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1、第十九章颅内压增高及脑疝颅内压增高：颅内压持续2.0kPa(200mmH2O)以上的综合征病因n颅腔内容物的体积增大自身内容物的增多:颅内占位性病变使颅腔相对变小n颅腔的容积变小:先天性:狭颅症、颅底凹陷症后天性:凹陷性骨折颅内压增高的类型：弥漫性颅内压增高局灶性颅内压增高据病变发展快慢分类：急性亚急性慢性临床表现1、头痛2、呕吐3、视神经乳头水肿（颅内压增高“三主征”）4、其他症状和体征意识障碍和生命体征变化治疗原则一、一般处理1.观察:意识瞳孔生命体征2.注意饮食和营养:3.保持大便通畅4.呼吸道管理二、病因治疗处理颅内压增高最理想的方法：切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、摘除脑脓肿、脑积水可采

2、用CSF分流手术三、对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗：1、降低颅内压(20%甘露醇快速静滴)2、过度换气提高氧分压，排出CO2，使脑血管收缩减少脑血流量3、激素治疗改善毛细血管通透性和提高机体耐受力，减轻脑水肿4、冬眠低温治疗降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展5、脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂时缓解病情脑疝概念任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部位被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫产生相应的症状和体征，称为脑疝。小脑幕切迹疝枕骨大孔疝扣带回疝脑疝的处理早期发

3、现，争分夺秒，有效抢救（1）快速静脉输入脱水剂、利尿剂，降低颅内压。（2）给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开。颅脑损伤：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤第二十章颅脑损伤颅盖凹陷性骨折的手术指征：骨折凹陷深度超过1cm者合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者。开放性骨折位于大静脉窦处的骨折，手术应谨慎并作好大出血的准备。原发性脑损伤(primarybraininjury)原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的损伤，主要有：脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤（本章课件图片为主，较乱，以上为老师标注重点，其余内容请自行看书

4、）第二十四章甲状腺疾病甲状腺功能亢进症（甲亢）类型：原发性甲亢：2040岁，女性，弥漫性肿大，突眼继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺肿，一对称，不突眼高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节甲亢的外科治疗甲状腺大部切除术：切除腺体8090%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺手术指征：中度以上原发性甲亢继发性甲亢有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠早期甲亢禁忌征：青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病术后可能出现的并发症术后呼吸困难和窒息：出血喉头水肿气管塌陷痰液阻塞双侧喉返神经损伤喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺危象：表现：术后1236小时

5、内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。处理：降温吸氧碘剂激素镇静剂大量葡萄糖溶液利血平洋地黄制剂病理类型乳头样癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌第二十五章乳房疾病乳腺癌：病理类型1非浸润性癌(原位癌)：小叶原位癌导管内癌2早期浸润癌：早期浸润性导管癌;早期浸润性小叶癌3浸润性非特殊癌：浸润性导管癌;浸润性小叶癌;硬癌;髓样癌4浸润性特殊癌：乳头状癌;鳞状细胞癌;乳头湿疹样癌;髓样癌伴大量淋巴细胞浸润血道转移乳腺癌在早期就有血道转移淋巴道转移四途径：乳腺肿块：部位：最多见于乳房外上象限,其次是乳头,乳晕和内上象限肿块局部侵犯：皮肤凹陷：Cooper韧带受侵乳头凹陷：乳管受侵橘皮样外观：皮内和皮

6、下淋巴管被癌细胞堵塞引起局部淋巴水肿（以上为重点课件其他不分不详）第二十六章胸部损伤分类：1.闭合性损伤：肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、肺爆震伤等；2.开放性损伤：气胸、血胸及内脏损伤；3.胸腹联合伤：脾破裂、肝破裂、胃、结肠损伤等下列情况应及时开胸探查1.活动性出血2.持续漏气3.心脏大血管损伤4.异物5.胸腹联合伤连枷胸(flailchest)多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。气胸n闭合性气胸：肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭n开放性气胸：胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可自

