肿瘤医院基地胸部讲课.ppt

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1、食管癌食管癌全世界每年约有全世界每年约有3030万人死于食管癌万人死于食管癌我国是世界上食管癌的高发国家我国是世界上食管癌的高发国家 90%90%以上为鳞癌以上为鳞癌 死死亡亡率率居居世世界界之之首首(23.53/10(23.53/10万万)，山山西西（男男64/1064/10万，女万，女36.21/1036.21/10万）万）我国六大食管癌高发区：河南林县、太行山区、我国六大食管癌高发区：河南林县、太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、潮汕地区苏北地区、大别山区、川北地区、潮汕地区 表表 1 1987-19921 1987-1992年食管癌粗发病率（年食管癌粗发病率（1/101/10万万）

2、万万）性别性别 林县林县 磁县磁县 南澳县南澳县 男男 135.49 150.60 132.19135.49 150.60 132.19 女女 101.12 101.78 69.20101.12 101.78 69.20美国食管癌美国食管癌19961996的新发约为的新发约为12 30012 300例例19871987年的年龄调整发病率为年的年龄调整发病率为3.9/103.9/10万，年龄万，年龄调整死亡率为调整死亡率为3.4/103.4/10万万Parker SL,Tong T,Bolden S,et al.Cancer statitic,1996;46:5.上海市上海市20002000年食

3、管癌的发病率：年食管癌的发病率：9.4/109.4/10万万 肿瘤肿瘤.2003 23(6):532.2003 23(6):532食管癌发病率的差异食管癌发病率的差异食管癌的分段自食管入口(体表标志是环状软骨下缘)至胸骨上缘平面为颈段,其下为胸段。胸段分为上.中.下三段。自胸骨柄上缘至气管分叉(隆突)平面为上段气管分叉至贲门口(食管贲门交界处)平面的中点为中段,以下为下段。跨段问题以我国原用的原则进行:即以病变的中点在何段为标准,如病变恰在分界线上,归入上面一段。淋巴引流区分布的定义锁骨上区：左锁骨上锁骨上区：左锁骨上LN，右锁骨上，右锁骨上LN上胸段区：右上气管旁上胸段区：右上气管旁LN,左

4、上气管旁左上气管旁LN,后纵膈后纵膈LN，右下气管旁，右下气管旁LN,左下气管左下气管旁旁LN，主动脉旁，主动脉旁LN,前纵膈前纵膈LN中胸段区：隆突下中胸段区：隆突下LN,中段食管旁中段食管旁LN,右气右气管支气管管支气管LN,左气管支气管左气管支气管LN下胸段区下胸段区:下段食管旁下段食管旁LN，肺韧带旁，肺韧带旁LN,膈膈肌旁肌旁LN上胃区：贲门旁上胃区：贲门旁LN，胃左旁，胃左旁LN,肝总动肝总动脉旁脉旁LN病理类型鳞状细胞癌：约占95%。腺癌：0.88.2%。可发生在正常的食管腺体或异位的胃粘膜,常发生转移、恶性程度高。可分为单纯性腺癌、腺鳞癌、囊性腺样癌和粘液表皮样癌。(囊性腺样癌

5、:亦称圆柱瘤、腺样基底细胞癌或筛状癌,少见。)食管未分化癌:罕见,恶性程度高。分大细胞癌和小细胞癌。癌肉瘤:是一种上皮和间叶组织都发生恶性的肿瘤,很少见。食管癌部位分布食管癌部位分布国内：中段最多，占国内：中段最多，占52.7%52.7%；下段占下段占33.2%33.2%；上段为上段为14.1%14.1%日本：日本：48744874例食管癌例食管癌 颈段为颈段为5.4%5.4%，上胸段为，上胸段为9.9%9.9%中胸段为中胸段为57.0%57.0%，下胸段为，下胸段为22.5%22.5%，腹段为，腹段为5.2%5.2%PostlethwaitPostlethwait和和SealySealy综合

6、文献报道综合文献报道 1418114181例食管癌例食管癌 中段为中段为51.5%51.5%，上段为，上段为15.3%15.3%，下段为，下段为33.2%33.2%食管癌的生物学行为食管癌的生物学行为局部侵犯：局部侵犯：占占32-36%，最常见的部位为气管和支气管，最常见的部位为气管和支气管淋巴结转移：淋巴结转移：术后病理的淋巴结转移率为术后病理的淋巴结转移率为45-75%尸检的淋巴结转移率为尸检的淋巴结转移率为43-75%血行转移：血行转移：在确诊时在确诊时5%-6%已经发生远处转移已经发生远处转移远处转移远处转移38%（远处淋巴结转移率为（远处淋巴结转移率为17.5%，器，器官转移率为官转

