数据糖尿病前期相关数据n在我国中年群体中约在我国中年群体中约15%处于糖尿病前期，他处于糖尿病前期，他们的糖尿病年发病率约为正常人群的们的糖尿病年发病率约为正常人群的6倍。倍。n从一个正常人发展到糖尿病必然要经过糖尿病从一个正常人发展到糖尿病必然要经过糖尿病前期这个阶段。国外报道，每年有前期这个阶段。国外报道，每年有510的糖尿病前期者转为糖

7、尿病患者。国内的研究的糖尿病前期者转为糖尿病患者。国内的研究表明，糖尿病前期者若不治疗，约表明，糖尿病前期者若不治疗，约67.7的患的患者可转变为糖尿病，治疗则可使者可转变为糖尿病，治疗则可使3l46的的糖尿病前期者不转为糖尿病。糖尿病前期者不转为糖尿病。12糖尿病前期的高危人群：糖尿病前期的高危人群：n我国糖尿病我国糖尿病“后备军后备军”主要来自以下主要来自以下6类高危人群：类高危人群：n与糖尿病患者有血缘关系的人与糖尿病患者有血缘关系的人(父母、子女、兄弟姐父母、子女、兄弟姐妹妹)；40岁以上，体重指数岁以上，体重指数体重体重(千克千克)除以身高除以身高(米的平米的平方方)大于大于25的肥

8、胖者；的肥胖者；有高血压、冠心病和血脂异常的患者；有高血压、冠心病和血脂异常的患者；有分娩特大胎儿史者；有分娩特大胎儿史者；以往曾有一次或多次出现空腹血糖异常或糖尿病前以往曾有一次或多次出现空腹血糖异常或糖尿病前期，经复查葡萄糖耐量正常者。期，经复查葡萄糖耐量正常者。n生活不规律，心理压力大，以及抽烟、酗酒的人群生活不规律，心理压力大，以及抽烟、酗酒的人群。13糖尿病前期患者的综合治疗指南糖尿病前期患者的综合治疗指南n为更好的防治糖尿病前期，为更好的防治糖尿病前期，AACE（美国临床内分泌医师（美国临床内分泌医师协会）糖尿病及代谢紊乱专家组于协会）糖尿病及代谢紊乱专家组于2008年年7月月23

9、日制定了日制定了糖尿病前期患者的综合治疗指南。该指南强调双重干预策糖尿病前期患者的综合治疗指南。该指南强调双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。指南主要内容精粹：患者进行药物干预。指南主要内容精粹：n1.生活方式干预降低血糖及心血管病风险安全有效，适于生活方式干预降低血糖及心血管病风险安全有效，适于所有糖尿病前期患者所有糖尿病前期患者;n2.糖尿病前期人群的血压和血脂目标值同糖尿病前期人群的血压和血脂目标值同2型糖尿病患者。型糖尿病患者。糖尿病前期者体重应减轻糖尿病前期者体重应减轻5%-10%，并长期维持

10、，并长期维持;n3.推荐低脂、适量碳水化合物推荐低脂、适量碳水化合物/蛋白质，富含膳食纤维的蛋白质，富含膳食纤维的饮食饮食;n4.高危糖尿病前期患者除生活方式干预之外可考虑药物干高危糖尿病前期患者除生活方式干预之外可考虑药物干预，首选阿卡波糖和二甲双胍。预，首选阿卡波糖和二甲双胍。14糖尿病指南解析：糖尿病指南解析：n现行的降糖治疗模式下通过积极有效的降糖治疗难以有效现行的降糖治疗模式下通过积极有效的降糖治疗难以有效降低糖尿病患者大血管事件的危险性。因此目前糖尿病的降低糖尿病患者大血管事件的危险性。因此目前糖尿病的防治策略主要应集中在两个方面：防治策略主要应集中在两个方面：n第一、在平稳适度的

11、降糖治疗同时综合干预糖尿病患者所第一、在平稳适度的降糖治疗同时综合干预糖尿病患者所并存的其他危险因素并存的其他危险因素(血脂异常、高血压、肥胖、吸烟等血脂异常、高血压、肥胖、吸烟等);n第二、力争在糖尿病前期阶段积极干预，努力延缓甚至避第二、力争在糖尿病前期阶段积极干预，努力延缓甚至避免糖尿病的发生。对于糖尿病前期患者，治疗性生活方式免糖尿病的发生。对于糖尿病前期患者，治疗性生活方式改善是最经济有效的干预措施。但是对于许多患者仅仅通改善是最经济有效的干预措施。但是对于许多患者仅仅通过生活方式改善并不能获取满意效果，因此需要予以必要过生活方式改善并不能获取满意效果，因此需要予以必要的药物干预。在