7、由进入胸膜腔（急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流）n张力性气胸：较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散血胸小量血胸：出血量0.5L；中量血胸：出血量在0.5-1L；大量血胸：出血量1L进行性血胸指征：nP逐渐增快、BP持续下降n经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降nHb、RBC、HCT持续下降n胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大n引流后，引流量200ml/h。持续3小时心脏损伤：Beck三联征静脉压升高动脉压降低心音遥远、脉搏弱脓胸：脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。u急性脓胸

8、治疗原则：选择有效抗生素u彻底排净脓液u控制原发病灶慢性脓胸病因：u就诊过迟u治疗不当u异物存留u原发病未处理u特异病原菌存在治疗原则：改善全身情况、消灭病因和脓腔、尽早使受压肺复张第二十九章肺癌无课件个人认为重点是病理、临床表现尤其是P338分类（特征、预后），P345手术禁忌症，P340Pancoasttumor整理人：花放第三十四章：腹外疝一、概论1.概念体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。2.病因腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老

9、年、久病等。腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。3.病理解剖n腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。n腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。4.临床类型易复性疝（reduciblehernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。难复性疝(irreduciblehernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。嵌顿性疝(incarceratedhernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩

10、，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。二、腹股沟疝1.概念腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。2.分类腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前

11、突出，不经过内环，也不进入阴囊直疝三角n直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。n该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。n由该处发生的疝称为腹股沟直疝。3.临床表现典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外

12、被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。斜疝与直疝的鉴别斜疝 直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少4.分型I型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。

13、III型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。5.鉴别诊断睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液隐睾急性肠梗阻6.治疗（一）非手术治疗1岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。（二）手术治疗传统的疝修补术疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。加强或修补腹股沟管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法：提起精索

14、，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。无张力疝修补术.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）.疝环充填式无张力

15、疝修补术（Rutkow手术）.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）经腹腔镜疝修补术.经腹膜前法（TAPP).完全经腹膜外法（TEA）.经腹腔内法（IPOM）.单纯疝环缝合法（三）.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则手法复位：嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。手术治疗：不具有手法复位指征者。嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。.手术注意事项：如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆

16、行性嵌顿的可能。切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。7.复发疝真性复发疝遗留疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。三、股疝1.概念疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoralhernia)。2.股管解剖股管有两口：上口为股环，下口为卵圆窝。股管有四缘前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带,内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉3.临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆

17、窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。4.鉴别诊断腹股沟斜疝脂肪瘤肿大的淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿5.手术治疗最常用的手术是McVay修补法四、切口疝1.概念切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。2.临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝

18、的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。3.治疗治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。四、脐疝1.概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilicalhernia）。2.病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。3.临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。4.治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大

19、于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。五、白线疝1.概念：白线疝（herniaoflineaalba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。2.治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。第三十五章腹部损伤目的要求：了解：腹部损伤的分类、病因和病理；掌握：腹部损伤的临床表现；熟练掌握：腹部闭合性损伤引起的脏器破裂、出血、穿孔的诊断及治疗原则。一概论1.分类：按伤型分类：开放性和闭合性两类（2）按伤因分类：致伤物：钝器伤

20、多引起闭合性损伤；锐器伤引起开放性损伤；火器伤多见于战时。伤因：战伤火器伤。创伤大，污染重。平时跌坠、撞击、打斗、工伤或交通事故。2.临床表现：按有无内脏伤：无内脏伤：多无全身及消化道症状。闭合伤：伤处疼痛、肿胀、瘀斑；开放伤：有伤口；有内脏伤：多有明显的临床表现。如内出血或腹膜炎的表现按实质还是空腔脏器损伤：腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂以腹腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺激征和消化道症状。内出血：腹膜刺激征：腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血.空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等。以腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺激征和消化道症状，随后可有腹部和全身的感染症状。主要是腹膜炎症状

21、：腹膜刺激征胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕血）及稍后出现的全身感染症状气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失、肠麻痹腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。实质性与空腔脏器同时损伤：主要表现为内出血与腹膜炎出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂3.诊断：边询问、边检查、边治疗关键问题：是否内脏损伤。诊断思路：腹部有无损伤？有无内脏损伤？何种脏器损伤？哪个脏器损伤？有无剖腹探查指征？有无内脏伤:受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部直接受暴力作用的部位。反复对比检查。特