7、移率为20.5%)远处转移的好发部位：远处转移的好发部位：肺和肝脏肺和肝脏 颈部颈部 胸部纵隔胸部纵隔 腹腔淋巴结转移腹腔淋巴结转移胸上段胸上段 31.7%31.7%21.2%12.1%21.2%12.1%胸中段胸中段 21.9%21.9%30.5%30.5%15.6%15.6%胸下段胸下段 9.75%12.7%9.75%12.7%34.5%34.5%淋淋巴巴结结转转移移尤尤其其是是淋淋巴巴结结转转移移区区域域数数是是胸胸段段食食管管癌癌预预后后的的主主要要因因素素。胸胸段段食食管管癌癌表表现现出出上上下下“双双向向性性”转转移移和和“跳跳跃性跃性“转移的特点。转移的特点。安丰山，等安丰山，等

8、.癌症癌症,2003,2003，22(9):97422(9):974一一977.977.食管癌的淋巴结转移食管癌的淋巴结转移第第7版食管癌国际分期标准版食管癌国际分期标准T分级Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1a肿瘤侵及黏膜固有层T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及纤维膜T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官N分级*Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1a12个区域淋巴结转移N1b35个区域淋巴结转移N269个区域淋巴结转移N310个区域淋巴结转移*AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫

9、的区域淋巴结总数M分级#Mx远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移#锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移注:H分级(癌细胞类型)H1鳞癌H2腺癌G分级(细胞分化程度)G1高分化癌G2中分化癌G3低分化癌G4未分化癌1.T1.T分期中的作用分期中的作用T1T1和和T2T2期肿瘤食管壁的厚度约期肿瘤食管壁的厚度约5-15mm,T35-15mm,T3期肿瘤期肿瘤15mm,T415mm,T4期肿瘤可见病变期肿瘤可见病变侵犯邻近器官和组织，侵犯邻近器官和组织，CTCT扫描对扫描对TisTis、T1T1、T2T2期肿瘤难以区分，对期肿瘤难以区分，对T3T3期诊断期诊断也不可靠

10、，最准确的是排除也不可靠，最准确的是排除T4T4期肿瘤。期肿瘤。2.N2.N分期中的作用分期中的作用一般认为，如果胸腔淋巴结一般认为，如果胸腔淋巴结10mm 10mm，锁骨下淋巴结，锁骨下淋巴结6mm6mm、腹腔淋巴结、腹腔淋巴结8mm8mm就是病理性肿大。就是病理性肿大。CTCT扫描对扫描对N N分期的敏感性分期的敏感性75%-100%75%-100%，而特异性仅，而特异性仅43%-75%43%-75%。3.M3.M分期中的作用分期中的作用常规常规CTCT对对20mm20mm的肝结节的敏感性可达的肝结节的敏感性可达70-80%70-80%，增强，增强CT CT 扫描对肝转移的检扫描对肝转移的

11、检出率可达出率可达94%-100%94%-100%。小于。小于10mm10mm的的 结节难以诊断的。确定肝结节的性质多依结节难以诊断的。确定肝结节的性质多依靠超声和磁共振。靠超声和磁共振。增强增强CTCT对肾上腺占位敏感，但不是特异的，有时需要对肾上腺占位敏感，但不是特异的，有时需要MRIMRI、经皮细针穿刺、经皮细针穿刺、腹腔镜等方法确定。腹腔镜等方法确定。CTCT对肺内结节病灶敏感，但在决定治疗方法前应得到病对肺内结节病灶敏感，但在决定治疗方法前应得到病理诊断。尽管技术上有很大改进，但理诊断。尽管技术上有很大改进，但CTCT诊断食管癌远处转移的敏感性仅诊断食管癌远处转移的敏感性仅37%-3

12、7%-66%66%。CTCT在食管癌分期中的作用在食管癌分期中的作用1.EUS1.EUS在食管癌在食管癌T T分期中的作用分期中的作用用高频超声探头用高频超声探头EUSEUS，食管壁可显示，食管壁可显示5 5层。层。第第1 1层为高回声带，相当于浅粘膜的界面回声；层为高回声带，相当于浅粘膜的界面回声；第第2 2层为低回声带，相当于深粘膜层；层为低回声带，相当于深粘膜层；第第3 3层为高回声带，相当于粘膜下层；层为高回声带，相当于粘膜下层；第第4 4层为低回声带，是固有肌层；层为低回声带，是固有肌层；第第5 5 层为高回声带，相当于浆膜层或外膜及界面。层为高回声带，相当于浆膜层或外膜及界面。肿瘤