12、常用降糖药物中，阿卡波糖与二甲双胍被的药物干预。在常用降糖药物中，阿卡波糖与二甲双胍被推荐为干预糖尿病前期的理想药物。推荐为干预糖尿病前期的理想药物。15糖尿病前期中医干预糖尿病前期中医干预n糖尿病前期中医属于糖尿病前期中医属于“未病未病”阶段，与经典记载的阶段，与经典记载的“脾瘅脾瘅”、“食郁食郁”相似。其病机是脾肾亏虚、肝失疏相似。其病机是脾肾亏虚、肝失疏泄的基础上产生湿热、痰浊、气滞、瘀血等病理因素。泄的基础上产生湿热、痰浊、气滞、瘀血等病理因素。脾肾亏虚为病之本，痰、湿、瘀为病之标，并有痰湿脾肾亏虚为病之本，痰、湿、瘀为病之标，并有痰湿化热及湿热伤阴的趋势。化热及湿热伤阴的趋势。n临床

13、多表现为形体肥胖、腹部增大，或倦怠乏力、纳临床多表现为形体肥胖、腹部增大，或倦怠乏力、纳呆便溏，舌体胖大舌质暗红或有瘀点、舌苔厚腻，脉呆便溏，舌体胖大舌质暗红或有瘀点、舌苔厚腻，脉沉滑或濡缓。提出沉滑或濡缓。提出“健脾补肾调肝、化痰活血健脾补肾调肝、化痰活血”的治的治则。则。n经验方：生黄芪经验方：生黄芪30、山药、山药30、苍术、苍术15、玄参、玄参12、葛、葛根根15、丹参、丹参20、柴胡、柴胡12、白芍、白芍15、川牛膝、川牛膝30、枸杞、枸杞15、山萸肉、山萸肉15、黄连、黄连15、虎杖、虎杖15、生地、生地15，茯苓，茯苓15，泽泻，泽泻15，丹皮，丹皮12.16n经方剂量偏小,药味

14、亦少,治疗n急危重症,常不取效,于是出现一种趋势,增加相似功n效药物,处方药味越开越多,汪昂评价这种现象谓:/分n两减而药味渐多,譬犹广设攻围以庶机于一遇也,然品n类太繁,攻治必杂,能无宜于此而不宜于彼者乎?0与古n人的处方完全不同,/古人立方分两多而药味寡,譬如n劲兵专走一路,则足以破垒擒王矣0。n仲景经方1两约合今15g。17中医辨治糖尿病内容概要n病因病机病因病机n中医辨治中医辨治18一、病因病机n概述：对于糖尿病的病因，现代医家概述：对于糖尿病的病因，现代医家比较一致的认识有禀赋不足，五脏柔比较一致的认识有禀赋不足，五脏柔弱弱;饮食不节，积热伤津饮食不节，积热伤津;情志失调，郁情志失调

15、，郁热伤阴热伤阴;房劳过度，肾精亏耗房劳过度，肾精亏耗;过服温过服温燥，耗液伤阴等。燥，耗液伤阴等。19一、病因病机n概述：大都认为是阴津亏损、燥热内概述：大都认为是阴津亏损、燥热内盛，阴虚为本、燥热为标。病变涉及盛，阴虚为本、燥热为标。病变涉及五脏六腑，但以肺、胃、肾为主。自五脏六腑，但以肺、胃、肾为主。自当代施今墨、祝堪予创立气阴两虚说当代施今墨、祝堪予创立气阴两虚说和血瘀说以来，各种病机假说被不断和血瘀说以来，各种病机假说被不断地提出，极大地丰富了对糖尿病发病地提出，极大地丰富了对糖尿病发病机理的认识，从而提高了治疗糖尿病机理的认识，从而提高了治疗糖尿病的临床疗效。的临床疗效。20一、病

16、因病机n1.脏腑病机论脏腑病机论n2.气血津液病机论气血津液病机论n3.瘀、痰、湿、毒病机论瘀、痰、湿、毒病机论n4.其他观点其他观点211.脏腑病机论n津液代谢正常的保证则需要肝之疏泄津液代谢正常的保证则需要肝之疏泄正常、心之神宁脉畅、肺之通调有道、正常、心之神宁脉畅、肺之通调有道、脾之运化有权及肾之气化开合有司共脾之运化有权及肾之气化开合有司共同协调完成。同协调完成。n灵枢灵枢五变五变所言所言“五脏皆柔弱者五脏皆柔弱者,善善病消瘅病消瘅”,消渴病病机复杂消渴病病机复杂,但总属阴但总属阴虚燥热、五脏病变导致精微津液代谢虚燥热、五脏病变导致精微津液代谢失常失常,是水精失布、五经不行的结果。是水

