体外循环和先天性心脏病七年制.ppt

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1、心心 脏脏 外外 科科 学学 体肺循环模式图体肺循环模式图右心房右心房 左心房大左心房大 右心室右心室左心室大左心室大第一例心外科直视手术第一例心外科直视手术第一节第一节 心内手术基础措施心内手术基础措施 n n体外循环-CPB（Extracorporeal Circulation or Cardiopulmonary Bypass）n n 定义 静脉血氧合+排出CO2 人工心（血泵）泵入大动脉，这样用人工心肺机代替心脏和肺脏功能的血液循环称作体外循环人工心肺机人工心肺机的构件和功能的构件和功能n nArtificial heart-lung Artificial heart-lung mac

2、hinemachinen n构件 血泵 转压式泵 离心泵 氧合器 鼓泡式氧合器 膜式氧合器 变温器 用于血液的升温与降温 微栓过滤器 40m 微孔过滤网血液浓缩器 防肾小球滤过原理体外循环预充和血液稀释体外循环预充和血液稀释n n管道需预充液并排气管道需预充液并排气n n预充液量与氧合器种预充液量与氧合器种类、型号有关类、型号有关n n预充液的种类：晶体、预充液的种类：晶体、胶体和血液胶体和血液n n血液稀释的目的血液稀释的目的体外循环与低温体外循环与低温n n低温降低氧耗，每降低7可减少50%的氧耗n n分类：常温、浅低温、深低温、超深低温循环体外循环的方法体外循环的方法n n体外循环的建立

3、体外循环的建立n n肝素化后查肝素化后查ACTACTn n体外循环的流量体外循环的流量n n体外循环的监测体外循环的监测心肌保护心肌保护n nMyocardial protectionn n概念 利用心肌保护液延长心肌缺血缺氧时间,避免造成较严重心肌损伤n n心脏停搏液的组成：高K+20-40mmol/L低温0-4 供能葡萄糖 磷酸肌酸 门冬氨酸其他 高渗、偏碱和良好的 膜稳定作用心脏停搏液灌注方法心脏停搏液灌注方法顺行灌注法顺行灌注法逆行灌注法逆行灌注法顺行加逆行灌注顺行加逆行灌注第二节第二节 先天性心脏病先天性心脏病n n心脏解剖心脏解剖n n先天性心血管病 1 动脉导管未闭 2 肺动脉口

4、狭窄 3 房间隔缺损 4 室间隔缺损 5 法洛四联症动脉导管未闭动脉导管未闭n n动脉导管是胎儿期降主动脉和肺动脉之间的正常通道。n n分型：管状、漏斗状、窗型、动脉瘤型、哑铃型右心房右心房 左心房大左心房大 右心室右心室左心室大左心室大动脉导管未闭的病理生理动脉导管未闭的病理生理 血液动力学改变收缩期收缩期收缩期收缩期 、舒张期主动脉向肺动脉分流、舒张期主动脉向肺动脉分流、舒张期主动脉向肺动脉分流、舒张期主动脉向肺动脉分流左室舒张期负荷增加，左房、左室增大左室舒张期负荷增加，左房、左室增大左室舒张期负荷增加，左房、左室增大左室舒张期负荷增加，左房、左室增大分流量取决于：分流量取决于：分流量取

5、决于：分流量取决于：动脉导管直经及长度动脉导管直经及长度动脉导管直经及长度动脉导管直经及长度 主、肺动脉间压力阶差主、肺动脉间压力阶差主、肺动脉间压力阶差主、肺动脉间压力阶差 体、肺循环间的相对阻力体、肺循环间的相对阻力体、肺循环间的相对阻力体、肺循环间的相对阻力 临 床 表 现 小分流量者无明显临床症状小分流量者无明显临床症状小分流量者无明显临床症状小分流量者无明显临床症状 喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗 声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑 反复呼吸道感染反复呼吸道感染反复呼吸道感染反复呼吸道感染

6、 严重者常出现心功能不全严重者常出现心功能不全严重者常出现心功能不全严重者常出现心功能不全 临 床 体 征 心前区隆起，心尖搏动强烈心前区隆起，心尖搏动强烈心前区隆起，心尖搏动强烈心前区隆起，心尖搏动强烈n n 肺动脉瓣区第二音增强、亢进肺动脉瓣区第二音增强、亢进肺动脉瓣区第二音增强、亢进肺动脉瓣区第二音增强、亢进n n L2-3 L2-3 L2-3 L2-3 连续性机器样杂音伴震颤连续性机器样杂音伴震颤连续性机器样杂音伴震颤连续性机器样杂音伴震颤n n 心尖区舒张期杂音心尖区舒张期杂音心尖区舒张期杂音心尖区舒张期杂音（二尖瓣相对峡窄）二尖瓣相对峡窄）二尖瓣相对峡窄）二尖瓣相对峡窄）n n 脉