13、侵犯前肿瘤侵犯前3 3层为层为T1T1期，前期，前4 4层为层为T2T2期，期，5 5层均侵犯为层均侵犯为T3T3期，肿瘤与邻近结期，肿瘤与邻近结构间无间隙为构间无间隙为T4T4期。约期。约89%89%的食管癌病例通过的食管癌病例通过EUSEUS能准确地估计肿瘤侵犯的深能准确地估计肿瘤侵犯的深度。在确定食管癌侵犯深度方面的敏感性为度。在确定食管癌侵犯深度方面的敏感性为100%100%。EUSEUS也存在一些缺点，特别是对存在食管炎性改变的病例也存在一些缺点，特别是对存在食管炎性改变的病例Beseth Beseth 等用等用EUSEUS研究了研究了2626例新辅助化疗的食管癌病人的术前分期，并与

14、术例新辅助化疗的食管癌病人的术前分期，并与术后病理结果对照，发现后病理结果对照，发现EUSEUS对肿瘤的预测准确性为对肿瘤的预测准确性为27%27%，另，另69%69%判断肿瘤穿透判断肿瘤穿透深度过深，深度过深，4%4%过浅；对淋巴结的诊断准确性为过浅；对淋巴结的诊断准确性为58%58%，对，对N0N0和和N1N1的诊断准确性的诊断准确性为为80%80%；对化疗后的病人术前；对化疗后的病人术前EUSEUS的诊断准确性明显降低的诊断准确性明显降低EUSEUS在食管癌分期中的作用（在食管癌分期中的作用（1 1）EUSEUS在食管癌分期中的作用（在食管癌分期中的作用（2 2）2.EUS2.EUS在食

15、管癌在食管癌N N分期中的作用分期中的作用淋巴结大于淋巴结大于3mm3mm探测准确率为探测准确率为62%,62%,，大于，大于5mm5mm其准确率为其准确率为85%85%。一般讲，如果淋巴结一般讲，如果淋巴结10mm10mm、圆形、低回声、非均质、边界锐利，则转移、圆形、低回声、非均质、边界锐利，则转移的可能性大。而直径小、卵形、高回声、均质、边界不清的则倾向于良的可能性大。而直径小、卵形、高回声、均质、边界不清的则倾向于良性。性。EUSEUS在确定淋巴结转移方面的敏感性为在确定淋巴结转移方面的敏感性为89%89%。EUSEUS引导下细针穿刺（引导下细针穿刺（EUS-FNAEUS-FNA）抽吸

16、标本作病理检查，可进一步提高诊）抽吸标本作病理检查，可进一步提高诊断水平，诊断的敏感性和特异性分别为断水平，诊断的敏感性和特异性分别为97%97%和和100%100%。MRIMRI在食管癌分期中的作用在食管癌分期中的作用MRIMRI在食管癌分期中的作用与在食管癌分期中的作用与CTCT扫描近似，但其扫描近似，但其优势是可通过冠状面和矢状面准确地测定肿瘤优势是可通过冠状面和矢状面准确地测定肿瘤长度，在确定肿瘤外侵方面比长度，在确定肿瘤外侵方面比CTCT扫描敏感。扫描敏感。PETPET在术前分期中的作用在术前分期中的作用PET PET 对对T T分期和分期和N N分期无参考价值，但对确定食管癌有无远

17、分期无参考价值，但对确定食管癌有无远处转移有绝对的优势。处转移有绝对的优势。用用PETPET、CTCT和骨扫描对和骨扫描对9191例食管癌病人进行术前分期，并例食管癌病人进行术前分期，并将结果与微创手术病理活检对比，发现将结果与微创手术病理活检对比，发现PETPET诊断远处转移诊断远处转移的敏感性、特异性和准确性分别是的敏感性、特异性和准确性分别是69.0%69.0%、93.4%93.4%和和84.0%84.0%，CTCT为为46.1%46.1%、73.8%73.8%和和63%63%食管癌的放射治疗根治性放疗:1.一般情况中等以上2.病变短于7cm(没有明显的肿瘤外侵)3.食管腔狭窄不严重(能