17、精失布、五经不行的结果。221.脏腑病机论n(1)肺气虚肺气虚n(2)脾气虚脾气虚 n(3)肝气郁结肝气郁结n(4)心火心虚心火心虚n(5)肾阴虚与肾阳虚肾阴虚与肾阳虚23肺与消渴病n肺主宣发肃降肺主宣发肃降,通调水道通调水道,朝百脉而主治节。朝百脉而主治节。肺为水之上源肺为水之上源,敷布津液敷布津液,肺受燥热所伤肺受燥热所伤,则不则不能敷布津液而直趋下行能敷布津液而直趋下行,随小便排出体外随小便排出体外,故故小便频数量多小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。肺的肺不布津则口渴多饮。肺的功能失常使功能失常使肺脏不能把脾传输的津液和水肺脏不能把脾传输的津液和水谷精微布散全身谷精微布散全身,则致全身气

18、机失调则致全身气机失调,全身津全身津液的输布、运行和排泄异常液的输布、运行和排泄异常,而出现口渴多而出现口渴多饮、多尿尿甜及形体消瘦之证候。饮、多尿尿甜及形体消瘦之证候。24脾气虚n糖尿病的发生发展与脾的关系极为密糖尿病的发生发展与脾的关系极为密切。禀赋不足，饮食不节，情志失调，切。禀赋不足，饮食不节，情志失调，劳欲过度等诸因素均能直接或间接的劳欲过度等诸因素均能直接或间接的影响脾的功能，而致本病的发生。绝影响脾的功能，而致本病的发生。绝大多数患者在整个病程中都不同程度大多数患者在整个病程中都不同程度地存在着脾气虚弱证候。地存在着脾气虚弱证候。25脾气虚n有人认为脾气下脱是糖尿病的基本病有人认

19、为脾气下脱是糖尿病的基本病机，提出糖尿病的病理改变有二机，提出糖尿病的病理改变有二:一是一是降出大于升入，二是升降无序，而脾降出大于升入，二是升降无序，而脾气下脱是其基本的病理改变。并认为气下脱是其基本的病理改变。并认为阴虚燥热、气虚阳衰、血瘀等是糖尿阴虚燥热、气虚阳衰、血瘀等是糖尿病过程中的标象，脾气下脱是其本，病过程中的标象，脾气下脱是其本，并贯穿整个病程。脾不能散精是糖尿并贯穿整个病程。脾不能散精是糖尿病发病之中心环节。病发病之中心环节。26肝气郁结n七情失调，肝气郁结，化火伤阴，上七情失调，肝气郁结，化火伤阴，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水，可发损肺津，中伤胃液，下耗肾水，可发为消渴。肝

20、疏泄功能正常与否是糖尿为消渴。肝疏泄功能正常与否是糖尿病发生发展的病机关键。肝郁是糖尿病发生发展的病机关键。肝郁是糖尿病发生的始动因素，肝火是糖尿病发病发生的始动因素，肝火是糖尿病发展的重要因素，肝虚是糖尿病后期的展的重要因素，肝虚是糖尿病后期的主要病机。主要病机。气郁加调肝气郁加调肝27肝与消渴病n 从肝的生理功能来看从肝的生理功能来看,肝为刚脏肝为刚脏,体阴而用阳体阴而用阳,开开窍于目窍于目,性喜条达而恶抑郁性喜条达而恶抑郁,功主疏泄功主疏泄,调畅气机调畅气机,协调协调气的升降出入之间的平衡气的升降出入之间的平衡,为人身气机升降之枢。肝为人身气机升降之枢。肝为风木之脏为风木之脏,生火之源生

21、火之源,疏布少阳生发之气疏布少阳生发之气,化生少火化生少火,如熙熙之阳蒸发精微物质濡养全身如熙熙之阳蒸发精微物质濡养全身,从而保证全身正从而保证全身正常的生理功能。在病理上常的生理功能。在病理上,郁怒伤肝郁怒伤肝,肝疏泄失职肝疏泄失职,全全身气机紊乱身气机紊乱,郁而化火郁而化火,火邪内淫火邪内淫,可耗气伤津可耗气伤津,致脏腑致脏腑功能失调。功能失调。n 灵枢灵枢五变五变曰曰:“怒则气上逆怒则气上逆,胸中一蓄积胸中一蓄积,血气血气逆留逆留转而为热转而为热,热则渭肌肤热则渭肌肤,故为消瘅。故为消瘅。”刘河刘河间间三消论三消论说说:“消渴者耗乱精神过违其度消渴者耗乱精神过违其度,而燥热而燥热郁盛之所

22、成也。郁盛之所成也。”黄元御在黄元御在四圣心源四圣心源中说中说:“消消渴者渴者,足厥阴之病也足厥阴之病也凡木之性凡木之性,专欲疏泄专欲疏泄,疏泄不疏泄不遂遂,则相火失其蛰藏。则相火失其蛰藏。”28肝与消渴病n木火刑金木火刑金,肺脏功能失司则不能布散水津以润脏腑肺脏功能失司则不能布散水津以润脏腑,阴灼津伤阴灼津伤,津液耗竭津液耗竭,则口干舌燥则口干舌燥,烦渴多饮烦渴多饮;若肝失若肝失疏泄疏泄,气郁化火气郁化火,下劫肾阴则可使肾之封藏失职而见下劫肾阴则可使肾之封藏失职而见多尿多尿,甚则如膏如脂甚则如膏如脂;肝郁则木不能达肝郁则木不能达,可致胃失和可致胃失和降降,脾失健运脾失健运,升降失常升降失常,

