急性肺动脉栓塞ppt.ppt

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1、急急 性性 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 急性肺动脉栓塞肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 或或 称称 肺肺 栓栓 塞塞（Pulmonary Pulmonary embolism,embolism,PEPE）为为内内源源性性或或外外源源性性栓栓子子堵堵塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支支，引引起起了了肺肺循循环环障障碍碍的的临临床床病病理理生生理理综综 合合 征征。肺肺 栓栓 塞塞 最最 多多 见见 的的 为为 肺肺 血血 栓栓 栓栓 塞塞（Pulmonary Pulmonary thromboembolismthromboembolism,PTEPTE）,其其血血栓栓主主要要来来源源于于深深静静脉脉（

2、尤尤其其是是下下肢肢深深静静脉脉）的的血血栓栓形形成成，故故肺肺血血栓栓栓栓塞塞多多为为深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的并并发发症，两者可能为一种疾病症，两者可能为一种疾病血栓栓塞病。血栓栓塞病。急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次 于肿瘤和心肌梗死。1 1、流行病学：、流行病学：肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 与高血压。年龄越大发病率越高，发病率随人群老化而增加。腹部手术大关节手术外伤制动应用肝素预防静脉血栓肺栓塞发生率下降肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾病生命延长人口老龄化肺栓塞发生率上升发病率病死率误诊率漏诊率医纠率 高高

3、各科医师急待提高各科医师急待提高对此病的诊断意识对此病的诊断意识不经治疗的肺栓塞死亡率为2030%，经明确诊断并经治疗者死亡率降至2%8%。急性肺动脉栓塞 2.1 栓子来源2 2、病因：、病因：栓子最多来源于静脉系统和右心，尤其是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎（75%90%的血栓来源）,此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种类型即肺血栓栓塞症（见图）;其次为来自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系统和乳腺的癌栓，癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常有关，我国以肺癌为多;下肢长骨骨折引起的脂肪栓、医源性的空氧栓、女性分娩时的羊水栓以及感染性疾病引起的感染栓等也可为栓子的其它来源途径

4、。急性肺动脉栓塞 2.2 静脉血栓形成的危险或易患因素早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞、早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞、血液高凝状态及血管壁损伤，淤血、缺氧、损伤所致血液高凝状态及血管壁损伤，淤血、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因，静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因，TapsonTapson(2000(2000年年)列出静脉血栓栓塞的危险因素见表列出静脉血栓栓塞的危险因素见表1 1：急性肺动脉栓塞表1 静脉血栓栓塞的危险因素获得性因素 遗传性因素年龄40岁 抗凝血酶活性降低过去有静脉血栓栓塞史 V Leiden因子突变（激活的蛋白C拮抗）大的外科手

5、术后 凝血酶原基因（G20210A变异）创伤 蛋白C缺乏髋部骨折 蛋白S缺乏制动/瘫痪 异常纤维蛋白原血症静脉淤滞 纤溶酶原异常静脉曲张 高半胱氨酸血症心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/产后期口服避孕药脑血管意外恶性病变严重血小板增多症阵发性夜间血红蛋白尿抗磷脂抗体综合征（包括狼疮抗凝剂）（已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素。在临床上有时很难或查不到危险因素）急性肺动脉栓塞3 3、病理：、病理：3.1 3.1 肺肺栓栓塞塞可可单单发发也也可可多多发发，多多发发较较单单发发性性常常见见，右右肺肺较较左左肺肺多多见见，下下叶叶多多于于上上叶叶，更更多多见见于于肋肋膈膈角角附附近近，可可以以是是一一次次性

6、性或或反反复复多多次次栓栓塞塞。栓栓子子在在肺肺部部引引起起的的病病理理变变化化主主要要与与栓栓子子的的大大小小及及数数量量有有关关，巨巨大大栓栓子子可可阻阻滞滞肺肺动动脉脉主主干干或或骑骑跨跨于于左左右右肺肺动动脉脉交交叉叉处处，也也可可分分别别阻阻塞塞左左右右肺肺主主动动脉脉及及右右室室流流出出道道，阻阻塞塞可可以以是是完完全全性性或或不不完完全全性性，栓栓子子直直径径可可达达1.01.51.01.5cmcm，长长者者达达5 5 5050cmcm。肺肺栓栓塞塞后后由由于于体体内内纤纤溶溶系系统统的的被被激激活活，可可使使血血栓栓被被软软化化、溶溶解解及及吸吸收收，纤纤溶溶系系统统活活性性强