7、压增宽脉压增宽脉压增宽脉压增宽40mmHg40mmHg40mmHg40mmHgn n 周围血管体征：股动脉枪击音、毛细血管搏周围血管体征：股动脉枪击音、毛细血管搏周围血管体征：股动脉枪击音、毛细血管搏周围血管体征：股动脉枪击音、毛细血管搏 动、水冲脉动、水冲脉动、水冲脉动、水冲脉n n 辅 助 检 查 X X X X线胸片线胸片线胸片线胸片 肺野充血，肺门血管影增粗，肺动脉段凸出，主肺野充血，肺门血管影增粗，肺动脉段凸出，主肺野充血，肺门血管影增粗，肺动脉段凸出，主肺野充血，肺门血管影增粗，肺动脉段凸出，主 动脉结增宽，左室增大，心影呈动脉结增宽，左室增大，心影呈动脉结增宽，左室增大，心影呈动

8、脉结增宽，左室增大，心影呈“火腿火腿火腿火腿”样，侧位片样，侧位片样，侧位片样，侧位片 可见左房增大可见左房增大可见左房增大可见左房增大心电图：心电图：心电图：心电图：电轴正常、左偏；左房、左室肥大；肺高压时双电轴正常、左偏；左房、左室肥大；肺高压时双电轴正常、左偏；左房、左室肥大；肺高压时双电轴正常、左偏；左房、左室肥大；肺高压时双 室肥大室肥大室肥大室肥大2DE2DE2DE2DE：左房、左室内径增大；动脉导管开放直接征象；动脉左房、左室内径增大；动脉导管开放直接征象；动脉左房、左室内径增大；动脉导管开放直接征象；动脉左房、左室内径增大；动脉导管开放直接征象；动脉导管血流方向导管血流方向导管

9、血流方向导管血流方向动脉导管未闭的治疗动脉导管未闭的治疗n n药物治疗：消炎痛（吲哚美辛）n n手术适应症 1 婴幼儿有心力衰竭者 2 适当手术年龄学龄前 3 肺动脉高压者应及早手术 动脉导管未闭动脉导管未闭n n手术方法手术方法 1 1 结扎法结扎法 2 2 切断法切断法 3 3 介入封堵法介入封堵法 4 4体外循环下修补术体外循环下修补术n n结扎法结扎法切断法切断法PDA介入治介入治疗 PDA闭合器闭合器体外循环下修补术体外循环下修补术n n不适合上述三种方法,比较粗大的导管体外循环下直接修补肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄n n右室和肺动脉之间存右室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形在的先天性狭

10、窄畸形n n分型：右心室漏斗部分型：右心室漏斗部狭窄狭窄、肺动脉瓣膜狭肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉主干和分窄和肺动脉主干和分支狭窄支狭窄肺动脉瓣口狭窄的病理生理肺动脉瓣口狭窄的病理生理n n瓣口狭窄n n右心室血液排出受阻、右心室压力增高 右心房压增高 房缺水平右向左分流 n n右心室向心性肥厚 狭窄加剧心力衰竭、死亡临床表现临床表现 症状:症状与狭窄程度有无房缺、三尖瓣返流有关体征:L2粗糙的喷射样SM杂音，P2 辅助检查辅助检查ECG:X线检查:右心室、右心房大,肺纹理清、肺血少超声心动图:狭窄的类型、部位、程度肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄n n手术适应症：右心室与肺动脉之间的压力阶差在50mmHg

11、以上肺动脉瓣口狭窄治疗肺动脉瓣口狭窄治疗n n手术方法：手术方法：交界切开交界切开 心包补片扩大心包补片扩大 介入手术介入手术房间隔缺损房间隔缺损n n房间隔缺损是左右心房间的间隔发育不全n n原发孔和继发孔(中央型、下腔型、上腔型和混合型)右心房扩大右心房扩大右心房压力右心房压力 左心房扩大左心房扩大 左房压左房压 右心室大右心室大右心室压力右心室压力 肺血量增加肺血量增加左心室血流量少左心室血流量少房间隔缺损病理生理房间隔缺损病理生理房间隔缺损的血流动力学改变 n n心房水平左向右分流心房水平左向右分流心房水平左向右分流心房水平左向右分流n n右室舒张期容量负荷增加：右室舒张期容量负荷增加