23、气机不利气机不利,郁而化火郁而化火,肆虐中肆虐中宫宫,胃阴被灼胃阴被灼,食入即化食入即化,则消谷善饥则消谷善饥;肝失调达肝失调达,横逆横逆侮脾侮脾,肝脾不和肝脾不和,脾失健运脾失健运,精气不升精气不升,升化无源升化无源,水谷水谷精微不能输布于脏腑而营养四肢百骸精微不能输布于脏腑而营养四肢百骸,故见神疲纳故见神疲纳呆呆,虚胖乏力虚胖乏力,或日渐消瘦或日渐消瘦,时有便溏时有便溏;气郁化火气郁化火,燔灼燔灼中土中土,可见便秘。可见便秘。29心与消渴病n 灵枢灵枢五变五变云云“其心刚其心刚,刚则多怒刚则多怒,怒则气上怒则气上逆逆转而为热转而为热,热则消肌肤热则消肌肤,故为消瘅故为消瘅”。证治证治要诀要

24、诀曰曰:“消心之病消心之病,用心过度致心火上炎用心过度致心火上炎,渴而消。渴而消。”心火灼津心火灼津,津不上承则口渴多饮津不上承则口渴多饮;若思虑太过若思虑太过,情情志郁结志郁结,令心火独亢于上令心火独亢于上,肺为心火所焚肺为心火所焚,肺不布津肺不布津,则咽干口渴则咽干口渴,引水自救引水自救;敷布失令敷布失令,津液直趋于下津液直趋于下,则则多尿。多尿。精神精神n 心与消渴病之关系主要表现为始为心火，之后心与消渴病之关系主要表现为始为心火，之后肺脾肾阴虚燥热肺脾肾阴虚燥热,不断耗气伤阴不断耗气伤阴,进而累及于心进而累及于心,致致心气阴耗伤心气阴耗伤,心体受损心体受损,心用失常心用失常,心脉瘀阻心

25、脉瘀阻,心神不心神不安安,遂形成消渴病心病。遂形成消渴病心病。30肾阴虚与肾阳虚n自张仲景提出自张仲景提出“消渴，小便反多，以饮一斗，小消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之便一斗，肾气丸主之”之后，历代医家把肾虚致之后，历代医家把肾虚致消渴作为主要病机之一，其主要症状尿多而甜。消渴作为主要病机之一，其主要症状尿多而甜。糖尿病以肾虚立论者多责之于肾阴不足，总结诸糖尿病以肾虚立论者多责之于肾阴不足，总结诸医家之临床经验，皆强调医家之临床经验，皆强调“治肾为本治肾为本”，可知，可知“其本在肾其本在肾”。因肾虚不能司膀胱开合，开多合少，。因肾虚不能司膀胱开合，开多合少，固摄无权，精微不藏而走

26、泄，造成津液亏乏，水固摄无权，精微不藏而走泄，造成津液亏乏，水亏则火炽，发为糖尿病。亏则火炽，发为糖尿病。31肾阴虚与肾阳虚n消渴病虽与肺、胃、肾三脏有关，但肾阴不消渴病虽与肺、胃、肾三脏有关，但肾阴不足、肾气不固贯穿本病的始终，均宜滋阴清足、肾气不固贯穿本病的始终，均宜滋阴清热、补肾固摄为治疗大法。故而张景岳指出：热、补肾固摄为治疗大法。故而张景岳指出：“无论上、中、下三消，宜急治肾，以便肾无论上、中、下三消，宜急治肾，以便肾气渐充，精血渐复，则病自愈气渐充，精血渐复，则病自愈”。肾阳不足，。肾阳不足，命门火衰，则上不能蒸化水谷以润泽于身，命门火衰，则上不能蒸化水谷以润泽于身，下不能固摄精微

27、水液以司开合，造成水谷之下不能固摄精微水液以司开合，造成水谷之气不能由脾达肺而直趋下源，下源不固，精气不能由脾达肺而直趋下源，下源不固，精微水液随小便泄出，终成消渴。微水液随小便泄出，终成消渴。32肾阴虚与肾阳虚n肾阳在人体水津代谢中起着主导作用，肾阳在人体水津代谢中起着主导作用，肾阳主宰气化的功能，肾阳不足，气肾阳主宰气化的功能，肾阳不足，气化失常是病发消渴的重要机理之一。化失常是病发消渴的重要机理之一。故治疗消渴必须从阴阳立论，调整水故治疗消渴必须从阴阳立论，调整水火之平衡，使脏腑气血协调，相互为火之平衡，使脏腑气血协调，相互为用。用。33 小小 结结n总之，消渴病与五脏皆有关联，而与总之