7、强时时小小的的血血栓栓可可完完全全被被溶溶解解吸吸收收。多多发发性性小小栓栓塞塞也也可可导导致致肺肺动动脉脉高高压压形形成成慢慢性性肺肺心心病病。因因肺肺栓栓塞塞猝猝死死者者，在在其其主主要要肺肺动动脉脉内内可可见见巨巨大大卷卷索索成成圈圈状状的的血血栓栓，如如进进一一步步仔仔细细检检查查在在小小肺动脉内可见到已机化的肺动脉内可见到已机化的“先驱性多个血栓先驱性多个血栓”。急性肺动脉栓塞存存活活的的病病人人，病病理理上上首首先先表表现现为为栓栓子子所所在在处处血血管管的的滋滋养养管管扩扩张张，1212小小时时后后血血栓栓被被一一层层纤纤维维素素包包裹裹，2424小小时时内内血血管管中中层层出出

8、现现水水肿肿，扩扩张张的的滋滋养养管管旁旁弹弹力力层层板板溶溶解解并并有有中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润。在在2424小小时时即即可可见见到到血血栓栓上上有有内内皮皮样样细细胞胞覆覆盖盖。在在2 2周周左左右右较较大大的的血血栓栓可可完完全全机机化化，在在机机化化过过程程中中内内皮皮细细胞胞也也可可覆覆盖盖由由于于血血栓栓干干涸涸产产生生的的裂裂隙隙形形成成迷迷路路而而相相互互沟沟通通的的管管道道，使使得得栓栓塞塞处处动动脉脉血血流流可可再再通通。长长期期存存在在的的血血栓栓久久后后可可钙钙化化。较较大大的的肺肺栓栓塞塞也也可可由由于于心心脏脏及及血血流流的的机机械械动动力力学学作作用用可可使使

9、之之碎碎裂裂而而进进入入远远端端肺肺动动脉脉系统内。系统内。急性肺动脉栓塞3.2 3.2 肺肺梗梗死死 肺肺栓栓塞塞处处进进一一步步发发生生肺肺出出血血或或坏坏死死则则形形成成肺肺梗梗死死，由由于于肺肺组组织织供供氧氧除除来来自自肺肺动动脉脉系系统统外外，尚尚有有来来自自支支气气管管动动脉脉及及气气管管系系统统，故故肺肺动动脉脉栓栓塞塞后后只只不不及及1/31/3的的患患者者发发生生肺肺梗梗死死，在在原原来来有有肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿、感感染染及及气气道道阻阻塞塞性性病病变变时时则则利利于于肺肺梗梗死死的的发发生生，梗梗死死处处肺肺泡泡充充血血、出出血血、水水肿肿、肺肺泡泡壁壁坏坏死死，以

10、以后后渐渐机机化化再再纤纤维维化化，除除较较大大梗梗死死外外一一般般不不留留疤疤痕痕，大大梗梗死死灶灶可可留留有有肺肺不不张张。因因梗梗死死病病灶灶多多呈呈楔楔底底在在肺肺表表面面的的楔楔形形，故故常常伴伴有有血性胸膜积液，有时留有胸膜增厚及粘连。血性胸膜积液，有时留有胸膜增厚及粘连。急性肺动脉栓塞3.3 3.3 心心肺肺血血管管 肺肺栓栓塞塞达达到到使使肺肺动动脉脉循循环环受受阻阻、肺肺动动脉脉压压升升高高时时，出出现现不不同同程程度度右右室室扩扩大大，重重者者可可出出现现急急性性肺肺心心病病、右右心心衰衰竭竭的的病病理理变变化化。心心排排血血量量下下降降，加加之之冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛，

