小肠疾病 PPT课件.ppt

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1、小肠疾病小肠疾病小肠疾病 目的要求1、掌握肠梗阻的病因和分类、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。2、掌握肠系膜血管缺血性疾病的病因、临床表现和治疗。3、熟悉小肠的解剖和生理。4、熟悉短肠综合征的病理生理、临床表现和治疗。5、了解小肠肿瘤的临床表现和治疗。6、了解肠炎性疾病，先天性肠疾病的病因、临床表现和治疗。第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要l小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分。小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分。在正常成年人，全长约为在正常成年人，全长约为35.5米，个体差米，个体差异很大。异很大。l十二指肠长约十二指肠长约2530cm；l小肠上段小肠上段2/5为空肠；为空肠；l小肠下段

2、小肠下段3/5为回肠。为回肠。一、小肠的血液供应一、小肠的血液供应l空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，该动脉从腹主动脉分出，在胰腺颈部下缘该动脉从腹主动脉分出，在胰腺颈部下缘穿出，跨过十二指肠横部。分出胰十二指穿出，跨过十二指肠横部。分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和结肠动脉和1216支空肠、回肠动脉。各支支空肠、回肠动脉。各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。肠壁。l小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，

3、而与脾静脉汇合成为门静肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。脉干。小肠疾病 小肠的解剖和生理概要：淋巴：空肠黏膜下有散在的孤立淋巴结，回肠黏膜下则有许多淋巴集结.小肠淋巴液到肠系膜根部淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池.小肠疾病 生理功能：生理功能：是食物消化和吸收的主要场所.1.吸收:糖类、酯类蛋、白质类，经含有小肠黏膜分泌的含多种酶的碱性小肠液消化后即由小肠黏膜吸收.水、电解质、微量元素等主要在小肠吸收.每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄入的液体（约2000ml）.小肠的解剖和生理概要：小肠疾病 小肠的解剖和生理概要：生理功能：生理功能：2.分泌：分泌多种胃肠激

4、素如肠促胰泌素、肠高血糖素、胆囊收缩素、胃泌素等等.3.免疫功能：产生分泌性的免疫球蛋白.小肠疾病 第二节小肠其它疾病小肠疾病 一、肠炎性疾病肠结核肠伤寒穿孔克隆氏病小肠疾病（一）肠结核肠结核是结核杆菌侵犯肠道所引起的慢性肠道结核病，多发生于青少年及壮年，女性略多于男性。肠结核主要原因为结核杆菌直接进入肠道所致。少数可由体内结核病灶经血行和直接蔓延至肠道。肠结核起病缓慢、病程长小肠疾病（一）肠结核其表现有：其表现有：（1）腹痛 常为隐痛或钝痛，多于进食后发生，排便后缓解。（2）大便习惯改变 常有腹泻，有的患者腹泻与便秘交替出现。（3）结核毒性症状 主要有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、清瘦、贫

5、血和虚弱等。（4）X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有助于本病诊断。小肠疾病（一）肠结核手术适应证并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性浓重或肠外瘘；不能控制的大出血。手术治疗原则抗结核治疗的基础上外科治疗小肠疾病（二）肠伤寒穿孔 肠伤寒穿孔是伤寒病最严重的并发症之一。穿孔后即使得到及时治疗，死亡率仍很高。解放后发病率明显降低，但近年来有增高趋势，临床表现又多不典型，诊断及治疗难以及时准确，因而穿孔后并发症及死亡率较高。小肠疾病（二）肠伤寒穿孔肠伤寒出血，穿孔多发生在伤寒病程的第23周，且为伤寒病主要并发症。伤寒传染为病人和带菌者，随着伤寒发病率的显著下降，慢性带菌者已成为引起本病不断传播或流