28、，消渴病与五脏皆有关联，而与肝失疏泄、脾不散精、肾虚开合失司肝失疏泄、脾不散精、肾虚开合失司关系最为密切。关系最为密切。342.气血津液病机论n(1)气虚为本论气虚为本论n(2)阴虚为本论阴虚为本论n(3)气阴两虚论气阴两虚论352.气血津液病机论(1)气虚为本论n此观点认为糖尿病之病机不在阴虚，而在气此观点认为糖尿病之病机不在阴虚，而在气虚。多饮乃肺气虚弱所致，虚则输布无权，虚。多饮乃肺气虚弱所致，虚则输布无权，津液直下膀胱而成小便，虽饮多而不用津液直下膀胱而成小便，虽饮多而不用;多食多食因脾气虚，虚则精微不化，机体失营，而使因脾气虚，虚则精微不化，机体失营，而使胃之受纳代偿亢进，至于消瘦则

29、因机体失于胃之受纳代偿亢进，至于消瘦则因机体失于精微所营润之故精微所营润之故;多尿则因肾气虚，虚则固摄多尿则因肾气虚，虚则固摄无权无权.故尿多量多或成脂成甘。故尿多量多或成脂成甘。36(1)气虚为本论n提出糖尿病的病机是提出糖尿病的病机是“气虚为本，阴虚燥气虚为本，阴虚燥热为标热为标”，而非传统理论上的的，而非传统理论上的的“阴虚为阴虚为本，燥热为标本，燥热为标”，认为糖尿病的阴虚症状，认为糖尿病的阴虚症状只是标象，其本质当为气虚。糖尿病人在只是标象，其本质当为气虚。糖尿病人在“无症状期无症状期”，即未出现典型的，即未出现典型的“三多一三多一少少”症状之前，己表现出诸多的气虚证候。症状之前，己

30、表现出诸多的气虚证候。随着病情的进展，脾气虚不能化生精微，随着病情的进展，脾气虚不能化生精微，阴津流失，阴虚之标象方渐渐显露，直至阴津流失，阴虚之标象方渐渐显露，直至掩盖气虚之本质。掩盖气虚之本质。37(2)阴虚为本论n此观点认为，糖尿病的病机以阴虚为此观点认为，糖尿病的病机以阴虚为其发病的关键，初始多见阴虚热盛证，其发病的关键，初始多见阴虚热盛证，阴虚在肺肾，热盛在肺胃。随着临床阴虚在肺肾，热盛在肺胃。随着临床应用清热药及正气的消耗，热象随之应用清热药及正气的消耗，热象随之而失，呈现气阴两虚证。而失，呈现气阴两虚证。38(2)阴虚为本论n此时气虚以脾气虚为主，阴虚以肾阴此时气虚以脾气虚为主，

31、阴虚以肾阴虚为主，日久阴损及阳而见阴阳两虚。虚为主，日久阴损及阳而见阴阳两虚。瘀血则是本病预后差的重要方面，随瘀血则是本病预后差的重要方面，随着病程的推移，常因瘀血引起合并症着病程的推移，常因瘀血引起合并症致残或危及生命。其病理变化有从阴致残或危及生命。其病理变化有从阴虚热盛虚热盛气阴两虚气阴两虚(挟血瘀挟血瘀)阴阳两虚阴阳两虚转化的趋势。阴虚则贯穿糖尿病的全转化的趋势。阴虚则贯穿糖尿病的全过程。过程。39(3)气阴两虚论n此观点认为，糖尿病的基本病理变化不是此观点认为，糖尿病的基本病理变化不是单纯的阴虚，而是由气阴两伤开始的。燥单纯的阴虚，而是由气阴两伤开始的。燥热现象是由阴伤太过而致，属于

32、标证。气热现象是由阴伤太过而致，属于标证。气虚则精微物质不能生化而滞留血液虚则精微物质不能生化而滞留血液(血糖升血糖升高高)或由尿中泄漏而出或由尿中泄漏而出(尿糖阳性尿糖阳性)，致使阴，致使阴精亏虚，阴虚生内热，内热盛又耗气伤阴，精亏虚，阴虚生内热，内热盛又耗气伤阴，形成恶性循环，气阴两伤又可导致气血瘀形成恶性循环，气阴两伤又可导致气血瘀滞及阴阳两虚，终致病情迁延复杂，变证滞及阴阳两虚，终致病情迁延复杂，变证百出，甚则阴竭阳脱昏迷死亡。百出，甚则阴竭阳脱昏迷死亡。40(3)气阴两虚论n将糖尿病的病理变化过程分为将糖尿病的病理变化过程分为4个阶段，个阶段，即按气阴两虚即按气阴两虚燥热炽盛燥热炽盛

