肺部肿瘤合并非感染性血栓性心内膜炎病例讨论.ppt

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1、病例讨论病例摘要o患者女性，80岁，因“心悸2天，突发喘憋1小时”于2011.9.25.19:00入抢；o现病史：2天前无诱因出现心悸，曾于外院予“丹参”治疗无效，1小时前突发喘憋，伴大汗，意识丧失，发病以来无明显胸痛、咳嗽，无恶心、呕吐。o既往史：冠心病、高血压，否认糖尿病及药物过敏史。o查体：T 36，BP 122/86mmHg，HR 85次/分，下颌式呼吸，6次/分，昏迷，双瞳孔3mm，光反射消失，双肺呼吸音粗，肺底可闻湿罗音，心律不齐，可闻早搏，腹软，肝脾未及，双下肢轻度水肿。四肢刺激可动，双侧病理征阴性。半小时内化验室检查 o血气：pH 7.07;PCO2 84.2mmHg,PO2

2、33.1mmHg,BE-5.1mmol/L,SPO2 38.9%;o血常规:WBC 16.15109/L,N 55.6%,HB 112g/L,HCT 35.8%,PLT 337109/Lo心梗三合一(-)入院时心电图到目前为止，你认为-o喘憋可能原因：1.肺源性？2.心源性？3.神经源性？o还需要做什么检查？o紧急处理？2小时后实验室检查o生化:ALT 33U/L,AST 79.4U/L,CK 44.5mmol/L,CKmb 14mmol/L,LDH 33mmol/L,GLU 15.5mmol/L,BUN 7.7mmol/L,CRE 78.99umol/L,Na 144mmol/L,K 3.9

3、mmol/L,CL 98.1mmol/Lo乳酸:7.9mmol/LoD-D 366pg/Lo BNP 854pg/Lo凝血象正常治疗过程n机械通气n抗感染（莫西沙星）n爱倍减轻心脏负荷o1小时后.n患者意识渐恢复，躁动，双瞳孔3mm，对光反应存在，BP 90/60mmHg，心率 75次/分，律不齐，可闻及早搏，停用爱倍，予力月西，血气：pH 7.16,PCO2 69.2mmHg,PO2 122mmHg,BE-3.8mmol/L,SPO2 97.8%,Lac 4.2mmol/Lo又过1小时，血压60/40mmHg,多巴胺升压病例特点n老年女性n急性发病n意识障碍n呼吸衰竭n循环障碍?诊断思路o肺

4、源性呼吸衰竭，意识障碍，多见于老年，但病史？急性发病？肺栓塞（D-D不高）？气胸（无体征）？窒息？过敏？o心源性多个现象难以解释n心悸,呼吸困难,曾大汗,BNP,肺底湿罗音,下肢水肿n意识障碍?II型呼吸衰竭?乳酸?血压?心率?心电图?o神经源性意识障碍，突发喘憋？定位体征？o急性中毒病史？证据？初步诊断o喘憋原因待查nII型呼吸衰竭n急性左心功能不全?o肺部感染o冠状动脉粥样硬化性心脏病n心界扩大n心律失常-频发房早n心功能IV级o高血压III期 极高危层次日o转EICUnT 36,24小时入量3257ml,出量2300mlnBP 150/65mmHg,神清,HR 104次/分,双肺呼吸音低

5、，可闻及痰鸣音,律绝对不齐,S1强弱不等,心前区收缩期杂音IV/6级,四肢可动,病理征阴性n血常规:WBC 7.22109/L,N 87.7%,HB 105g/L,PLT 233109/L,n生化:ALT 27U/L,AST 20U/L,CK 35.8mmol/L,CK MB 6mmol/L,GLU 15mmol/L,BUN 7.3mmol/L,CRE 57.6umol/L,Na 145mmol/L,K 4.2mmol/L,CL 106mmol/Ln血气:pH 7.49,PCO2 30.2mmHg,PO2 113mmHg,BE 0.2mmol/L,SPO2 98.9%,Lac 0.6mmol/

6、LnECG:房颤o治疗:加用头孢唑圬,西地兰 第三日o予脱机随后拔管n脱机后有呼吸困难,氧饱和度下降至90%,间断无创通气n血气:pH 7.27,PCO2 54.6mmHg,PO2 71.5mmHg,BE-1.7mmol/L,SPO2 91.4%重新审视,诊断?o锁定肺源性什么病？n感染？全身炎症反应存在，感染高危人群，但缺乏确凿证据，病情进展过快，即便是，可能也不单纯n过敏？没有证据nECOPD？病史不支持，且发病特点不符n难以用一元论解释，继续寻找证据第4日n胸片:两肺渗出性改变,双侧胸腔积液,心影增大n超声心动:左心增大,主动脉增宽,左右肺动脉增宽,肺动脉高压（中度）,二尖瓣前叶赘生物,

7、并关闭不全（中-重度）,三尖瓣反流（中-大量）,主、肺动脉瓣少量反流,左室顺应性减低o出现新的证据,如何解释?第6日o转入留观o转入诊断:nII型呼吸衰竭n肺部感染n急性左心功能不全n心内膜炎原因待查o风湿性心内膜炎?o亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis,SIE）?n冠状动脉粥样硬化性心脏病o心界扩大o心律失常-频发房早o心功能IV级n高血压III期极高危层现在的诊断存在什么问题?o还是诊断思路!n原则:一元论,慎重除外急危症,优先考虑多发病n理清各种表象的因果关系,看似无关联的情况可能是疾病诊断的线索优先考虑多发病o心内膜炎是病理诊断nSIE