18、吃半流)4.无持续性明显胸背痛.5.X片无明显的穿孔征象(大的溃疡龛影,明显的扭曲,尖刺)6.无声带麻痹(声音嘶哑)7.无锁骨上淋巴结转移8.无严重的合并症(心,肝,肺,肾等疾病)姑息性放疗:1.一般情况中等以上2.食管梗阻较严重(能进流质)3.持续性胸背疼痛4.病变长度大于7cm5.X片无穿孔6.有声音嘶哑或锁骨上淋巴结转移者,如局部不太晚也可考虑作姑息性放疗7.放射治疗后局部复发者一般不作二程放疗,但如果病人情况好,局部复发不晚者也可考虑作姑息放疗禁忌征:1.恶液质2.管腔完全梗阻(滴水不入)3.食道穿孔,形成瘘(气管瘘或纵隔瘘:严重胸背痛,伴发热,心率快,白细胞高等)4.剧烈胸背痛(侵及

19、主动脉)5.有远处转移食管癌三维适形放射治疗勾画靶区的标准勾画靶区的标准GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和或腔内超声）可见的肿瘤长度；CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小和CT片显示肿大淋巴结CTVPTV放疗剂量：放疗剂量：95PTV6070Gy3035次（次（2Gy次）次）正常组织剂量正常组织剂量1.肺平均剂量13.5Gy，两肺V2030%2.脊髓剂量：剂量45Gy6周3.心脏：平均剂量30GyV4050 食管癌非常规分割放疗食管癌非常规分割放疗 超分割放疗超分割放疗 加速超分割放疗加速超分割放疗 连续加速超分割放疗连续加速超分割放疗 同期小野加量加速超分割放

20、疗同期小野加量加速超分割放疗 分段加速超分割放疗分段加速超分割放疗 后程加速超分割放疗后程加速超分割放疗 全程加速超分割放疗全程加速超分割放疗 施学辉等首先（施学辉等首先（1988-19901988-1990）报告了食管癌）报告了食管癌LCAFLCAF结果结果 8585例，例，CFCF组：组：68.4Gy/7-868.4Gy/7-8周周 LCAFLCAF组：组：41.4Gy/23fx/4-541.4Gy/23fx/4-5周周 1.5Gy1.5Gy，B.I.DB.I.D，27Gy/18fx27Gy/18fx，总剂量，总剂量68.4Gy68.4Gy 5 5年生存率年生存率LCAFLCAF为为34%

21、34%，CFCF组组15%15%5 5年局部控制年局部控制CFCF组组21%21%，LCAFLCAF组组55%55%Shi XH,et al.Radiother Oncol.1999;51(1):21-6.Shi XH,et al.Radiother Oncol.1999;51(1):21-6.非常规分割放疗非常规分割放疗后程加速超分割后程加速超分割101101例患者随机分为两组例患者随机分为两组放射性食管炎放射性食管炎 I II IIII II IIIAHFAHF组组 18.4%30.6%8.2%18.4%30.6%8.2%LCAFLCAF组组 13.5%21.2%3.8%13.5%21.2

22、%3.8%急性放射性食管炎急性放射性食管炎 I II III IVI II III IVCAHF 6.1%32.7%46.9%14.3%CAHF 6.1%32.7%46.9%14.3%LCAF 26.9%32.7%7.7%1.9%LCAF 26.9%32.7%7.7%1.9%（p 0.001p 0.001）生存率生存率 1 1年年 2 2年年 3 3年年CAHFCAHF组组 79.6%51.6%37.6%79.6%51.6%37.6%LCAFLCAF组组 80.0%57.6%41.2%(p=0.5757)80.0%57.6%41.2%(p=0.5757)局部控制率局部控制率 1 1年年 2 2

23、年年 3 3年年CAHFCAHF组组 88.7%83.9%55.9%88.7%83.9%55.9%LCAFLCAF组组 80.7%71.4%57.1%(p=0.1251)80.7%71.4%57.1%(p=0.1251)剂量的分割大小不是影响预后的因子剂量的分割大小不是影响预后的因子 Wang Y,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2002;54(1):131-6.Wang Y,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2002;54(1):131-6.非常规分割放疗非常规分割放疗连续加速超分割连续加速超分割 216 216例食管

24、鳞癌病例随机分为例食管鳞癌病例随机分为2 2个组：个组：常规分割组（常规分割组（CFCF）110 110 例，总剂量例，总剂量60-70Gy/30-35/6-760-70Gy/30-35/6-7周周 全程加速超分割组（全程加速超分割组（WCAHFWCAHF）106106例，例，1.5Gy/1.5Gy/次，次，2 2次次/d/d 总剂量总剂量51-60Gy/34-4051-60Gy/34-40分次分次/3.3-4.0/3.3-4.0周完成。周完成。生存率生存率 1 1年年 3 3年年 5 5年年 CFCF组组 45.5%20.0%13.6%45.5%20.0%13.6%WCAHF WCAHF组组