11、使使左左室室严严重重缺缺血血缺缺氧氧，尤尤其其心心内内膜膜下下易易发发生生多多发发灶灶坏坏死死。这这些些左左、右右心室的病理改变也是易于心室的病理改变也是易于导致临床误诊的基础。导致临床误诊的基础。急性肺动脉栓塞4 4、病理生理、病理生理尚尚未未完完全全阐阐明明。肺肺栓栓塞塞后后最最主主要要对对患患者者呼呼吸吸及及血血流流动动力力学学发发生生损损害害，其其程程度度决决定定于于肺肺血血管管床床受受损损的的范范围围、部部位位、病病程程及及是是否存在基础心肺疾病和其严重的情况。分别介绍如下：否存在基础心肺疾病和其严重的情况。分别介绍如下：4.1 4.1 血血流流动动力力学学改改变变 无无基基础础心心

12、肺肺疾疾病病时时肺肺血血流流受受阻阻2530%2530%时时肺肺动动脉脉平平均均压压即即上上升升，血血流流受受阻阻3050%3050%肺肺动动脉脉平平均均压压可可达达3030mmHgmmHg以以上上，肺肺血血流流受受阻阻5070%5070%出出现现持持续续性性严严重重肺肺动动脉脉高高压压，达达85%85%时时易易猝猝死死。近近年年来来的的研研究究认认为为肺肺血血流流受受阻阻除除机机械械性性阻阻塞塞因因素素外外尚尚有有因因低低氧氧的的神神经经反反射射性性因因素素和和体体液液性性因因素素的的作作用用，因因此此临临床床上上有有些些病病人人其其临临床床表表现现与与栓栓子子阻阻塞塞的的范范围围并并不不呈

13、比例。呈比例。急性肺动脉栓塞肺肺栓栓塞塞后后在在肺肺血血管管内内皮皮受受损损释释放放大大量量收收缩缩性性物物质质以以及及血血栓栓形形成成和和栓栓子子在在血血管管内内移移动动时时引引起起血血小小板板脱脱颗颗粒粒等等释释放放出出的的各各种种血血管管活活性性物物质质介介导导下下导导致致广广泛泛的的肺肺小小动动脉脉收收缩缩，增增加加了了缺缺氧氧程程度度，又又反反射射性性引引起起交交感感神神经经释释放放儿儿茶茶酚酚胺胺，进进一一步步促促使使肺肺动动脉脉压压升升高高，肺肺血血管管阻阻力力增增高高到到一一定定程程度度使使右右室室后后负负荷荷增增加加及及扩扩张张致致右右心心衰衰竭竭右右心心心心排排量量降降低低

14、时时影影响响体体循循环环及及心心功功能能改改变变，出出现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足。现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足。急性肺动脉栓塞由由于于体体循循环环中中内内皮皮素素浓浓度度的的升升高高使使冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛加加重重心心肌肌缺缺血血，尤尤其其是是心心内内膜膜甚甚至至发发生生坏坏死死。以以上上肺肺循循环环、体体循循环环、冠冠脉脉循循环环的的变变化化相相互互作作用用，如如不不能能及及时时改改善善，则则形形成成恶恶性性循循环环，在在临临床床上上表表现现为为低低氧氧血血症症、急急性性肺肺血血管管性性肺肺源源性性心心脏脏病病、低低血血压、休克甚至猝死，也易于误诊为冠心病。压、休克甚至猝死

15、，也易于误诊为冠心病。急性肺动脉栓塞4.2 4.2 对对呼呼吸吸系系统统的的影影响响 主主要要是是气气体体交交换换障障碍碍。栓栓塞塞部部位位肺肺血血流流量量减减少少或或终终止止，被被栓栓塞塞区区有有通通气气而而无无血血流流，使使正正常常的的肺肺泡泡通通气气量量/肺肺血血流流量量（V/QV/Q）发发生生异异常常而而无无灌灌注注的的肺肺泡泡不不能能进进行行有有效效的的气气体体交交换换，无无效效通通气气增增加加，肺肺泡泡死死腔腔增增大大。因因神神经经反反射射因因素素及及体体液液因因素素发发生生支支气气管管痉痉挛挛因因而而气气管管阻阻力力增增加加，也也使使肺肺泡泡通通气气量量减减少少。肺肺毛毛细细血血