22、别注意有无腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。考虑腹内脏器损伤是否存在必要的化验和辅助检查:化验。X线。B超。诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗。、何种脏器伤首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤是否多发伤诊断困难的处理辅助检查进行严密观察剖腹探查(剖腹探查的指证为重点内容)指证：（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内

23、容物者；（8）胃肠出血不易控制者；4.治疗一、非手术治疗：、适应证：（）暂无法确诊是否内脏损伤（）诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。、观察内容：生命体征、腹部情况、实验室检查、超、腹腔穿刺。、注意事项：（）不随便搬动伤者，（）不注射止痛剂（诊断明确者除外）以免掩盖伤情（）不能进食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。、治疗措施（）输血补液（）抗生素（）禁食、胃肠减压（）营养支持二、手术治疗：1.适应征：已确定腹腔内脏器破裂者，腹部开放伤对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现剖腹探查指针情况时，应终止观察，进行剖腹手术2.救治顺序和原则：首先处

24、理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正以后再进行手术。二脾破裂1.脾是腹腔脏器中最易受伤的器官2.好发部位：脾上极及膈面3脾损伤的分级：14级（掌握，见课本405页）4.脾破裂主要临床表现为左上腹疼痛及腹腔内急性出血的症状。5、治疗：经确诊，原则上应紧急手术处理手术治疗：多采用脾切除术非手术治疗：介入治疗处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾三肝破裂1.类型：肝破裂、包膜下血肿、中央型裂伤（可有或无包膜裂伤）2.肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血及腹膜刺激症状

25、3.处理基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆漏、建立通畅引流手术治疗：.暂时控制出血，尽快查明伤情：肝单纯缝合肝动脉结扎术肝切除术纱布块填塞术肝损伤累计肝静脉主干或肝后端下腔静脉破裂的处理四十二指肠损伤1.损伤的部位常发生于十二指肠的降部及横部。2.X线特征右肾和腰大肌轮廓模糊；腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；口服造影剂时见外溢；3.手术治疗原则：.修补.吻合.十二指肠憩室化.胰十二指肠切除.浆膜下血肿清除4.注意十二指肠损伤合并胰腺损伤时：可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术五小肠破裂1.临床表现：腹部外伤史：腹膜炎症状：气腹征（注：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断）2、手术处理：应即刻

26、手术。单纯修补术间断横向缝合修补裂口为主，以下情况应做小肠部分切除、吻合术：肠壁缺损大或有多处破口，修补后可能狭窄；肠系膜血管损伤，相应肠袢血运障碍或无活力；肠管大部分或完全断裂。六结肠破裂1治疗原则：一期修补：裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。右半结肠小而新鲜伤口、污染轻者可作一期修补或切除吻合+近端造口。其余作暂时性结肠造口或肠外置术，或一期切除吻合或修补，近侧行造口术，34周后经适当准备后再做二期手术。适应破口大、污染重七直肠损伤1.治疗原则：.腹膜反折以上：剖腹手术：直肠破裂口修补，同时行乙状结肠造口术，23个月以后闭合造口。.腹膜反折以下：修补直肠破口；充分引流直肠周围间隙以防感染扩

27、散；乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭造口。.均应行同时施行乙状结肠双筒造口23月。八胰腺损伤1.治疗原则：彻底清创；完全止血；制止胰液外漏；处理合并伤。2.弄清伤情:按Kocher方法将十二指肠第二段掀起探查胰头的背面及十二指肠，3.胰头断裂应选择的手术方式：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰尾侧断端行空肠Roux-y吻合术。九腹膜后血肿1.治疗原则：防治休克抗感染（腹膜感染是最重要的并发症，死亡率很高）。多数需行剖腹探查（处理受损血管（结扎、修补血管、填塞）或脏器。第三十六章：急性化脓性腹膜炎解剖生理概要壁腹膜肋间神经和腰神经，痛觉敏感，定位准确脏腹膜交感神经和迷走神经末梢，对组织内压力增