25、 69.8%40.6%33.0%69.8%40.6%33.0%放射治疗副反应和并发症放射治疗副反应和并发症2 2个组差异无显著性意义个组差异无显著性意义 彭开桂彭开桂,等等.中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，20012001，1010：77-79.77-79.非常规分割放疗非常规分割放疗连续加速超分割连续加速超分割后程超分割组（后超组）和常规组，每组后程超分割组（后超组）和常规组，每组4848例例常规组总剂量常规组总剂量64Gy,3264Gy,32次，次，44d44d。后超组放射治疗前后超组放射治疗前2/32/3疗程同常规组，照射到疗程同常规组，照射到40Gy40Gy后后改为改为1.15

26、-1.25Gy/1.15-1.25Gy/次次,总剂量达到总剂量达到68-70Gy/44-45d68-70Gy/44-45d。1 1生存率生存率 3 3生存率生存率 5 5年生存率年生存率 后超组后超组 81.1%41.1%26.8%81.1%41.1%26.8%常规组常规组 61.7%25.1%16.9%61.7%25.1%16.9%5 5年生存率无显著性差异年生存率无显著性差异 蒋嘉德蒋嘉德,等等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,2001,10:236-238.,2001,10:236-238.非常规分割放疗非常规分割放疗后程超分割后程超分割食管癌的综合性治疗食管癌的综合性治疗术前放疗

27、术前放疗 总体评价：总体评价：1 1）能提高手术切除率）能提高手术切除率 2 2）提高了生存率）提高了生存率 3 3）不增加手术的死亡率）不增加手术的死亡率 和吻合口瘘的发生率和吻合口瘘的发生率 食管癌的综合性治疗食管癌的综合性治疗术前化疗和或化放疗术前化疗和或化放疗 总体评价：总体评价：1 1）治疗副反应能耐受）治疗副反应能耐受 2 2）术前化放疗提高了患者的）术前化放疗提高了患者的CRCR率率 3 3）术前化放疗能显著降低肿瘤临床分期）术前化放疗能显著降低肿瘤临床分期 4 4）术前化放疗未显著提高总体生存率）术前化放疗未显著提高总体生存率 5 5）术后并发症高低取决于放疗的剂量）术后并发症

28、高低取决于放疗的剂量食管癌的综合性治疗食管癌的综合性治疗术后放疗术后放疗术后放疗的总体评价：术后放疗的总体评价：1）选择性提高了部分患者生存率）选择性提高了部分患者生存率2）降低了局部复发率）降低了局部复发率3）不增加吻合口的狭窄率等并发症）不增加吻合口的狭窄率等并发症食管癌治疗的一些新观点可手术切除食管癌可手术切除食管癌可以手术切除的食管癌病人（T1-T4,N0-1、NX或A）有三种治疗选择：（1）食管切除术；颈部侵犯的病人，即距离环咽肌2cm但3cmT1bT23cm但7cm或肿瘤具有以下任一项：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突2cm，肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺T2a 3cm

29、但5cmT2aT2b 5cm但7cmT2bT最长径；具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为T2aFrank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,2009,136:260-2712009IASLC肺癌分期：肿瘤原发灶(T)T定义亚组T37cm，T37或直接侵犯胸壁/膈/膈神经/纵膈胸膜/壁层心包，T3Inv或肿瘤位于主支气管、距隆突7IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbII

30、IbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,2009,136:260-271 NSCLC的治疗原则的治疗原则I期期手术，术后化疗手术，术后化疗IbII期期手术，术后推荐化疗手术，术后推荐化疗术后放疗未定术后放疗未定IIIa期期术后化疗术后化疗+放疗放疗化疗化疗+放疗放疗化疗化疗+手术手术+化疗（或加放疗）化疗（或加放疗）IIIb期期化疗化疗+放疗放疗IV期期化疗化疗+支持治疗支持治疗+对症放疗对症放疗 SCLC的治疗原则的治

31、疗原则I期期化疗化疗+放疗放疗手术？手术？II期期化疗化疗+放疗放疗手术？手术？IIIa期期化疗化疗+放疗放疗有条件者手术？有条件者手术？IIIb期期+IV期期化疗化疗+支持治疗支持治疗+对症放疗对症放疗肺癌的手术治疗肺癌的手术治疗 姑息性切除姑息性切除 肉眼残存癌肉眼残存癌 支气管残端（支气管残端（+）根除性切除根除性切除 根根1（R1）：原发癌）：原发癌+1站淋巴结站淋巴结 根根2（R2）：原发癌）：原发癌+1、2站淋巴结站淋巴结 根根3（R3）：原发癌）：原发癌+1、2、3站淋巴结站淋巴结 根根4（R4）：原发癌）：原发癌+1、2、3、4站淋巴结站淋巴结NSCLC的化学治疗的化学治疗目的