6、行的重要传染源，传播的途径是经粪一口传播，因此卫生条件较差的地区易发生。诊断：血培养小肠疾病（二）肠伤寒穿孔典型病例的临床表现是：持续发热，相对缓脉，全身中毒症状，玫瑰疹，脾肿大与白细胞减少等。大多数病人术前未能确定病因，还有原因是近年来抗菌药物的广泛应用以及早期治疗等造成不典型轻症病例增多。肠伤寒穿孔患者一般体弱，手术原则以简单，快速穿孔修补为主。小肠疾病（三）克罗恩病也称克罗恩病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠结肠炎，是小肠壁的一种慢性炎症。至今发病原因未肯定。典型的克罗恩病病变累及肠壁的全层，最常见的病变部位是下段小肠（回肠）和大肠，但它也可发生在从口腔至肛门整个消化道的任何部位，甚至发生在肛

7、门周围的皮肤。小肠疾病（三）克罗恩病在过去几十年中，不管是西方国家还是发展中国家，克罗恩病的发生率都有上升。女性多于男性。多见于美国、西欧和东北欧，我国少见。从人种上看，犹太人最多见。有克罗恩病或溃疡性结肠炎家族史的人发病率更高。多数病人在30岁以前发病，高峰发病年龄是1424岁。小肠疾病（三）克罗恩病在每类病人中，病变总是累及肠道的特定区域，有时病变部位间隔在正常部位之间（跳跃性病变）。大约35的克罗恩病患者只累及回肠；20累及大肠；45同时累及回肠和大肠。小肠疾病（三）克罗恩病手术适应证有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；不能控制的肠道大出血；有肠梗阻表现经非

8、手术治疗不能缓解，反而加重；经积极非手术治疗，全身中毒症状无好转，局部体征持续加重小肠疾病 二、肠系膜血管性疾病肠系膜上动脉栓塞;（mesenteric arterial embolism)肠系膜上动脉血栓形成;(mesenteric arterial thrombosis)肠系膜上静脉血栓形成。(mesenteric venous thrombosis)小肠疾病 肠系膜血管性疾病 本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部 X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义。早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛

9、。小肠疾病 肠系膜血管性疾病应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥术”。如果已有肠坏死，应作肠切除术。肠系膜上静脉血栓形成需行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。术后应继续抗凝治疗。小肠疾病 三、短肠综合征短肠综合征（short bowel syndrome）是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成及克隆氏病行肠切除术所致。其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。小肠

10、疾病 短肠综合征治疗 由于对短肠综合征代谢变化的充分认识，以及日趋成熟的营养支持治疗和促代偿措施，本病的治疗效果较以往已大为改善。小肠移植是彻底治疗此病的最好方法。小肠疾病 四、小肠肿瘤良性肿瘤 空肠和回肠的肿瘤占胃肠道肿瘤的1%5%。主要是良性的，其中包括平滑肌瘤，脂肪瘤，神经纤维瘤和纤维瘤，所有这些赘生物都可能引起症状并需要手术。息肉可见于小肠，但更多见于结肠。在小肠中55%的血管瘤病例是多中心的。小肠疾病 小肠肿瘤恶性肿瘤 小肠的恶性肿瘤以恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等比较多见。腺癌可突向肠腔内生长，呈息肉样，也可沿肠壁浸润生长，引起肠腔狭窄。一般腺癌常见于十二指肠，其他则多见于回

11、肠和空肠。小肠疾病 小肠肿瘤诊断 小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和 X 线钡餐检查，由于小肠肿瘤的临床症状不典型，并缺少早期体征和有效地诊断方法，因此，常容易延误诊断。治疗 肠切除小肠疾病 五、先天性肠疾病先天性肠闭锁和肠狭窄 是肠道的先天性发育畸形，为新生儿时期肠梗阻的常见原因之一。发生部位以空回肠多见，十二指肠次之，结肠少见。一经诊断应立即手术。先天性肠旋转不良。由于胚胎发育不全导致，可以并发肠梗阻或肠扭转。有明显症状时手术。第三节第三节 肠梗阻肠梗阻一、概述一、概述l肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困肠梗阻是外

12、科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达10左右。左右。分类分类l按按发发病原因病原因分类分类l按局部病变分类按局部病变分类l按梗阻部位分类按梗阻部位分类l按梗阻程度按梗阻程度分类分类l按按发发病病缓缓急急分类分类按发病原因分类按发病原因分类l1.机械性机械性肠肠梗阻：梗阻：最常最常见见，凡由于种种原因引起的，凡由于种种原因引起的肠肠腔腔变变狭小，因而使狭小，因而使肠肠内容通内容通过过障碍。障碍。l

