XX妇科医院规章制度.doc

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1、院总值班制度一、总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜，及时传达上级指示和紧急通知。二、负责检查科室值班人员工作情况，对重要部门、科室要巡视到位，了解情况做到心中有数。三、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。四、总值班人员要坚守岗位，尽职尽责，认真做好值班记录和交接班工作。五、值班人员根据需要有权组织、集中力量解决临时发生的问题，有权调动医院机动车辆。六、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。七、每天交班前，请打扫值班室内卫生并认真做好室内物品交接。手术室工作制度一、凡在手术室工作人员，必须

2、严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管、放固定位置，各种急诊手术及全套器材，应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经领导同意，麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。三、无菌手术与有菌手术应分室进行，无条件时应先做无菌手术，后作有菌手术，手术前、后必须详细清点手术器械、敷料等数目，除手术医师、器械、护士外，其他人员不得动用。手术室内用品，用毕应放回原处。四、参加手术人员，须在预定手术时间前做好刷手、麻醉和其他准备工作，保证手术按时开始。五、

3、对患传染病病员手术时，应有相应隔离措施，术毕进行终末消毒。六、手术室对施行手术的患者进行详细登记，按月统计有关质量数据，总结分析，改进工作。七、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。八、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。九、手术通知单须在术前一日交手术室以便准备，急诊手术通知单须主治医师或值班医师签字。十、接手术病员时，要带病历、核对姓名、年龄、性别、床位、手术名称、手术部位等，严防差错，病人需着专用衣帽进入手术室。十一、每日手术完毕，及时清扫并以紫外线照射消毒两小时。十二、手术室工作人员负责保存手术采集的标本以便送检。安

4、全保卫制度一、重要部门及库房要按公安部门有关规定安装防护设施，无关人员不得进入库房。库房不准吸烟，仓库要配备灭火器，消防器材应定期检查保持有效期。危险品要妥善放置，并定期检查，做到防火防爆。二、财务部门现金要按规定及时存入银行、现金不得超过规定数额，现金有价票证一律放入保险柜。三、住院病员和陪护人员携带物品出院时（凭出院证），门卫要进行检查，发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。四、值班人员对重点科室，库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，必要时应交公安部门处理。五、财务人员去银行取送款，必须由专职保卫人员负责护送。六、职工自行车要按指定地点存放，加强监管、防止丢失。首诊负责制度一、首

5、诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外。对诊断已明确的病员应积极治疗。对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。门诊工作

6、制度一、门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。二、门诊部的医、护、医技、收费等各类人员应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员保证门诊病人的及时就医。三、建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等，要严格执行消毒隔离制度。四、对重病员，65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。五、应简化手续，方便病人，做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。六、门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定

7、一定的范围，医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作，对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。七、门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。药房工作制度一、树立为病人服务的思想，做到文明礼貌服务，有问必答，语言文明，态度和蔼。二、树立认真负责的工作态度，严格遵守处方管理和处方发药规定，配方发药严格执行“三查七对一交待”的操作规程，确保发出药品的准确可靠。三查：发药前、发药中、发药后核对处方、处置单是否相符；七对：姓名（包括编号、诊断）、药名、规格、剂量、用法、配伍禁忌、用药是否合理；

8、一交待：交待病人到医生处询问用药方法及有关事宜。三、接到处方后，要认真审查处方，如发现错误或疑问，应及时与医师联系。四、严格执行毒、麻、精神药品管理和使用规定。五、所发药品的用法、用量必须填写清楚，规格、剂量必须准确，急诊处方优先调配。六、认真加强药品的管理，经常检查，保持药品的定位有效，标记明显，防止药品过期失效。七、工作人员必须坚守工作岗位，严格遵守各自的工作制度和操作规程，坚持交接班，保持工作场所严肃、安静、整洁。八、严格执行药品的颁发制度，坚持药品统计报销，定期盘存。发现差错必须及时纠正，并详细做好记录，以防再次发生。九、所发药品必须有处方、领单，任何人不得借用药品。十、做好每天的统计

9、工作，每月30日盘点一次。门诊工作制度 一、对就诊人员就应当热情接待，科学组织和指导，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。二、根据医院的技术特长开设专科(病)门诊，组织有经验的医师参加门诊，实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体验和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。三、医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、主治医师应每月定期参加门诊。四、遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部

10、主任或门诊各科医疗组长组织会诊。五、对待病员要关心、体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗质量。六、承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向医务科和医疗统计室报告。七、严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。八、门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。危重病人抢救报告制度一、危重病人抢救工作由科主任、主治医师和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人