16、管管血血流流量量显显著著减减少少或或终终止止后后，损损害害了了肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质因因而而肺肺泡泡丧丧失失张张力力而而变变形形或或塌塌陷陷，临临床床上上可可表表现现有有肺肺不不张张，同同时时由由于于缺缺血血缺缺氧氧使使肺肺泡泡上上皮皮通通透透性性增增加加、大大量量炎炎症症介介质质释释放放、液液体体渗渗出出，致致局局部部或或弥弥漫漫性性肺肺水水肿肿，使使通通气气及及弥弥散功能进一步下降，出现严重呼吸困难及缺氧。散功能进一步下降，出现严重呼吸困难及缺氧。急性肺动脉栓塞血血气气检检查查有有低低氧氧血血症症（PaOPaO2 2下下降降）、低低碳碳酸酸血血症症（PaCOPaCO2 2下下降降

17、）和和肺肺泡泡-动动脉脉血血氧氧分分压压P P(A-a)(A-a)O O2 2增增大大，有有呼呼吸吸性性碱碱中毒。中毒。以以上上血血流流动动力力学学改改变变及及气气体体交交换换障障碍碍之之间间的的恶恶性性循循环环易易于于导致呼吸及心脏骤停。导致呼吸及心脏骤停。急性肺动脉栓塞5 5、临床表现及类型、临床表现及类型5.1 5.1 临临床床表表现现 由由于于阻阻塞塞肺肺动动脉脉的的栓栓子子大大小小、阻阻塞塞的的面面积积及及发发病病缓缓急急的的不不同同，其其症症状状和和体体征征颇颇不不一一致致，可可无无症症状状，也也可可因因严严重重循循环环障障碍碍而而猝猝死死。最最常常见见症症状状为为呼呼吸吸困困难难

18、（90%90%），活活动动后后明明显显，胸胸痛痛（胸胸膜膜性性或或心心绞绞痛痛性性）、咯咯血血（小小量量）、心心悸悸惊惊恐恐、咳咳嗽嗽、出出汗汗及及晕晕厥厥甚甚至至休休克克等等，所所以以其其症症状状已已不不限限于于过过去去强强调调的的临临床床三三主主征征静静脉脉炎炎、胸胸痛痛及及血血痰痰，如如栓栓子子为为非非血血栓栓性性则则有有原原发发病病的的表表现现，如如肿肿瘤瘤等等。急急性性肺肺栓栓塞塞常常见见体体征征为为：发发热热、呼呼吸吸加加快快、心心率率增增加加及及紫紫绀绀、有有时时出出现现巩巩膜膜黄黄染染、气气管管向向患患侧侧移移位位，肺肺部部有有哮哮鸣鸣音音及及干干湿湿罗罗音音，肺肺血血管管杂杂

19、音音及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音等等。有有右右心心负负荷荷增增加加者者出出现现颈颈静静脉脉充充盈盈、搏搏动动，P P2 2增增强强，肺肺动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期喷喷射射音音，三三尖尖瓣瓣区区返返流流性性杂杂音音，可可出出现现右右心心第第3 3及及第第4 4心音（奔马律）。心音（奔马律）。急性肺动脉栓塞对对肺肺栓栓塞塞者者皆皆应应进进行行双双下下肢肢检检查查，如如有有下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成可有肿胀、压痛、僵硬、可有肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。色素沉着和浅静脉曲张等。5.2 5.2 类类型型 上上述述症症状状和和体体征征均均无无特特异异性性，敏敏感感性性也也差差。但