13、肠肠壁病壁病变变，如先天性，如先天性肠肠道道闭锁闭锁、狭窄、狭窄、肿肿瘤、套叠、瘤、套叠、炎症等。炎症等。l肠肠管受管受压压、如粘、如粘连带连带、肠肠管扭管扭转转、嵌、嵌顿顿疝、疝、肿肿瘤瘤压压迫等。迫等。l肠肠腔堵塞，如蛔虫腔堵塞，如蛔虫团团、粪块粪块、胆石、异物等。、胆石、异物等。机械性肠梗阻原因机械性肠梗阻原因腹外疝腹外疝 肠粘连和束带肠粘连和束带 肠腔内肿瘤肠腔内肿瘤 肠外肿瘤压迫肠外肿瘤压迫 先天性肠狭窄或闭锁先天性肠狭窄或闭锁 肠扭转肠扭转 肠狭窄肠狭窄 肠套叠肠套叠小肠疾病 小肠疾病 按发病原因分类按发病原因分类l2.动力性肠梗阻：动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌由

14、于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。l麻痹性麻痹性麻痹性是肠管失去蠕动麻痹性是肠管失去蠕动功能，临床多见功能，临床多见 l痉挛性痉挛性肠壁肌肉过度、持续收肠壁肌肉过度、持续收缩所致缩所致按发病原因分类按发病原因分类l3.血运性肠梗阻：血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。能，肠内容物不能运行。按局部病变分类按局部病变分类l分为单纯性与绞窄性肠梗阻分为单纯性与绞窄性肠梗阻l单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻肠

15、壁血运正常，仅内容物肠壁血运正常，仅内容物不能通过不能通过l绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍的肠梗伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压。如不及时解除、将迅速导致肠壁坏管受压。如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。按梗阻部位分类按梗阻部位分类l高位肠梗阻高位肠梗阻l低位小肠梗阻低位小肠梗阻l结肠梗阻结肠梗阻l闭袢型肠梗阻闭袢型肠梗阻 结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为结肠梗阻由于回

16、盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。按梗阻程度及发病缓急分类按梗阻程度及发病缓急分类l按梗阻程度分按梗阻程度分为为：l部分性部分性肠梗阻肠梗阻l完全性完全性肠肠梗阻梗阻l按按发发病病缓缓急分急分为为：l急性急性肠肠梗阻梗阻l慢性慢性肠梗阻肠梗阻病理生理病理生理 l肠肠梗阻主要病理生理梗阻主要病理生理变变化有化有肠肠膨膨胀胀和和肠肠坏死，体液坏死，体

17、液丧丧失和失和电电解解质质紊乱，感染和紊乱，感染和毒素吸收三大方面。毒素吸收三大方面。肠腔膨胀、积气积液肠腔膨胀、积气积液 l肠肠梗阻后梗阻以上的梗阻后梗阻以上的肠肠腔内腔内积积聚了大量的聚了大量的气体和体液，气体和体液，这时肠这时肠内内压压增高，使增高，使肠肠管管扩扩张张，腹部膨，腹部膨胀胀。l肠肠管内的气体管内的气体7070是咽下的，是咽下的，3030是由血是由血液弥散和液弥散和肠肠腔内容物腐腔内容物腐败败、发发酵而酵而产产生的生的气体。腹气体。腹胀胀使腹使腹压压上升，膈肌升高，腹式上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导导致呼吸、致呼吸、循循环环功能

18、障碍。功能障碍。体液丧失、水电解质紊乱，体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡进而酸碱失衡 l一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H和再吸收和再吸收NaHCO3受阻，可引起严重的受阻，可引起严重的代谢性酸中毒。严重的缺钾可加重肠膨代谢性酸中毒。严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌肉无力和心律失常。特胀，并可引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内