12、：右室舒张期容量负荷增加：右室舒张期容量负荷增加：RA RVRA RVRA RVRA RV扩大扩大扩大扩大n n分流量大小取决于分流量大小取决于分流量大小取决于分流量大小取决于 缺损大小缺损大小缺损大小缺损大小 左右心室相对顺应性（充盈阻力）左右心室相对顺应性（充盈阻力）左右心室相对顺应性（充盈阻力）左右心室相对顺应性（充盈阻力）体、肺循环相对阻力体、肺循环相对阻力体、肺循环相对阻力体、肺循环相对阻力 临 床 表 现n n小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏 杂音而获确诊

13、杂音而获确诊杂音而获确诊杂音而获确诊n n大型缺损：体形瘦长，面色苍白，疲乏，活动大型缺损：体形瘦长，面色苍白，疲乏，活动大型缺损：体形瘦长，面色苍白，疲乏，活动大型缺损：体形瘦长，面色苍白，疲乏，活动 后气促，反复呼吸道感染后气促，反复呼吸道感染后气促，反复呼吸道感染后气促，反复呼吸道感染临 床 表 现n n心前区隆起，抬举感心前区隆起，抬举感心前区隆起，抬举感心前区隆起，抬举感n n肺动脉第二音固定分裂肺动脉第二音固定分裂肺动脉第二音固定分裂肺动脉第二音固定分裂n nS S S S1 1 1 1亢进亢进亢进亢进n nL L L L2 2 2 2-3 3 3 3-级级级级SMSMSMSM，喷

14、射性（肺动脉瓣相对狭窄），喷射性（肺动脉瓣相对狭窄），喷射性（肺动脉瓣相对狭窄），喷射性（肺动脉瓣相对狭窄）n nL L L L4 4 4 4-5 5 5 5DMDMDMDM（三尖瓣相对狭窄）三尖瓣相对狭窄）三尖瓣相对狭窄）三尖瓣相对狭窄）辅 助 检 查 ECGECGECGECG：(继发孔缺损继发孔缺损继发孔缺损继发孔缺损)电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏 右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大 不完全性或完全性右束支传导阻滞不完全性或完全性右束支传导阻滞不完全性或完全性右束支传导阻滞不完全性或完全性右束支传导阻滞 (原发孔缺损原发孔缺损原发孔缺损原发孔缺损)电轴左偏电轴左偏电轴左偏电轴左偏

15、 左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大、高电压、高电压、高电压、高电压 辅 助 检 查CXRCXRCXRCXR：肺野充血、肺门血管影粗；肺野充血、肺门血管影粗；肺野充血、肺门血管影粗；肺野充血、肺门血管影粗；肺动脉段凸出；右房右室增大肺动脉段凸出；右房右室增大肺动脉段凸出；右房右室增大肺动脉段凸出；右房右室增大2DE2DE2DE2DE：RA RA RA RA、RVRVRVRV内径增大，房隔回声中断内径增大，房隔回声中断内径增大，房隔回声中断内径增大，房隔回声中断心导管造影检查：心导管造影检查：心导管造影检查：心导管造影检查：疑合并有其他心内畸形、疑合并有其他心内畸形、疑合并有其他心内畸形、

16、疑合并有其他心内畸形、明显肺动脉高压明显肺动脉高压明显肺动脉高压明显肺动脉高压房间隔缺损手术指征房间隔缺损手术指征n n即使无症状亦应手术治疗,时机:学龄前手术n n成人或有肺动脉高压(左向右分流)及时手术n n肺动脉高压双向分流,出现发绀者为手术禁忌房间隔缺损房间隔缺损n n手术方法:手术采用心包补片修补ASD介入治介入治疗 ASD闭合器闭合器室间隔缺损室间隔缺损n n室间隔三部分发育室间隔三部分发育不全或相互融合不不全或相互融合不良良n n分型分型 膜周型膜周型 干下型干下型 肌部室缺肌部室缺右心房右心房 左心房扩大左心房扩大 左房压左房压 右室室大右室室大右心室压力右心室压力 肺血量增加