11、。二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。三、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。五、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。医疗器械设备管理制度一、属医疗、教学、科研所需的仪器设备均由医院设备购置科在院长主持下，统一负责采购、调配、供应、管理。二、根据各科请购计划和需要编制采购计划，报医院设备管理委员会审批后执行。三、凡

12、购入的器械、卫生材料等必须履行严格的出入库手续。四、购入贵重仪器应由院领导和有关人员参加验收，然后入库、上帐、立卡，建立仪器设备档案，制定有关科室领取、使用和管理制度。五、器械库要按器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。六、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。七、失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器破损、报废、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。八、医疗设备定期保养，确保正常使用。1日常保养：由仪器设备使用人负责，其内容为表面清洁，紧固易松的螺丝和零件，检查运转是否正常、零部件是否完整。2一

13、级保养：由仪器使用人按计划进行，主要为内部清洁，检查有无异常情况，局部检查和调整。3二级保养：是一种预防性修理，由仪器设备使用人和维修专职人员共同进行，检查设备主体部件及其运转情况，发现问题，及时解决。九、贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导，并请专门人员保养维修，不得私自拆动设备。查 对 制 度查对制度是保证病人安全防止事故差错发生的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。一、临床科室1医生在开处方、医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2执行医嘱时，要进行“三查七对”，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药

14、名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4给药前注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。5输血前需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。6值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。7除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。二、手术室1接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2手术

15、前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1配方时，查对处方的内容，药品剂量配伍禁忌。2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。四、血库1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。五、检验科1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2收集标本时，查对科别

16、、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3检验时，查对试剂、项目、化验学与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。4发报告时，查对科别、病房。六、放射科1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、时间、角度、剂量。3发报告时，查对科别、病房。七、理疗科及针灸室1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、供应室1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查对名称、消毒日期

17、。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波）1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3发报告时查对科别、病房。医师值班交接班制度一、各科在非办公时间及假日，均设值班医师。二、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，对危重病员要做好床前交接班。三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并记入交班本。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、

18、填写病历并给予必要的医疗处置。五、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。六、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。七、值班医师在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。医 嘱 制 度一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行，开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师开出医嘱后，要复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。一般情况不得下达口头医嘱，特殊情况需下

19、口头医嘱时，护士须复述一遍，并经医师核对无误后执行，但医生要及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率，不负责的作风。三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对、方可执行。四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱、并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。五、凡需下一班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。六、医生医嘱前，护士一般不得擅自对病人予以处置，但遇危重病人需抢救来不及通知医生，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。住院处工作制度一、出院、入院病员均由本院各科医生开具出入院证，统一由住院

20、处办理手续。二、热情接待入院病员、核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。三、住院处设置住院病人一览表，应每日与病区联系，了解病床使用和周转情况。四、病员办理出院手续，一般出院前一日由病区将住院医嘱页全部送至住院处进行核算、开具帐单。病员或家属在住院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。五、住院病员应按规定先交押金，按期结算，以免造成呆帐或欠帐。六、收费工作必须细心负责、态度和蔼，准确掌握各种收费标准，交付现金唱收唱付，当面点清，开出收据，应保留存根备查。传染病登记报告制度一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法的规

21、定。凡诊治病人的医务人员、检验、检疫人员均为法定报告人，各临床科室管辖区均设疫情报告员。二、法定报告人及疫情报告员，必须熟悉国家规定的法定传染病病种和报告办法。三、发现传染病及疑难传染病人时，要立即按规定程序报告，不退报、不漏报，并做到早报告、早隔离、早治疗。四、填报疫情卡片时，要保证填卡质量，项目要填全，字迹要写清。五、院领导定期督导疫情报告执行情况，发现问题及时纠正解决，奖惩结合。挂号室工作制度一、门诊病人应先挂号后诊病（急重病人例外）。二、挂号室分科挂号，凡有病历的病人，应加盖日期及科室印章，按时挂号。三、挂号室工作人员要态度和蔼、解答耐心、初诊病历（本）要填齐首页各栏。四、同时就诊两个

22、科室或转科病员，须重新挂号、会诊例外。五、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。六、各种检查报告单应贴附于病历页上。病案管理制度一、病案一律由病案室集中管理妥善保存。二、对规定范围的建档病历，要按疾病分类建卡编号、依序管理。三、凡出院病案应于病人出院24小时内全部回收病案室，按照统一规定的病案排列顺序及时进行整理、装订、核对。四、严格执行院内病案交接制度，住院病案不外借，特殊情况需借阅病历须经院长批准后方可借阅。本院因工作需要借阅病案须经科主任或医务科批准方可借阅。五、严格遵守病案资料保密制度、住院病案原则上永久保存。六、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。七、病案室要按月、季、