19、转移，别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血症。症。感染和毒血症感染和毒血症 l梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加强，生成许多毒性产物。肠管极度膨胀，加强，生成许多毒性产物。肠管极度膨胀，尤其肠管绞窄时，肠管失去活力，毒素和尤其肠管绞窄时，肠管失去活力，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发

20、生中毒性休克。的毒血症甚至发生中毒性休克。病理生理病理生理l肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异质、部位而有所差异l单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主l绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，l严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。临床表现临床表现l肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀、无肛门排气、排便。胀、无肛门排气

21、、排便。l这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。腹痛腹痛 l单纯单纯性机械性性机械性肠肠梗阻一般梗阻一般为阵发为阵发性性剧剧烈烈绞绞痛，痛，由于梗阻以上部位的由于梗阻以上部位的肠肠管管强强烈蠕烈蠕动动所致。所致。这这类类疼痛可有以下特点：疼痛可有以下特点：波浪式的由波浪式的由轻轻而重，然后又减而重，然后又减轻轻，经过经过一平静一平静期而再次期而再次发发作。作。腹痛腹痛发发作作时时可感有气体下降，到某一部位可感有气体下降，到某一部位时时突突然停止，此然停止，此时时腹痛最腹痛最为剧为剧烈，然后有烈

22、，然后有暂时缓暂时缓解。解。腹痛腹痛发发作作时时可出可出现肠现肠型或型或肠肠蠕蠕动动，病人自，病人自觉觉似似有包有包块块移移动动。腹痛腹痛时时可听到可听到肠鸣肠鸣音亢音亢进进，有，有时时病人自己可以病人自己可以听到。听到。腹痛腹痛l绞绞窄性窄性肠肠梗阻由于有梗阻由于有肠肠管缺血和管缺血和肠肠系膜的系膜的嵌嵌闭闭，腹痛往往，腹痛往往为为持持续续性腹痛伴有性腹痛伴有阵发阵发性性加重，疼痛也加重，疼痛也较剧较剧烈。有烈。有时肠时肠系膜系膜发发生生严严重重绞绞窄，可引起持窄，可引起持续续性性剧剧烈腹痛，除腹痛烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明外其他体征都不明显显，可以造成，可以造成诊诊断上的断上的困困难难

23、。l麻痹性麻痹性肠肠梗阻腹痛往往不明梗阻腹痛往往不明显显，阵发阵发性性绞绞痛尤痛尤为为少少见见。结肠结肠梗阻除非有梗阻除非有绞绞窄，腹痛窄，腹痛不如小不如小肠肠梗阻梗阻时时明明显显，一般，一般为胀为胀痛。痛。呕吐呕吐 l呕吐在梗阻后很快即可发生呕吐在梗阻后很快即可发生l在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止指

24、肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持期可维持12天始再呕吐，呕吐物为带臭天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。腹胀腹胀 l腹腹胀胀一般在梗阻一般在梗阻发发生一段生一段时间时间以后开始出以后开始出现现。腹。腹胀胀程度与梗阻部位有关，高位小程度与梗阻部位有关，高位小肠肠梗阻梗阻时时腹腹胀胀不明不明显显，低位梗阻，低位梗阻则则表表现为现为全全腹膨腹膨胀胀，常伴有，常伴有肠肠型。麻痹性型。麻痹性肠肠梗阻梗阻时时全全腹膨腹膨胀显胀显著，但不伴有著，但不伴有肠肠型。型。闭

25、闭袢型袢型肠肠梗梗阻可以出阻可以出现现局部膨局部膨胀胀，叩，叩诊诊鼓音。鼓音。结肠结肠梗梗阻因回盲瓣关阻因回盲瓣关闭闭可以可以显显示腹部高度膨示腹部高度膨胀胀而而且往往不且往往不对对称。称。停止排气排便停止排气排便l在完全性梗阻在完全性梗阻发发生后排便排气即停止。在生后排便排气即停止。在早期由于早期由于肠肠蠕蠕动动增加，梗阻以下部位残留增加，梗阻以下部位残留的气体和的气体和粪粪便仍可排出，所以早期少量的便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除排气排便不能排除肠肠梗阻的梗阻的诊诊断。断。l在某些在某些绞绞窄性窄性肠肠梗阻如梗阻如肠肠套叠、套叠、肠肠系膜血系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛管栓塞或血