17、肺血量增加左心室大左心室大左心室血流量多左心室血流量多室间隔缺损病理生理室间隔缺损病理生理室室间隔缺隔缺损血流动力学变化血流动力学变化 小室缺小室缺 可无血流动力学变化可无血流动力学变化Small VSD no hemodynamics changes 大室缺大室缺 大量左向右分流大量左向右分流 Large VSD Large left-to-right shunts动力型肺动脉高压动力型肺动脉高压 Dynamic PH阻力型肺动脉高压阻力型肺动脉高压 Obstructed PH艾森门格综合征艾森门格综合征 Eisenmenger Syndrome肺动脉高压肺动脉高压Pulmonary Hyp

18、ertension(PH)临床表现临床表现n n小缺损无症状n n缺损大者症状出现早,有反复肺部感染或慢性充血性心衰n n体弱、多汗、发育不良临床表现临床表现n n胸骨左缘34肋间SM粗糙,伴震颤n nP2 2亢进n n心前区隆起辅助检查辅助检查n nECG:左室肥大或双室肥大高电压n nX 线:心尖左下延长、肺动脉段突出、肺血多n n超声心动图:左心房、左心室和右心室大n n二维图显示缺损大小室间隔缺损的治疗室间隔缺损的治疗n n缺损小、无血液动力学改变者，可观察。n n缺损大、分流量超过50%或伴有动脉压增高的婴幼儿应尽早手术（室间隔修补术）。室间隔缺损的外科治疗室间隔缺损的外科治疗n n

19、体外循环下外科手术治疗n n介入封堵术法洛四联症法洛四联症n n法洛四联症是一种常法洛四联症是一种常见的紫绀型先天性心见的紫绀型先天性心脏病，有四种基本病脏病，有四种基本病变：变：肺动脉狭窄肺动脉狭窄、室室间隔缺损、主动脉骑间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚跨、右心室肥厚法洛四联症四种解剖畸形法洛四联症四种解剖畸形 肺动脉狭窄肺动脉狭窄 室间隔缺损室间隔缺损 主动脉骑跨主动脉骑跨 右心室肥厚右心室肥厚 右心房扩大右心房扩大 左心房不大左心房不大 右心室肥厚右心室肥厚肺血量少肺血量少左心室小左心室小左心室血流量少左心室血流量少右向左分流主动脉血右向左分流主动脉血多多法乐四联症的病理生理法乐四联症的

20、病理生理右右 心室（肥厚）心室（肥厚）左心室左心室 肺肺动脉狭窄脉狭窄 主主动脉脉 （血流量（血流量 、扩张）肺血流量减少（肺野清晰）肺血流量减少（肺野清晰）混合血混合血进入循入循环 （青紫、（青紫、发育落后、乏力育落后、乏力 血氧合不足血氧合不足（杵状指趾等）（杵状指趾等）蹲踞、蹲踞、阵发性昏厥）性昏厥）分流分流分流分流法乐四联症血流动力学变化 青紫：本病最突出的症状青紫：本病最突出的症状 气促和缺氧发作气促和缺氧发作 蹲踞症状蹲踞症状 心脏体征心脏体征 LSBLSB2-42-4闻及闻及 2-4/62-4/6级收缩期喷射性杂音级收缩期喷射性杂音 杵状指趾杵状指趾 TOF临床表现临床表现杵状指

21、杵状指 Clubbing of fingers 杵状指趾杵状指趾 Clubbing of fingers and toes辅助检查辅助检查n nECG:电轴右偏 右室肥大n nX 线胸片:肺动脉段凹陷,心尖圆钝成靴状心n n超声心动图可明确诊诊断X X线检查线检查右右室大、心尖室大、心尖上翘呈靴形，上翘呈靴形，肺动脉段凹肺动脉段凹陷，肺野清陷，肺野清晰晰 法洛四联症的治疗法洛四联症的治疗n n缺氧发作的治疗缺氧发作的治疗缺氧发作的治疗缺氧发作的治疗n n吸氧吸氧吸氧吸氧n n心得安：心得安：心得安：心得安：0.1mg/kg0.1mg/kg 次次次次iv iv平时口服平时口服平时口服平时口服n n吗啡：吗啡：吗啡：吗啡：0.10.2mg/kg 0.10.2mg/kg 次次次次 iHiHn n纠酸纠酸纠酸纠酸n n去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术指征手术指征n n早期行根治手术(肺动脉发育要好,左室发育好)治治 疗疗n n姑息手术:锁骨下动脉肺动脉吻合术Blalock-Taussig手术）上腔静脉右肺动脉吻合术（Glenn手术）右室流出道补片扩大术n n根治手术法乐四联症根治手术要点法乐四联症根治手术要点n n室间隔缺损修补n n右室流出道疏通术