33、气虚血瘀气虚血瘀阴阳两虚依次转化。阴阳两虚依次转化。n认可认可413.瘀、痰、湿、毒病机论 病理产物表现机理n(1)血瘀论血瘀论n(2)痰浊论痰浊论n(3)湿邪论湿邪论n(4)毒邪论毒邪论42(1)血瘀论n祝谌予认为祝谌予认为“血瘀血瘀”为糖尿病之标，为糖尿病之标，治疗时应在辨证的基础上，以治本为治疗时应在辨证的基础上，以治本为主，活血化瘀治标为辅，或标本并重。主，活血化瘀治标为辅，或标本并重。活血化瘀法要贯穿治疗的始终。即使活血化瘀法要贯穿治疗的始终。即使瘀血症状不明显，也应防患于未然，瘀血症状不明显，也应防患于未然，“疏其气血，令其条达疏其气血，令其条达”。43(1)血瘀论n糖尿病的气虚、

34、阴虚、阳虚之病理变化，糖尿病的气虚、阴虚、阳虚之病理变化，导致了瘀血的产生。气虚则无力推动血行导致了瘀血的产生。气虚则无力推动血行;阳虚则寒，寒凝则血滞阳虚则寒，寒凝则血滞;阴虚内热，血液浓阴虚内热，血液浓缩，凝聚成瘀。气虚、阴虚、阳虚与血瘀缩，凝聚成瘀。气虚、阴虚、阳虚与血瘀互为因果，同时并存，瘀血既是糖尿病的互为因果，同时并存，瘀血既是糖尿病的病理产物，又是糖尿病发展的动因。并能病理产物，又是糖尿病发展的动因。并能从糖尿病患者的血液动力学、血液流变学、从糖尿病患者的血液动力学、血液流变学、甲皱微循环的变化，对血瘀证进行阐述。甲皱微循环的变化，对血瘀证进行阐述。舌脉舌脉44(2)痰浊论n素体

35、亏虚、饮食不节、情志失调等既素体亏虚、饮食不节、情志失调等既能致能致“消消”又能生痰，痰的形成，一又能生痰，痰的形成，一方面直接耗伤阴津，另一方面痰热互方面直接耗伤阴津，另一方面痰热互结或痰郁化火也耗伤阴津，更有痰浊结或痰郁化火也耗伤阴津，更有痰浊闭阻经络，阴津失于输布，使机体不闭阻经络，阴津失于输布，使机体不得濡养，而现消渴之证。得濡养，而现消渴之证。45(2)痰浊论n痰既为病理产物，同时又可作为病因导致痰既为病理产物，同时又可作为病因导致脏腑功能失调，如此进入恶性循环，以至脏腑功能失调，如此进入恶性循环，以至病势日进，顽固难解。痰论的提出，并不病势日进，顽固难解。痰论的提出，并不是否定经典

36、的阴虚论，而只是对消渴理论是否定经典的阴虚论，而只是对消渴理论的补充。的补充。“痰论痰论”在逻辑推演上符合基本在逻辑推演上符合基本的中医理论，在实践上也有相应的证据支的中医理论，在实践上也有相应的证据支持，在临床上使用时确有疗效，故值得深持，在临床上使用时确有疗效，故值得深入研究。入研究。46(3)湿邪论n糖尿病病人爱贪凉饮冷，医家亦喜用糖尿病病人爱贪凉饮冷，医家亦喜用寒凉药物，致脾气受伤，脾阳受损。寒凉药物，致脾气受伤，脾阳受损。脾虚则湿停。母病及子，则肺气亏虚，脾虚则湿停。母病及子，则肺气亏虚，导致其肃降失职，通调水道失司，水导致其肃降失职，通调水道失司，水谷精微不能敷布全身，留为湿浊。并

37、谷精微不能敷布全身，留为湿浊。并以此指导临床，把糖尿病分为脾虚不以此指导临床，把糖尿病分为脾虚不能化津能化津。沉重47(4)毒邪论n此观点认为本病病机为虚、瘀、浊、毒并存，此观点认为本病病机为虚、瘀、浊、毒并存，瘀、浊、毒都是有形的有害物质，可概称为毒。瘀、浊、毒都是有形的有害物质，可概称为毒。虚、毒相合则致病。在糖尿病病程中，机体的虚、毒相合则致病。在糖尿病病程中，机体的内、外环境发生了多种变化。基因缺陷属先天内、外环境发生了多种变化。基因缺陷属先天不足范畴，属不足范畴，属“虚虚”。人体先天即有的有害物。人体先天即有的有害物质如糖尿病易感基因与后天摄入的有害物质相质如糖尿病易感基因与后天摄入