32、目的缩小肿瘤，改善症状，延长生命缩小肿瘤，改善症状，延长生命潜在致命毒性，治疗范围狭窄潜在致命毒性，治疗范围狭窄治疗治疗IIIIV期期NSCLC的标准方案的标准方案NSCLC的放射治疗的放射治疗根治性放疗适应征适应征：1.确诊肺癌可手术探查，但因某种原因不能手术者。2.探查术后，局部不能切除而又没有远处转移着者。3.病变局限于一侧肺有同侧肺门及/或同侧及/或对侧纵隔淋巴结转移,及/或同侧锁骨上淋巴结转移者。禁忌征：1.有远处转移者2.大量胸水3.明显的心脏侵犯4.喉返神经麻痹5.一般情况太差，难以耐受放疗适形照射方法适形照射方法固定放射治疗体位：患者取仰卧位，双手交叉置于头顶，以体膜固定。在体

33、膜及体表标出相应参考点，保证患者与体膜相对固定。在模拟机下，参照激光灯标出体膜上摆位激光线。设置CT扫描参考点（等中心参考点）：以治疗体位在模拟机下设置扫描参考点（3个点决定1个平面），保证此3个点在同一CT层面上，并尽可能将参考点设置于皮下脂肪少、位移小的骨性标志处。扫描定位CT：在扫描参考点处放置金属标记，以治疗体位CT扫描，肿瘤部位行薄层扫描。三维治疗计划设计：将CT扫描图像通过网络传输至三维治疗计划系统，进行治疗计划设计适形照射方法适形照射方法计划设计：患者体表轮廓、重要组织器官和靶区的重建，GTV由放射诊断医师、放射治疗医师和物理师共同确认。一般上叶病灶，PTV2为CTV外放1cm；

34、中下叶病灶，外放1.52cm。处方剂量在90%100%等剂量曲线之间。通过BEV和REV设计照射野，确定各野适形挡铅，并确定各野权重，肺作不均密度校正。适形放射治疗计划的优化：100%等剂量线在等中心处，90%等剂量线覆盖PTV2，PTV2内组织最高受量不超过处方剂量10%；脊髓最大受量45Gy；食管最大受量60Gy；心脏最大受量35Gy。适形放射治疗计划的实施与验证：通过3-DTPS的结果在治疗体位下在体表定出等中心点，并制作各野适形挡铅，在模拟机下验证各射野的正确性。最佳剂量与分割次数最佳剂量与分割次数目前无最佳剂量目前无最佳剂量照射野大小，肿瘤敏感性，正常组织耐受照射野大小，肿瘤敏感性，

35、正常组织耐受直径直径4cm100Gy局控率局控率50-80%80Gy10%Hayakawa6069Gy80Gy5年年SR24%8%致死性气管狭窄率致死性气管狭窄率4/13 常规分割放射治疗常规分割放射治疗RTOG 73-01试验试验 379例例40Gy、50Gy、60Gy、40Gy分段照射分段照射60Gy常规照射：常规照射：3年局控率年局控率24%5年生存率年生存率15%肿瘤达肿瘤达CR，3年生存率明显延长年生存率明显延长Perez,Int J Radio Oncol Biol Phys1986,12:539 非常规分割放射治疗非常规分割放射治疗RTOG超分割剂量提升超分割剂量提升I/II期试

36、验期试验1.2Gy/次，次，Bid总剂量：总剂量：60.0Gy/50Fx、64.8Gy/54Fx、69.6Gy/58Fx、74.4Gy/62Fx、79.2Gy/66Fx结果：结果：69.6Gy/58Fx局控率局控率60.6Gy/50Fx和和64.8Gy/54Fx 69.6Gy/58Fx付反应付反应60.6Gy/30Fx Cox:J Clin Oncol 1990;8:1543放疗的预后因素（欧洲肺癌工作组）放疗的预后因素（欧洲肺癌工作组）KPS80病灶局限病灶局限MST14.1个月个月病灶扩散病灶扩散WBCKPS70MST3.3个个月月合理设计治疗试验合理设计治疗试验放疗在症状控制中的作用放疗