23、年排查出院病案归档情况。有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。八、医疗纠纷病案需复制病历资料时需按有关程序进行。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长或医务科批准后方可调阅、摘录或复印。转院转科制度一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或科主任提出，经医务科必要时报院长或主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。三、病员转科须经转入科室同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱

24、，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。四、转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。护理值班制度一、值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。二、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。三、查房应建立日交班本。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数以及新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，常用毒剧药品，急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，向接班人交待清楚后再下班。四、晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理

25、有关事项。五、早晚交班时，日、夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日、夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。六、交班前，在班护士应完成本班工作。护理文件书写制度一、护理文件要严格按规定填写，无空项，要用钢笔正楷书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。二、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。三、病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。四、病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。注射室工作制度一、凡各种注射应按处方和医嘱

26、执行，对易过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。二、严格执行查对制度，对病员热情体贴。三、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医生。四、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩帽子。器械要定期进行消毒更换，保证消毒液的有效浓度，注射应做到一人一针一管一用。五、准备抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查并及时补充更换。六、室内每天要消毒，定期采样培养。七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。治疗室工作制度一、非工作人员和非治疗人员严禁进入治疗室。二、工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时戴口罩。三、器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，需保持75%浓度。四、无

27、菌物品须注明无菌日期，超过一周者应重新灭菌，无菌与有菌物品必须分开存放。五、各种药品应分类放置，标签上字迹应工整醒目。毒麻、限剧、贵重药品应加锁保管，交换班时要认真核对。六、器械等用品应定位放置，用完后及时补充更换。七、每周对药品、器具等全部检查一次，发现过期、失效、变质、失灵、损坏等要及时处理。七、经常保持室内清洁，每做完一项处置，应随时清理，室内每日消毒一次。消 毒 隔 离 制 度一、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。二、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。三、门诊或普通病房发现法定传染病

28、人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。四、传染病人用过的敷料、器械均应按规定处理，排泄物、呕吐物必须消毒净化后，再排入下水道。五、医务人员进行各种操作、诊疗，处置前、后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。六、全院各科室污物、废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。七、全院医务人员上班时应衣帽整洁，下班就餐应脱去工作服。八、院感染管理委员会定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。病房管理制度一、病房由病区护士长负责管理、科主任协助。二、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。三、保持

29、病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位固定位置、摆放整齐，未经护士长同意不得任意搬动。五、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。六、医务人员工作中必须穿戴工作服帽，着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。七、床位及其用具按基数配发给病员管理，出院时清点收回。八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。九、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。十、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时病人不得离开病房

30、。十一、查房中医护人员不得接私人电话。病例讨论制度一、疑难病例讨论1凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请医务科，组织他科人员参加。2讨论时由经治医生将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。3参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案并做好记录。二、术前病例讨论会对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。讨论情况必须记录病历，一般手术也应进行相应讨论。

31、三、死亡病例讨论会凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及时讨论，若涉及尸检或病理报告而延误者，最迟不超过二周。由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科或院领导参加，详细分析死亡原因认真总结经验教训，将讨论情况记入病历。探视陪伴制度一、探视病人应严格遵守探视时间，每次探视不得超过两人。二、学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，探视危重病入可持病危通知单。三、陪伴需严格控制，确需陪伴者由医生决定留陪一人，值班护士发给陪伴证，陪伴终止将证收回。保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。四、探陪人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自

32、翻阅病历和其他医疗记录。五、探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。 会 诊 制 度一、医务人员要以高度负责的精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。二、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。三、科间会诊：经主管上级医师同意填写会诊单，应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到专科如期检查会诊。四、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。五、科内会诊：本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。六、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知

33、有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。七、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出经医务科同意，并与有关单位联系确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。八、会诊中，会诊人员应详细检查，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。门（急）诊病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、书写要求1要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、

34、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签全名。2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3每次诊治均应填写日期，急诊病历应加填时间，具体到分钟。4请求其他科室会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。手术室工作制度一、进入手术室必须着装整

35、齐、精神饱满、戴口罩、帽子，换拖鞋或穿鞋套。二、对待工作必须认真、负责、积极主动，细心、耐心，全心全意做好本职工作。三、认真做好物品交接，定期检查药品数量和质量，做好登记、统计工作。四、每日更换镊子罐，每周换敷料罐，带盖方盘及各种消毒液，定期监测，定期检查。五、严格查对制度，严格无菌操作，积极配合手术，了解手术过程，对病人进行健康教育，讲解手术目的及注意事项，术中严密观察病情变化，了解病人需要，关心、爱护病人，保护病人隐私，使患者解除紧张情绪，排除心理顾虑，鼓励病人积极配合医生完成手术。六、及时补充各种消毒物品，保证再次手术顺利进行。七、整理用物，清洁手术室卫生，术后及时紫外线照射消毒，手术室