38、的有害物质相结合，使机体发生一系列变化，又产生了多种结合，使机体发生一系列变化，又产生了多种有害物质，这些有害物质就是有害物质，这些有害物质就是“毒毒”。一些超。一些超常的、亢奋的、有余的表现，可归于热毒。常的、亢奋的、有余的表现，可归于热毒。48(4)毒邪论n如自身免疫反应、心理失调、病毒感染、如自身免疫反应、心理失调、病毒感染、营养过剩等均可产生热毒。一些物质增多，营养过剩等均可产生热毒。一些物质增多，也成为有毒、有害之物。如升高的血糖即也成为有毒、有害之物。如升高的血糖即为糖毒，糖可生热、生痰，故高血糖属热为糖毒，糖可生热、生痰，故高血糖属热毒、痰毒。再如升高的血脂即为脂毒，脂毒、痰毒。

39、再如升高的血脂即为脂毒，脂可生热，性兼腻滞，故高血脂属热毒、浊可生热，性兼腻滞，故高血脂属热毒、浊毒，其存在于血液中造成血行不畅、瘀滞，毒，其存在于血液中造成血行不畅、瘀滞，故亦属瘀毒故亦属瘀毒。49(4)毒邪论n在糖尿病早期即糖耐量异常期，热毒在糖尿病早期即糖耐量异常期，热毒初聚初聚:临床糖尿病期以热、瘀痰毒为主。临床糖尿病期以热、瘀痰毒为主。而糖尿病并发症期则以寒、瘀、浊毒而糖尿病并发症期则以寒、瘀、浊毒较明显。致人发消渴之较明显。致人发消渴之“毒源毒源”有三有三:过食肥甘致胃肠积热为毒过食肥甘致胃肠积热为毒;七情不畅，七情不畅，气滞血瘀转为热毒气滞血瘀转为热毒;外感六淫入里化为外感六淫入

40、里化为热毒。热毒。黄苔黄苔 疖子疖子 感染酮体感染酮体 解毒药有效解毒药有效50(4)毒邪论n“毒毒”在糖尿病中的核心机制为在糖尿病中的核心机制为“热热毒毒”消灼，热毒上灼肺津，中劫胃液，消灼，热毒上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则三消俱现下耗肾水则三消俱现:热毒壅肺，可见热毒壅肺，可见肺痈、咳喘，若伤脉络，可见咳血等肺痈、咳喘，若伤脉络，可见咳血等疾。疾。51其他观点n雷根平：雷根平：n早期病机以湿热内生、阻遏气机、脾气虚弱为早期病机以湿热内生、阻遏气机、脾气虚弱为主主；n中期病机以湿热、气虚、阴虚、瘀血为主中期病机以湿热、气虚、阴虚、瘀血为主；n晚期则出现气虚、阴虚、阳虚、湿浊、湿热、晚期则出

41、现气虚、阴虚、阳虚、湿浊、湿热、瘀血等多种病机交杂，从而变生诸证。瘀血等多种病机交杂，从而变生诸证。n单一的病机理论不能完全解释糖尿病的发生、单一的病机理论不能完全解释糖尿病的发生、发展及转归。发展及转归。52仝小林仝小林n肥胖肥胖2型糖尿病的演变过程可分为郁、热、虚、损四型糖尿病的演变过程可分为郁、热、虚、损四大阶段大阶段,分别以春、夏、秋、冬来比喻。分别以春、夏、秋、冬来比喻。n郁郁-“春春”,代表疾病的早期代表疾病的早期:其核心病机多是六郁和络其核心病机多是六郁和络滞。六郁是以食郁为核心而形成的气郁、血郁、火郁、滞。六郁是以食郁为核心而形成的气郁、血郁、火郁、痰郁、湿郁的病理状态。络滞由

42、食、气、火、痰、湿痰郁、湿郁的病理状态。络滞由食、气、火、痰、湿五郁的病理产物和早期血郁交互作用而形成五郁的病理产物和早期血郁交互作用而形成,在糖尿病在糖尿病早期即存在。早期即存在。n热热-“夏夏”,代表疾病的发生代表疾病的发生:表现为易怒口苦表现为易怒口苦(肝肝)、消、消谷善饥谷善饥(胃胃)、便秘、便秘(肠肠)、大渴引饮、大渴引饮(肺肺)。n虚虚-“秋秋”,代表疾病的发展代表疾病的发展:主要表现为阴阳气血的亏主要表现为阴阳气血的亏虚虚,临床常表现为虚实夹杂临床常表现为虚实夹杂,治疗上当虚实两顾。治疗上当虚实两顾。n损损-“冬冬”,代表疾病的终末代表疾病的终末:糖尿病后期糖尿病后期,诸虚渐重诸