26、栓形成，可自肛门门排出血性液排出血性液体或果体或果酱样酱样便。便。体征体征 l早期早期单纯单纯性性肠肠梗阻病梗阻病员员，全身情况无明，全身情况无明显变显变化，后因呕吐，水、化，后因呕吐，水、电电解解质质紊乱，紊乱，可出可出现现脉搏脉搏细细速、血速、血压压下降、面色下降、面色苍苍白、白、眼球凹陷、皮肤眼球凹陷、皮肤弹弹性减退，四肢性减退，四肢发发凉等凉等中毒和休克征象，尤其中毒和休克征象，尤其绞绞窄性窄性肠肠梗阻更梗阻更为严为严重。重。腹部体征腹部体征 l机械性机械性肠肠梗阻常可梗阻常可见肠见肠型和蠕型和蠕动动波。波。l肠肠扭扭转时转时腹腹胀胀多不多不对对称。称。l麻痹性麻痹性肠肠梗阻腹梗阻腹胀

27、胀均匀；均匀；单纯单纯性性肠肠梗阻梗阻肠肠管膨管膨胀胀，有，有轻轻度度压压痛。痛。l绞绞窄性窄性肠肠梗阻，可有固定梗阻，可有固定压压痛和肌痛和肌紧张紧张，少数病少数病员员可触及包可触及包块块。l蛔虫性蛔虫性肠肠梗阻常在腹部中部触及条索状梗阻常在腹部中部触及条索状团团块块；当腹腔有渗液；当腹腔有渗液时时，可出，可出现现移移动动性性浊浊音；音；绞绞痛痛发发作作时时，肠鸣肠鸣音亢音亢进进。有气。有气过过水声、水声、金属音。金属音。腹部体征腹部体征l肠肠梗阻并梗阻并发肠发肠坏死、穿孔坏死、穿孔时时出出现现腹膜刺腹膜刺激征。麻痹性激征。麻痹性肠肠梗阻梗阻时时，则肠鸣则肠鸣音减弱音减弱或消失。或消失。l低

28、位梗阻低位梗阻时时直直肠肠指指检检如触及如触及肿块肿块，可能，可能为为直直肠肿肠肿瘤，极度瘤，极度发发展的展的肠肠套叠的套套叠的套头头或或肠肠腔外的腔外的肿肿瘤。瘤。X X线检查线检查 l腹部腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生位。在梗阻发生46小时后即可出现变化，小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈充气时呈“鱼骨刺鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠

29、样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。X X线检查线检查小肠疾病 小肠疾病 小肠疾病 小肠疾病 小肠疾病 小肠疾病 化验检查化验检查 l肠肠梗阻由于失水、血液梗阻由于失水、血液浓缩浓缩，白，白细细胞胞计计数，数，血血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积压积均有增高，尿比重均有增高，尿比重也增多，晚期由于出也增多，晚期由于出现现代代谢谢性酸中毒，血性酸中毒，血pHpH值值及二氧化碳及二氧化碳结结合力下降，合力下降，严严重的呕吐重的呕吐出出现现低低K K。诊断诊断 l腹部腹部阵发阵发性性绞绞痛、呕吐、腹痛、呕吐、腹胀胀、停止排便、排气、停止排便、排气

30、、肠肠型、型、肠鸣肠鸣音亢音亢进进、气、气过过水声是水声是诊诊断断肠肠梗阻的依据。最后，梗阻的依据。最后，X X线线检查检查可以可以证实临证实临床床诊诊断。因此，断。因此，详细详细地地询问询问病史病史发发展展过过程，程，系系统统地体格地体格检查检查极极为为重要。但必重要。但必须须指出，在某些病例中指出，在某些病例中这这些典型症状不可能完全表些典型症状不可能完全表现现出来。甚至，有可能与其他一出来。甚至，有可能与其他一些疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、些疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输输尿管尿管结结石、卵巢囊石、卵巢囊肿肿蒂扭蒂扭转转等。因此，准确地等。因此，准确地诊诊断断对肠对肠梗阻十分重要。梗