36、每周彻底打扫卫生(墙面、门、窗、地面)治疗车，无菌柜必须用消毒液擦试，每日紫外线消毒2次，并记录；每周进行一次终末消毒，每月空气培养一次。八、术后用物，一次性用物，经消毒后焚烧。九、每日统计全天工作量，月底汇总，上报。十、加强专科知识学习，不断提高技术水平。药剂科工作制度一、认真学习贯彻执行药品管理法、药品管理法实施办法、医院药剂管理办法及药政管理法规等。二、做好“药事管理委员会”的日常工作，经常深入科室了解、监督和掌握药品使用管理情况，做到有计划有供应，主动介绍新药，开展药物咨询活动，积极满足临床科研需要。三、加强药品管理，建立健全各项规章制度和岗位责任制，严格执行麻醉药品、毒性药品、精神药

37、品管理办法的规定，医院临床科研所用一切药品、配方都要认真严格遵守操作规程和查对制度，认真执行药品消耗登记、统计制度、定时清点，做到账、物、卡相符。四、配制酊剂须取得制剂许可证，可配品种要按程序申报，取得批准文号，按中华人民共和国药典和药品质量管理规范的质量标准，制订操作工艺和岗位责任制进行配制，原料、辅料、包装材料、水质按规定检查、检验符合后才能配制，制成品按审批质量标准全面检验合格后方可入库，供应临床和科研使用。五、加工炮制中药材，应按法定标准炮制，规范炮制合格剂型，改革和提取有效成份要有科学依据，经批准后配制，切实注意安全有效。六、药剂科所有人员应加强政治学习，提高责任心和业务水平，爱护公

38、物，厉行节约。七、建立健全科内人员的奖惩规定，坚持原则，严格考核奖惩兑现。八、应设立值班员、负责值班时间内的药品供应和安全工作。换药室工作制度一、换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。二、严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。三、每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。四、室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。五、开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘

39、以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。六、室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。护理部交接班制度一、值班人员应严格遵守医嘱和护士长的安排，对病员进行护理工作。二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇到特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。三、交班报告由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。四、晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。五、早晚交班时，日班护士应详细阅读交班薄，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日

40、夜班重点巡视病员作床前交班，交班者应给下一班做好必须用品的准备。六、交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。 护理部工作制度一、在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。二、负责组织制定护理工作计划和护理工作制度，严格对护理技术操作规程和无菌技术操作进行指导，促进全院护理质量的提高。三、做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见，报院学术委员会。四、负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术

41、管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。五、督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的目的，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。六、定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。供应室工作制度一、供应室工作人员进入供应室必须着装整齐、清洁、换拖鞋。各科医护人员进入供应室交换或借物时，亦应着装整齐、清洁、戴帽子和口罩，且不得越过红线。二、严格区分污染区、清洁区、无菌区，一切操作应由“污”到“净”，不得逆流。三、各种物品的清洁、消毒、包装无菌，应严格执行操作规程，保证所供物

42、品绝对洁净和无菌。四、严格执行无菌物品管理制度，各种灭菌物品包外应有灭菌指示卡，并注明名称、灭菌日期或失效期，注明责任者；已灭菌物品应严格分别放置，各种无菌物品，灭菌超过7天应重新灭菌。非本室工作人员不得进入无菌物品存放室。五、各种物品应准备齐全，妥善保管，保证供应，防止遗失和浪费。六、根据临床医疗工作需要，供应室为各科室配备一定基数的无菌物品，使用后由科室医护人员与供应污染物品回收室护士共同清点，至无菌物品发放室领取同数量的无菌物品。临时借用物品，应初步办理借物手续，用后及时收回。七、用过的物品，初步清洁处理后交供应室。传染病人用过的物品，应先初步消毒后，再送回供应室。八、金属器械使用后，应刷洗、消毒、擦干和上油，刀、剪、针头应经常修磨，保证锋利和坚固。九、所有包布、治疗巾和洞巾每次用后必须清洗，保持清洁、干燥、柔软、无臭味。十、经常备有急救器材，保证及时供应。十一、各种代消毒物品，应在包外注明科室，并做好交接手续。十二、保持室内整齐、清洁、每日清扫3次，各工作间每日紫外线照射空气消毒1次，30分钟；无菌物品发放室每月空气细菌培养1次。十三、做好各种物品的保管工作，每日交接，每月清点，及时清领和报销。十四、做好每月工作量的统计。