20、但本本病病又又是是属属于于一一种种有有多多种种临临床床表表现现的的潜潜在在致致死死性性疾疾病病，且且能能否否及及时时诊诊断断和和治治疗疗直直接接影影响响其其预预后后的的疾疾病病，故故学学者者们们从从不不同同角角度度对对其进行了分型，以期提高临床医师的诊断意识。其进行了分型，以期提高临床医师的诊断意识。5.2.15.2.1 按肺栓塞的临床可诊断范围分类按肺栓塞的临床可诊断范围分类5.2.1.1 5.2.1.1 临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断临床不能诊断急性肺动脉栓塞5.2.1.2 5.2.1.2 伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞 临床难于诊断临床难于诊断5.2.1

21、.3 5.2.1.3 临临床床显显性性肺肺栓栓塞塞 分分为为急急性性大大块块肺肺栓栓塞塞（原原无无心心肺肺疾疾患患者者50%50%以以上上血血管管床床血血流流受受阻阻）、亚亚大大块块肺肺栓栓塞塞（1 1个个或或多多个个肺肺节节段段栓栓塞塞，不不伴伴右右心心及及动动脉脉压压升升高高）、肺肺梗梗死死和和慢慢性性肺肺动动脉脉高高压压四四类类型型。也也有有分分为为巨巨大大肺肺栓栓塞塞、次次巨巨大大肺肺栓栓塞塞、小小至至中中等等肺栓塞及肺梗死。肺栓塞及肺梗死。5.2.25.2.2 按时间分类按时间分类 分为急性和慢性肺栓塞分为急性和慢性肺栓塞5.2.35.2.3 按按临临床床表表现现分分类类 分分为为猝

22、猝死死型型、急急性性心心源源性性休休克克型型、急性肺心病型，肺梗死型及急性肺心病型，肺梗死型及不不可可解解释释的的呼呼吸吸困困难难型型。尚尚有有分分为为虚虚脱脱型型、胸胸痛痛型型、原原发发病病恶恶化化型型、肺肺炎炎型型、休休克克型型、心心衰衰型型、咯咯血血型型、肾肾衰衰型型、腹腹痛痛型型、发热型及混合型。发热型及混合型。急性肺动脉栓塞5.2.45.2.4 中中华华医医学学会会呼呼吸吸学学会会（20012001年年）为为便便于于临临床床治治疗疗，参参照国外资料将本病分为：照国外资料将本病分为：5.2.4.1 5.2.4.1 大大面面积积肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（massive massive P

23、TEPTE），临临床床以以休休克克和和低低血血压压为为主主要要表表现现，即即体体循循环环动动脉脉收收缩缩压压9090mmHg90mmHg可可排排除除大大面面积积肺肺动动脉脉栓栓塞塞），低低碳碳酸酸血血症症（PaCOPaCO2 2下下降降）及及肺肺泡泡-动动脉脉血血氧氧分分压压差差P P(A-a)(A-a)O O2 2增增大大，如如此此后二项正常有助于排除较大肺动脉栓塞。后二项正常有助于排除较大肺动脉栓塞。5.3.3 5.3.3 胸胸片片：可可以以正正常常，可可能能示示有有病病变变处处血血流流减减少少，栓栓塞塞近近端端动动脉脉增增粗粗，有有时时见见盘盘状状肺肺不不张张、胸胸膜膜渗渗出出及及膈膈肌

24、肌抬抬高高，可可有有“肺肺炎炎”、肺肺梗梗死死表表现现，重重症症病病人人肺肺动动脉脉段段突突出出、心心影影增增大大、奇奇静静脉脉与与上上腔腔静静脉脉阴阴影影增增宽宽，总总的的来来讲讲，敏敏感感及及特特异异性性均均较较低低，但有助于鉴别诊断，如排除气胸等。但有助于鉴别诊断，如排除气胸等。急性肺动脉栓塞5.3.4 5.3.4 超超声声心心动动图图 是是一一重重要要检检查查，尤尤其其是是血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的重重症症急急诊诊病病人人可可在在床床边边检检查查，对对诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断均均为为重重要要首首选选方方法法，且且有有助助于于作作危危险险分分层层、疗疗效效观观察察和和评评估