31、阻十分重要。诊断中必须明确的问题诊断中必须明确的问题（一）是否有肠梗阻存在（一）是否有肠梗阻存在?根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗线检查，肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。诊断中必须明确的问题诊断中必须明确的问题（二）（二）是机械性梗阻还是

32、麻痹性梗阻是机械性梗阻还是麻痹性梗阻?前者多须手术，前者多须手术，后者常不必手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，病因存在，X 线检查见全部小肠和结肠线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。都均匀胀气。要注意以下两种情况：要注意以下两种情况：l一种是机械性梗阻没有经过合理

33、处理，梗一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；加，肠鸣音减弱或消失；l另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。械肠梗阻。继发于机械性肠梗阻的肠麻痹继发于机械性肠梗阻的肠麻痹l 继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠

34、梗阻的鉴别，主要靠详细询问的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史。如果病人发病之初有阵发性腹部绞病史。如果病人发病之初有阵发性腹部绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。诊断中必须明确的问题诊断中必须明确的问题（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻？（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻？两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠

35、梗阻则可先用非手术治疗。阻则可先用非手术治疗。单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。绞窄性肠梗阻的特点绞窄性肠梗阻的特点l腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；歇期，仍有持续性腹痛；l病程早期即出现休克，并逐渐加重，或病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；经抗休克治疗后，改善不显著；l腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；计数在观察下有升高趋势；l呕吐出或自肛门排出

36、血性液体，或腹腔呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；穿刺吸出血性液体；l腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。诊断中必须明确的问题诊断中必须明确的问题（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻？（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻？因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。l高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。重，腹胀不明显。l低位小肠梗阻，呕吐出现晚

37、，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。l结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。肠可见梗阻部位。诊断中必须明确的问题诊断中必须明确的问题（五）是部分性还是完全性肠梗阻？（五）是部分性还是完全性肠梗阻？部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多排气；完全性梗阻

38、，病情发展快而重，多无排便、排气。无排便、排气。诊断中必须明确的问题诊断中必须明确的问题（六）（六）梗阻的原因是什么梗阻的原因是什么 有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。助检查等综合分析。l新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致。l 2 岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因。岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因。l青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转。是小肠扭转。l老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪

39、块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝。曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连疝。曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起。性肠梗阻所引起。l有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。预防预防l对对患有腹壁疝的病人，患有腹壁疝的病人，应应予以及予以及时时治治疗疗，避免因嵌，避免因嵌顿顿、绞绞窄造成窄造成肠肠梗阻。梗阻。l加加强强卫卫生宣生宣传传、教育，养成良好的、教育，养成良好的卫卫生生习惯习惯。预预防和治防和治疗疗肠肠蛔虫病。蛔虫病。l腹部大手腹部大手术术后及腹膜炎病后及腹膜炎病员应员应很好地胃很好

40、地胃肠肠减减压压，手，手术术操作操作要以柔，尽力减要以柔，尽力减轻轻或避免腹腔感染。或避免腹腔感染。l早期早期发现发现和治和治疗肠疗肠道道肿肿瘤。瘤。l腹部手腹部手术术后早期活后早期活动动。治疗治疗l肠肠梗阻的治梗阻的治疗疗原原则纠则纠正因正因肠肠梗阻所引起的梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。其中：胃全身生理紊乱、解除梗阻。其中：胃肠肠减减压压、补补充水、充水、电电解解质质、纠纠正酸中毒、正酸中毒、输输血、血、抗感染、抗休克是治抗感染、抗休克是治疗肠疗肠梗阻的基本方法，梗阻的基本方法，也是提高也是提高疗疗效和保效和保证证手手术术安全的重要措施。安全的重要措施。基础治疗基础治疗 l纠纠正水、正