8、？n风湿性心内膜炎？SIE?o近半年来发热病史?o原有心脏疾病?o反复栓塞病史?o心脏杂音o外周5大表现(皮肤瘀点,Osler小结,Janeway损害,Roth斑,甲下线状出血)?o脾大?腹部B超:未见异常o超声心动图提示有赘生物o血培养?阴性风湿性心内膜炎?o心脏炎?o多关节炎?o舞蹈病?o环形红斑?o皮下结节?o实验室检查:n血沉:102mm/L n免疫组套：阴性一元论?oSIE、风湿性心内膜炎依据不足,且与其他诊断无明显关联o是否还有其他诊断?入院第6天胸部CT入院第2周免疫组套汇报再次发现证据o胸部CT:左上叶炎性病变,新生物不除外;左下肺钙化灶,双侧胸膜局部肥厚,左侧胸腔积液;心影大

9、,心包腔积液;纵膈多处淋巴结增大,部分钙化o肿瘤9项:细胞角质蛋白19片段18.14;癌抗原:84.02;o肿瘤6项:上述2项指标仍高 o血沉:102mm/L，免疫组套：阴性o痰病理:可见少量变形核上皮细胞,肿瘤细胞不除外 o血培养：阴性o腹部B超:未见异常一元论?o意识障碍o呼吸衰竭o瓣膜赘生物o肺部新生物一元论?肺外表现肺外表现非感染性血栓性非感染性血栓性心内膜炎？心内膜炎？肺部肿瘤肺部肿瘤呼吸衰竭呼吸衰竭非感染性心内膜炎o非感染性心内膜炎非感染性心内膜炎（non-infective endocarditis）是指非病原体引起的心内膜炎；在心瓣膜上形成无菌性血栓性疣赘物。风湿性心内膜炎就是

10、一种常见的非感染性心内膜炎。此外心内膜炎还有以下几种类型 非感染性心内膜炎o1赘疣性血栓性心内膜炎赘疣性血栓性心内膜炎,以血液凝固性过高和（或）消耗性血液凝固病为基础，例如可因肿瘤崩解产物（如腺癌的粘液）、休克、内毒素血症和恶病质而引起。大多数侵犯左心瓣膜，心房内膜偶尔亦被累及。在心瓣膜闭锁缘形成1mm大或以上的血小板血栓，有时呈息肉状非感染性心内膜炎o2Libman-Sacks血栓性心内膜炎血栓性心内膜炎（Libman-Sacks thrombotic endocarditis）见于系统性红斑狼疮。心瓣膜（主要见于二尖瓣和三尖瓣）闭锁缘可见一些24mm大的粗糙疣状血栓沉积物o3.纤维增生性壁

11、性心内膜炎纤维增生性壁性心内膜炎（endocarditis parietalis fibroplasticaL）颇 为少见，几乎只见于男性。特点虽几乎只侵犯心壁内膜，好发于左心室并累及心尖区，但从不侵犯瓣膜和腱索内膜。病因未明，属感染变态反应范畴。非感染性心内膜炎o临床特点:患慢性疾病者出现动脉栓塞的症状时应疑及非感染性心内膜炎。如超声心动图提示瓣膜赘生物,血培养阴性，可以诊断o非感染性心内膜炎多见于中老年,年龄50岁者占79.2%,非感染性心内膜炎缺乏特异性的症状和体征。听诊对诊断非感染性心内膜炎帮助不大，仅1/3病例可出现心脏杂音，多位于胸骨下缘偶向心尖传导,杂音性质柔和。半数病例可发生栓

12、塞症状，由于非细菌性血栓性心内膜炎的赘生物较小，故极少引起大动脉和中等动脉栓塞，故多数病例虽有栓塞而无症状非感染性心内膜炎o诊断诊断oMcray提出的诊断非细菌性血栓性心内膜炎三联症：1.已知可发生非细菌性血栓性心内膜炎的疾病 2.心脏出现杂音或原有杂音发生变化。3.多发栓塞 o超声心动图发现瓣膜赘生物,血培养阴性具有诊断价值非感染性心内膜炎o治疗:n治疗原发病n抗凝(效果不可靠)患者转归o转留观后患者一直存在呼吸困难,低氧血症,随着诊断的明确,家属不再要求积极治疗,于入院后第3周死于呼吸衰竭最终诊断oII型呼吸衰竭n肺部感染n肺恶性肿瘤?o非感染性血栓性心内膜炎n心功能IV级o冠状动脉粥样硬化性心脏病n心界扩大n心房纤颤o高血压III级 极高危层临床症状的解释o患者的肺功能储备已经损失殆尽(高龄,肿瘤,心功能不全),当出现感染时,肺功能失代偿(喘憋)o随着CO2的蓄积,出现中枢抑制(意识障碍,呼吸减慢),病情迅速恶化,组织缺氧(Lac增高)o呼吸支持后,缺氧状态纠正,神经功能恢复,但呼吸功能恢复很慢,难以再建平衡.随着病情的迁延,最终不治急诊医生的乐趣o看似普通，往往暗藏玄机o一切现象就像杯中的灰尘，当喧嚣过去，安静沉淀，思路就会变得慢慢清晰谢谢关注