37、在症状控制中的作用80胸腔症状（咯血、疼痛、上腔静脉压胸腔症状（咯血、疼痛、上腔静脉压迫）缓解迫）缓解2/3咳嗽、呼吸困难改善咳嗽、呼吸困难改善23肺不张，肺不张，6声带麻痹改善声带麻痹改善61全部症状缓解全部症状缓解I期期NSCLC单纯放疗（单纯放疗（1）美国美国Duke大学大学 156例例 1980-1995 中位照射剂量中位照射剂量64Gy 生存期生存期2年年29%5年年13%死亡原因死亡原因 肿瘤肿瘤35%，其它，其它33%，不明，不明7%与肿瘤有关死因：局部复发与肿瘤有关死因：局部复发42%远处转移远处转移38%Sibley,Int J Radiat Oncol Biol Phys

38、1998,40:149 I期期NSCLC单纯放疗（单纯放疗（2）Komaki等等 M.D.Anderson（117例）例）1980-1999中位年龄中位年龄70岁（岁（44-87岁）岁）中位剂量中位剂量66Gy（40-83.9Gy）生存期生存期2年年46%，4年年18%2年生存率：鳞年生存率：鳞腺腺4年生存率：年生存率：T1T2Lung Cancer 2000,29:153II期期NSCLC单纯超分割放疗单纯超分割放疗1988-199367例例II期期NSCLC1.2Gy/次次BiD69.6Gy/58次次MS27个月个月5年年SR25%预后因素：一般状况、体重减轻、肿瘤大预后因素：一般状况、体

39、重减轻、肿瘤大小小Jeremic:LungCancer1999,23:135放疗仍是放疗仍是III期不能手术期不能手术NSCLC的标准治疗方法的标准治疗方法NSCLC的三维立体定向放射治疗的三维立体定向放射治疗5个实验报告个实验报告407例例I-IIIb期期肿瘤体积肿瘤体积主要预后因素主要预后因素70cm3-100cm3可获得高剂量照射可获得高剂量照射200cm3疗效较差疗效较差200cm3-250cm3应选用放疗应选用放疗+其它治疗其它治疗照射剂量也是主要预后因素照射剂量也是主要预后因素70cm3-100cm374Gy-84Gy疗效较好疗效较好照射容积照射容积全肺全肺30%，放射性肺炎明显升

40、高放射性肺炎明显升高Graham脑转移的治疗脑转移的治疗 单个全颅单个全颅30Gy/10次次 全部全部15Gy/5次次 多个全颅多个全颅39Gy/13次次 总中位生存时间总中位生存时间10个月个月骨转移的治疗骨转移的治疗 30Gy/10次次 5Gy/7次次 7Gy/5次次 10Gy/1次次放射治疗的合并症及晚期并发症1.食管炎：急性放射性食管炎在3000cGy/15f/3w，即可发生。主要表现为下咽痛，可以对症治疗。放射治疗可继续进行，结束时可自行消失。合并化疗时加重。晚期反应很少见，如瘘、狭窄、溃疡。2.放射性肺损伤：急性放射性肺炎是放射治疗肺癌较多见且危害较大的并发症。实际上肺照射2000

41、cGy后即可产生永久性损伤，照射3000-4000cGy/3-4w后，所照射的肺呈现急性渗出性炎症。肺组织纤维化发生于照射后6个月左右，逐渐加重，到一年内达到最严重程度。急性放射性肺炎的症状和体征与一般肺炎无特殊，如咳嗽、咯痰、发热、胸痛、气短等。诊断并不困难，一般在放疗结束后不久，有诱因，如上感等。有肺炎的症状体征，重要的是肺炎的范围与照射野的范围一致，没有照射的范围不会发生放射性肺炎。处理：主要用抗生素、激素、支气管扩张剂等治疗。必要时可与对症处理如吸氧等。肾上腺皮质激素用量要大，且要连用数周。3.心脏损伤：少见。多为心包炎，阿霉素可加重毒性。4.放射性脊髓病：不允许发生的严重晚期合并症。

42、重要的是脊髓受量不超过耐受量。5.放射性臂丛炎：少见，6000cGy以上发生3.2%。表现为臂丛神经损伤。6.肋骨骨折：常见于放射治疗后数年，表现为照射野内多根肋骨骨折，但一般无症状，无骨痂形成，无须特殊处理。SCLC的治疗的治疗 占原发性肺癌占原发性肺癌1/4 广泛型占广泛型占2/3 5年生存率年生存率1%局限型占局限型占1/3 5年生存率年生存率2-8%SCLC治疗的发展治疗的发展 60年代年代外科切除外科切除 70年代年代单纯放疗单纯放疗 80年代年代单纯化疗单纯化疗 90年代年代联合放、化疗联合放、化疗SCLC治疗的方法治疗的方法 化疗化疗 局限或广泛、或年老、或复发，应采用联合化疗局