41、水、电电解解质质紊乱和酸碱失衡。紊乱和酸碱失衡。l胃胃肠肠减减压压：是治：是治疗肠疗肠梗阻的重要方法之一。梗阻的重要方法之一。l防治感染和毒血症：防治感染和毒血症：应应用抗生素用抗生素对对于防治于防治细细菌感染，从而减少毒素的菌感染，从而减少毒素的产产生都有一定生都有一定作用。作用。l此外，此外，还还可可应应用用镇镇静静剂剂、解、解痉剂痉剂等一般等一般对对症治症治疗疗。解除梗阻解除梗阻手术治疗手术治疗l各种各种类类型的型的绞绞窄性窄性肠肠梗阻、梗阻、肿肿瘤及先天性瘤及先天性肠肠道畸形引起的道畸形引起的肠肠梗阻，以及非手梗阻，以及非手术术治治疗疗无效的病人无效的病人,适适应应手手术术治治疗疗。l

42、由于急性由于急性肠肠梗阻病人的全身情况常梗阻病人的全身情况常较严较严重，所以手重，所以手术术的原的原则则和目的是：在最短手和目的是：在最短手术时间术时间内，以最内，以最简单简单的方法解除梗的方法解除梗阻和恢复阻和恢复肠肠腔的通腔的通畅畅。具体手。具体手术术方法要根据梗阻的病因、方法要根据梗阻的病因、性性质质、部位及全身情况而定。、部位及全身情况而定。小肠梗阻的手术治疗小肠梗阻的手术治疗l对单纯对单纯性小性小肠肠梗阻，梗阻，应应直接解除梗阻的原直接解除梗阻的原因，如松解粘因，如松解粘连连、切除狭窄、切除狭窄肠肠段等，如不段等，如不可能，可能，则则可将梗阻近、可将梗阻近、远侧肠远侧肠袢做袢做侧侧侧

43、侧吻吻合手合手术术，以恢复，以恢复肠肠腔的通腔的通畅畅。对对病人一般病人一般情况极差或局部病情况极差或局部病变变不能切除的低位梗阻，不能切除的低位梗阻，可行可行肠肠造瘘造瘘术术，暂时暂时解除梗阻。高位梗阻解除梗阻。高位梗阻如作如作肠肠造瘘可造成大量液体及造瘘可造成大量液体及电电解解质丢质丢失，失，所以不所以不应应采用。采用。小肠梗阻的手术治疗小肠梗阻的手术治疗l对绞对绞窄性小窄性小肠肠梗阻，梗阻，应应争取在争取在肠肠坏死以前解除梗阻，恢复坏死以前解除梗阻，恢复肠肠管血液循管血液循环环。正确判断。正确判断肠肠管的生机十分重要，如在解除管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表梗阻原因后有下列表

44、现现。则说则说明明肠肠管已无生机：管已无生机：肠肠壁已呈暗黑色或紫黑色；壁已呈暗黑色或紫黑色；肠肠壁已失去壁已失去张张力和蠕力和蠕动动能力，能力，肠肠管呈麻痹，管呈麻痹，扩扩大、大、对对刺激无收刺激无收缩缩反反应应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。相应的肠系膜终末小动脉无搏动。结肠梗阻的手术治疗结肠梗阻的手术治疗 l由于回盲瓣的作用，由于回盲瓣的作用，结肠结肠完全性梗阻完全性梗阻时时多形成多形成闭闭袢性梗阻，袢性梗阻，肠肠腔内腔内压远较压远较小小肠肠梗阻梗阻时为时为高，高，结肠结肠的血液供的血液供应应也不如小也不如小肠肠丰富，容易引起丰富，容易引起肠肠壁血运障碍，且壁血运障碍，且结肠结肠内内细细

45、菌多，所以菌多，所以一期一期肠肠切除吻合，常不易切除吻合，常不易顺顺利愈合。因此，利愈合。因此，对单纯对单纯性性结肠结肠梗阻，一般采用梗阻近梗阻，一般采用梗阻近侧侧（盲（盲肠肠或横或横结肠结肠）造瘘，以解除）造瘘，以解除梗阻。如已有梗阻。如已有肠肠坏死，坏死，则则宜切除坏死宜切除坏死肠肠段并将断端外置作段并将断端外置作造瘘造瘘术术，等以后二期手，等以后二期手术术再解决再解决结肠结肠病病变变。解除梗阻解除梗阻保守治疗保守治疗是每一个是每一个肠肠梗阻病人必梗阻病人必须须首先采用的方法首先采用的方法l部分部分单纯单纯性性肠肠梗阻病人，常可采用此法使梗阻病人，常可采用此法使症状完全解除而免于手症状完全