28、高及压迫等刺激敏感，痛觉定位差一急性弥漫性腹膜炎1.分类：按病因：细菌性、非细菌性。按临床经过：急性、亚急性、慢性。按发病机制：原发性、继发性。按累及的范围：弥漫性、局限性。2.继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，最常见的致病菌为大肠杆菌。3.原发性腹膜炎。（考过名解，见P413）4.临床表现：腹痛最主要的临床表现恶心、呕吐体温、脉搏感染中毒症状腹部体征5.诊断：病史临床表现生化检查辅助检查：X线、B超、腹腔穿刺、CT、直肠指诊6.治疗：非手术治疗半卧位禁食、胃肠减压（重要性，有效性）纠正水电解质紊乱抗生素第三代头孢(大，万，能)补充热量和营养140%镇定、止痛、吸氧：诊断不清或要进行观察时，暂不用

29、止痛药手术治疗手术指证腹腔内原发病严重腹膜炎重、积液多、肠麻痹或中毒症状腹膜炎病因不明，无局限趋势（探查）经非手术治疗症状及体征不缓解反而加重者（一般不超过小时）手术要点：处理原发灶清理腹腔通畅引流第三十七章：胃十二指肠疾病一、解剖生理概要一胃的解剖生理1.胃的动脉血来源于腹腔动脉。2.胃的淋巴引流：腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群3.胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。4.胃具有运动和分泌二大功能二十二指肠的解剖生理1.十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个部分：上部：降部：水平部：升部：二、胃十二指肠溃疡1.

30、病因：幽门螺杆菌感染胃酸分泌过多非甾体抗炎药与胃粘膜屏障损害其他致病因素2.临床表现胃溃疡：胃溃疡的胃痛节律性没有十二指肠溃疡那样明显。进餐后不能很好止痛，餐后1/21小时疼痛即行开始，持续12小时；也有一进食反而更痛的。压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左十二指肠溃疡：十二指肠溃疡见于任何年龄，但多见于30岁左右，男性较多。胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛（餐后34小时发作）、饥饿痛和夜间痛压痛点位在脐部偏右上方。3.治疗：胃溃疡：手术的适应症（P426页）手术方法:胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕式为佳）。高位胃溃疡可作旷置式胃大部切除或迷走神经切断加幽门成形术,溃

31、疡已恶变应按胃癌手术要求作根治性胃切除手术。十二指肠溃疡：手术适应证限于：发生严重并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；经正规内科治疗无效，即顽固性溃疡；溃疡病病史漫长者手术方法：对顽固十二指肠溃疡的手术方法，在我国当前普遍采用的是胃大部切除术；而据国外文献报道，近年来更多地采用了迷走神经切断术，二者都有良好效果三胃十二指肠溃疡穿孔1.临床表现：穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受全腹有压痛和反跳痛，仍以上腹最明显，有时右下腹也相当明显，有十分明显的腹肌紧

32、张，甚至如“木板样”强直；肠鸣音一开始即消失。约有75%病人可发现肝浊音界缩小或消失。在站立位作X线检查，约有80%病人，可在膈下见到半月形的游离气体影，对诊断帮助很大。2.治疗：非手术治疗适应证是：症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。如治疗68小时后，症状、体征不见好转，反而加重者，应立即改用手术治疗。手术治疗凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及早进行手术治疗。手术方法有二类：单纯穿孔缝合术、彻底的溃疡手术四胃十二指肠溃疡出血1.临床表现：主要症状是急性大呕血或黑便2.治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。3.手术指征：出血甚剧，短期内即出现休克，说明

33、出血来自较大血管，难以自止。经短期（68小时）输血（600900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；不久以前，曾发生过类似的大出血。正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。五胃十二指肠溃疡幽门梗阻1.胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：痉挛性，水肿性，瘢痕性，2.临床表现：主要表现为腹痛和反复发作的呕吐。六关于手术一、术后并发症（一）术后早期并发症1术后胃出血2胃排空障碍3胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘4十二指肠残端破裂5术后梗阻（二）远期并发症1碱性反流性胃炎2倾倒综合征