43、虚渐重,脉脉损络瘀益显损络瘀益显,大、小、微血管都可能出现病变。大、小、微血管都可能出现病变。53二、治疗n1、糖尿病辨证治疗、糖尿病辨证治疗n2、糖尿病主要并发症的病机认识及辨证治疗、糖尿病主要并发症的病机认识及辨证治疗n3、单味药及有效成分治疗糖尿病机制进展、单味药及有效成分治疗糖尿病机制进展n4、中草药的优势、中草药的优势54n医法圆通医法圆通认为辨证要究其虚实，认为辨证要究其虚实，n相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，热则热，明确指出明确指出“用药一道，用药一道，关系生死。原不可以执方，亦不可以关系生死。原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳

44、执药，贵在认证之有实据耳病之病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜都是砒霜”。55中药新药临床研究指导原则（2002）n1阴虚热盛型阴虚热盛型n2湿热困脾型湿热困脾型n3气阴两虚型气阴两虚型n4阴阳两虚证阴阳两虚证n5血瘀脉络型血瘀脉络型56临床常见分型临床常见分型n1痰痰(湿湿)热互结证热互结证n2 热盛伤津证热盛伤津证n3 气阴两虚证气阴两虚证n4 阴阳两虚阴阳两虚n1 兼痰浊兼痰浊 2 兼血瘀兼血瘀57糖尿病辨证治疗n1痰痰(湿湿)热互结证热互结证n 症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口

45、症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数。舌质红，苔少，脉弦细数。58n治法：清热化痰。治法：清热化痰。n方药：小陷胸汤方药：小陷胸汤(伤寒论伤寒论)加减。加减。n全瓜蒌全瓜蒌 半夏半夏 黄连黄连 枳实枳实 茯苓茯苓 陈皮陈皮 泽泻泽泻n加减：口渴喜饮者加生石膏、知母；腹部加减：口渴喜饮者加生石膏、知母；腹部

46、胀满者加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾胀满者加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾者，治以健脾和胃，清热祛湿，用六君子者，治以健脾和胃，清热祛湿，用六君子汤加减治疗。汤加减治疗。59 n2 热盛伤津证热盛伤津证n症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。数。60n 治法：清热生津止渴。治法：清热生津止渴。n 方药：消渴方方药：消渴方(丹溪心法丹溪心法)或白虎或白虎加人参汤加人参汤(伤寒论伤寒论)加减。加减。n天花粉天花粉 知母知母 石膏石膏 黄连黄连 生地黄生

47、地黄 人参人参 葛根葛根 麦冬麦冬 甘草甘草61n 加减：肝胃郁热者，大柴胡汤加减：肝胃郁热者，大柴胡汤(伤寒伤寒论论)加减；胃热者，三黄汤加减；胃热者，三黄汤(备急千备急千金要方金要方)加减；肠热者，增液承气汤加减；肠热者，增液承气汤(温病条辨温病条辨)加减；热盛津伤甚者，加减；热盛津伤甚者，连梅饮连梅饮(温病条辨温病条辨)加减。加减。62n3 气阴两虚证气阴两虚证n症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，

48、脉弦细数。苔薄白干或少苔，脉弦细数。63n治法：益气养阴。治法：益气养阴。n方药：玉泉丸方药：玉泉丸(杂病源流犀烛杂病源流犀烛)或玉液汤或玉液汤(医学衷中参西录医学衷中参西录)或六味地黄丸加减。或六味地黄丸加减。n天花粉天花粉 知母知母 葛根葛根 麦冬麦冬 五味子五味子 茯苓茯苓 乌乌梅梅 黄芪黄芪 生地生地 山药山药 甘草甘草n加减：倦怠乏力甚重者用黄芪；口干咽燥加减：倦怠乏力甚重者用黄芪；口干咽燥甚重者加麦冬、石斛。甚重者加麦冬、石斛。64n4 阴阳两虚阴阳两虚n症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，夜尿尤多，面容憔悴，耳轮一溲一，夜尿尤多，面容憔悴，耳轮

49、干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力脉沉细无力。65n治法：温阳滋阴，补肾固摄。治法：温阳滋阴，补肾固摄。n方药：金匮肾气丸。方药：金匮肾气丸。66n加减：对消渴而症见阳虚畏寒的患者，加减：对消渴而症见阳虚畏寒的患者，可酌加鹿茸粉可酌加鹿茸粉05g，以启动元阳，助，以启动元阳，助全身阳气之气化。本证见阴阳气血俱全身阳气之气化。本证见阴阳气血俱虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以

50、补肾固摄。桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。67糖尿病兼夹证的辨证论治n1 兼痰浊兼痰浊n 症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。脉弦滑。68n治法：理气化痰。治法：理气化痰。n方药：二陈汤方药：二陈汤(太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方)加减。加减。n姜半夏姜半夏 黄连黄连 陈皮陈皮 茯苓茯苓 泽泻泽泻 薏米薏米 瓜瓜蒌蒌 苍术苍术 玄参玄参n加减：脘腹满闷者加广木香、枳壳；加减：脘腹满闷者加广木香、枳壳；恶心口黏者加砂仁、荷叶恶心口黏者加