46、解除而免于手术术。l对对需要手需要手术术的病的病员员，此法也是手，此法也是手术术前必不前必不可少的治可少的治疗疗措施，除禁措施，除禁饮饮食、胃食、胃肠肠减减压压，纠纠正水、正水、电电解解质质紊乱、酸碱平衡失紊乱、酸碱平衡失调调外，外，还还可采用如下方法：可采用如下方法：中医中药治疗中医中药治疗针针灸灸疗疗法：麻痹性法：麻痹性肠肠梗阻常用：梗阻常用：主穴：合谷、天枢、足三里。主穴：合谷、天枢、足三里。生油生油疗疗法：常用于治法：常用于治疗疗蛔虫性、粘蛔虫性、粘连连性和性和粪块粪块阻塞性阻塞性肠肠梗梗阻病人，用菜油或花生油阻病人，用菜油或花生油6060100100毫升，每日一次，口服毫升，每日一次

47、，口服或或经经胃管注入。胃管注入。中中药药治治疗疗：肠肠梗阻的治梗阻的治疗应疗应以通里攻下以通里攻下为为主，主，辅辅以理气开以理气开郁及活血化瘀等法。常用方郁及活血化瘀等法。常用方剂剂有复方大承气有复方大承气汤汤、甘遂通、甘遂通结结汤汤、肠肠粘粘连连松解松解汤汤和温脾和温脾汤汤等。等。严密观察病情变化严密观察病情变化l如病人病情不见好转或继续恶化，应及时如病人病情不见好转或继续恶化，应及时修改治疗方案，以免丧失手术时机而影响修改治疗方案，以免丧失手术时机而影响预后，如病人症状有所改善出现排便排气预后，如病人症状有所改善出现排便排气也要分析是真象还是假象，防止在病情判也要分析是真象还是假象，防止

48、在病情判断上发生错误。断上发生错误。判断梗阻解除的参考条件判断梗阻解除的参考条件 l自自觉觉腹痛明腹痛明显显减减轻轻或基本消失；出或基本消失；出现现通通畅畅的排便排气，大便的排便排气，大便变变稀，排便稀，排便时时有多有多量气体同量气体同时时排出；排便排气后，腹排出；排便排气后，腹胀胀明明显显减减轻轻或基本消失；高或基本消失；高调肠鸣调肠鸣音消失；音消失；腹部腹部X X线线平片平片显显示液平面消失，小示液平面消失，小肠肠内气内气体减少，大量气体体减少，大量气体进进入入结肠结肠。临床常见的肠梗阻类型临床常见的肠梗阻类型l肠扭转肠扭转l肠套叠肠套叠l粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻（一）肠扭转（一）肠扭转l

49、肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。全小肠扭转全小肠扭转 结肠扭转结肠扭转肠肠扭扭转转图图示示急性小肠扭转急性小肠扭转l多多见见于青壮年。常有于青壮年。常有饱饱食后食后剧剧烈活烈活动动等等诱诱发发因素，因素，发发生于

50、儿童者生于儿童者则则常与先天性常与先天性肠肠旋旋转转不良等有关。表不良等有关。表现为现为突然突然发发作作剧剧烈腹部烈腹部绞绞痛，多在胶周痛，多在胶周围围，常，常为为持持续续性疼痛性疼痛阵发阵发性加重；腹痛常性加重；腹痛常牵牵涉腰背部，病人往往不涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧侧卧位；呕卧位；呕吐吐频频繁，腹繁，腹胀胀不不显显著或者某一部位特著或者某一部位特别别明明显显，急性小肠扭转急性小肠扭转l体检：体检：可以没有高亢的可以没有高亢的肠鸣肠鸣音。腹部有音。腹部有时时可可扪扪及及压压痛的痛的扩张肠扩张肠袢。病程稍晚，袢。病程稍晚，即易即易发发生休克。生休