43、限或广泛、或年老、或复发，应采用联合化疗 放疗放疗 局限期采用与化疗同步或序贯的胸腔照射局限期采用与化疗同步或序贯的胸腔照射 CR者作预防性脑照射者作预防性脑照射 外科外科 一般不首选，但对一般不首选，但对 I-II 期在化疗诱导后可选择期在化疗诱导后可选择 5年生存率年生存率 I期期3060%，II期期2325%SCLC化疗原则化疗原则 联合方案（联合方案（2-3药）药）足量足量 固定间期（固定间期（2-3周）周）总疗程总疗程3-6周期周期 早期参与早期参与 预防性预防性G-CSF和抗生素应用和抗生素应用SCLC联合放、化疗的意义联合放、化疗的意义 单纯化疗局部失败单纯化疗局部失败50-90

44、%1992年，年，meta分析显示联合放、分析显示联合放、化疗改善生存率化疗改善生存率 放疗早期参与优于晚期（放疗早期参与优于晚期（103例例 LD）中位生存期（月）中位生存期（月）5年生存率年生存率（%）放放(1.5Gy Bid 54Gy)d1+化化(EP)d1、21、42、63、843430放放(1.5Gy Bid 54Gy)d42+化化(EP)d1、21、42、63、842615单因素分析单因素分析P=0.052多因素分析多因素分析P=0.027Jeremic J.Clin.Oncol 1997 15:893 SCLC脑转移脑转移 诊断确立时诊断确立时10%总发病率总发病率40-50%尸

45、检尸检80%SCLC预防性脑照射预防性脑照射（7个报告个报告987例例Meta分析）分析）提高总生存率提高总生存率5%3年生存率年生存率20%Vs 15%降低脑转移决定照射剂量降低脑转移决定照射剂量18Gy24%8-122-3Gy48%10-152-3Gy66%18-202Gy73%Auperin N Engl J Med 1999,341:476肺癌治疗的一些新观点NCCN2011Update戒烟持续的吸烟：第二原发肿瘤治疗并发症药物的相互作用降低生活质量，缩短生存期在基线评估中强调戒烟治疗前评估脑MRI以往I期不建议 IB 患者推荐行脑MRI(2B)EBUS b(T3,N0)或A期(T3-

46、4,N1)推荐 早期NSCLC治疗纵膈淋巴结采样（视觉，触觉）系统采样（淋巴结转移规律特定淋巴结组和站）IA 切缘（+）不推荐辅助化放疗IB和A 切缘（+）首选再次手术化疗 或放疗+化疗A和B切缘（-）均要化疗+/-放疗A（N2)的处理术前充分的影像学和有创的分期评估纵膈淋巴结术前未发现而在术后病理检查中发现阳性推荐术后辅助化疗序贯放疗，因为局部复发是其最常见的复发模式，放疗应尽早开始对于术前即已评价为N2阳性者对T37仍然建议在新辅助化放疗或诱导化疗后进行手术可能性评估（2010）对其他T3N2M0则推荐行根治性同步化放疗不再中途进行手术可能性评估（2010）a.对N2阳性的NSCLC，诱导

47、化放疗后外科切除不能提高总生存率b.接受肺叶切除者生存优于直接同步化放疗c.全肺切除者生存则劣于直接同步化放疗2011小于3cm单个纵膈淋巴结转移患者，可以考虑多学科治疗，包括手术NCCN调查：90.5%机构会考虑手术50%新辅助放疗50%新辅助化疗术前的新辅助放疗和术后的辅助放疗OS无区别晚期NSCLC治疗晚期患者首先评估PS相应治疗晚期患者首先确定组织学类型相应治疗对腺癌、大细胞癌、NSCLCNOS应进一步行EGFRMutationTesta)EGFRMutationTest（-）或不明，PS0-1化疗、Avas+化疗、Alimta+DDP、C225+NP、PS2C225+NP、化疗PS3-4最佳支持治疗b）治疗前EGFRMutationTest（+）一线首选小分子口服TKITarceva(Iressa）C）化疗期间发现EGFRMutationTest（+）推荐化疗基础上联合TKI或换用TKI维持治疗鳞癌患者EGFRMutationTestrate3.6%不推荐常规EGFRMutationTesta)PS0-2化疗、C225+NPb)PS3-4最佳支持治疗二线及以上治疗和维持治疗2011UPDATE变化不大