34、（dumpingsyndrome）（常考名解）3溃疡复发4营养性并发症5迷走神经切断术后腹泻6残胃癌七胃癌一、病理。（一）大体分型1早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。分为三型：型降隆型型浅表型型凹陷型2进展期胃癌大体分为三型：块状型癌、溃疡型癌、弥漫型癌二、转移方式：1直接蔓延2淋巴转移3血行转移4腹腔种植三、临床表现：1.早期胃癌：多数病人无明显症状。2.进展期胃癌：疼痛和体重减轻是最常见的临床症状。四、治疗：1.手术治疗：根治性手术：原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。姑息性手术。2.化

35、学疗法第三十八章：小肠疾病一、肠梗阻一、定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。二、.肠梗阻的分类(1)按梗阻发生的原因分类：机械性、动力性、血运性(2)按肠壁血运有无障碍分类：单纯性、绞窄性(3)按梗阻部位分类：高位小肠、低位小肠、结肠梗阻(4)按梗阻程度分类：完全性、不完全性三、肠梗阻的全身性病理生理改变体液丧失感染和中毒休克及多器官功能障碍四、.临床表现。即“痛、吐、胀、闭”腹痛呕吐腹胀肛门停止排气排便五、.诊断：诊断思路：.是否肠梗阻？什么性质?是机械性还是麻痹性？是单纯性还是绞窄性？是完全性还是不完全性的？是什么部位？.是什么原因？1.是否肠梗阻:症状：痛、吐、胀、闭体征：

36、全身及腹部体征影像学检查实验室检查2.机械性或动力性肠梗阻:麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤3.单纯性或绞窄性肠梗阻:以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧,持续性剧痛病情发展迅速，早期出现休克腹膜炎体征及全身表现腹部局部隆起有压痛的肿块呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物X线见孤立胀大肠袢4.高位或低位肠梗阻:高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气5.完全或不完全肠梗阻:完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则

37、腹胀明显,肛门完全停止排便排气不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便6.肠梗阻原因:粘连性肿瘤嵌顿性或绞窄性腹外疝肠套叠蛔虫,粪块堵塞先天性畸形等六、治疗：原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻基础治疗+解除梗阻的治疗（手术或非手术治疗）（一）基础治疗1.胃肠减压：治疗肠梗阻的重要方法之一2.矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡：根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、TPN、血浆等3.防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，防治细菌感染，减少毒素的产生4.对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂（二）解除梗阻1.手术治疗：解除梗阻原因肠切除术肠短路吻合术肠造口术2.非手术方法基础疗

38、法口服或胃肠道灌注植物油或石蜡油灌肠低压空气或钡剂灌肠肠腔内置内支撑架补充：短肠综合症（名解，见p461）第三十九章：阑尾疾病掌握：急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断及治疗熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点与处理原则了解：急性阑尾炎的病理和临床分类；慢性阑尾炎的诊断和治疗。一、急性阑尾炎（一）病因1.阑尾腔阻塞；2.细菌入侵（二）临床病理分型根据急性阑尾炎临床过程和病理解剖学变化，分为四种病理类型：1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿（三）急性阑尾炎的转归：炎症消退；炎症局限化；炎症扩散（四）临床表现1.症状：腹痛：转移性右下腹痛；不同位置阑尾炎，腹痛部位有区别

39、；不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异。胃肠道症状：全身症状：2.体征：右下腹固定位置压痛随阑尾位置不同而异；腹膜刺激征象右下腹包块其他辅助体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指诊3.实验室检查血常规：多数WBC及核左移尿常规：一般无阳性发现，如阑尾刺激邻近输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞4.影像学检查：腹部平片、B超、CT（五）治疗原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治疗，即安全，又可防止并发症的发生。急性阑尾炎的非手术治疗，仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者。（六）并发症1.急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎（pylephlebitis）。2.阑尾切除术的并发症：出血；切口感染；粘连性肠梗阻;阑尾残株炎；粪瘘；第四十章：结、直肠与肛管疾病一、解剖生理概要