25、估预预后后，特特别别对对中中央央型型肺肺栓栓塞塞。直直接接征征象象为为显显示示出出右右心心、肺肺动动脉脉及及其其左左右右分分支支主主干干内内有有血血栓栓，间间接接征征象象是是由由于于右右室室负负荷荷增增加加所所致致，为为右右室室扩扩大大，室室间间隔隔左左移移，左左室室内内径径变变小小，右右室室游游离离壁壁运运动动功功能能减减弱弱，肺肺动动脉脉增增宽宽，三三尖尖瓣瓣返返流流及及肺肺动动脉脉压压升升高高，必必要要时时且且病病情情允允许许可可作作食食道道超超声声心心动动图图检检查查，能能提提高高右右心心及及肺肺动动脉脉内内血血栓栓栓栓塞塞检检出率。出率。急性肺动脉栓塞近近半半数数或或更更多多病病人人

26、可可从从下下肢肢血血管管超超声声检检查查到到下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形成。形成。5.3.55.3.5测测定定血血清清D-D-二二聚聚体体 该该物物是是交交联联纤纤维维蛋蛋白白特特异异的的降降解解产产物物，是是一一继继发发纤纤溶溶亢亢进进指指标标，诊诊断断的的敏敏感感性性高高，而而特特异异性性不不强强，手手术术、外外伤伤、肿肿瘤瘤、感感染染及及心心肌肌梗梗死死也也增增加加，用用ELISAELISA法法测测定定500500g/Lg/L为为阳阳性性，而而500500g/Lg/L可可以以排排除除肺肺栓栓塞塞，故故有有排排除除诊诊断断价价值值，应应作作为为急急诊诊病病人人首首选选检检查查方方法法，R

27、odger(2001)Rodger(2001)报报道道稳稳态态呼呼气气末末肺肺泡泡死死腔腔分分数数（AVDSFAVDSF）0.158080mmHgmmHg，心心脏脏指指数数2.52.5L/min/mL/min/m2 2及及尿尿量量5050ml/hml/h，尽尽快快纠纠正正引引起起或或促促发发低低血血压压的的心心律律失失常常。如如有有支支气气管管痉痉挛挛可可应应用用氨氨茶茶碱碱0.250.25g g加加于于少少量量葡葡萄萄糖糖液液内内静静脉脉滴滴注注并并酌酌用用粘粘液液溶溶解解剂剂，已已有有心心功功能能不不全全时时可可以以应应用用强强心心剂剂、利利尿尿剂剂。强强调调绝绝对对卧卧床床休休息息，血血

28、栓栓形形成成的的部部位位要要制制动动，减减少少不不必必要要的的搬搬动。保持大便通畅。动。保持大便通畅。急性肺动脉栓塞7.2 7.2 药物治疗药物治疗 7.2.17.2.1溶溶栓栓：可可迅迅速速溶溶解解血血栓栓，恢恢复复肺肺组组织织再再灌灌流流，逆逆转转右右心心衰衰，增增加加肺肺毛毛细细血血管管血血容容量量及及降降低低病病死死率率和和复复发发率率，有有效效率在率在80%80%以上。以上。适适应应症症：大大块块肺肺栓栓塞塞，肺肺栓栓塞塞伴伴休休克克，原原有有心心肺肺疾疾病病的的次次大大块块肺肺栓栓塞塞引引起起循循环环衰衰竭竭者者，年年龄龄7070岁岁，7070岁岁以以上上慎慎重重选选择择，出出现现

29、呼呼吸吸困困难难，胸胸闷闷、晕晕厥厥症症状状不不超超过过3 3周周，2 2周周内内无无活活动动性性出出血及外伤史。对血压和右室运动正常者不推荐应用。血及外伤史。对血压和右室运动正常者不推荐应用。绝对禁忌症：绝对禁忌症：活动性内出血，活动性内出血，2 2个月内的自发性颅内出血个月内的自发性颅内出血。急性肺动脉栓塞相相对对禁禁忌忌症症：1010天天内内有有大大手手术术、分分娩娩、器器官官活活检检或或不不能能压压迫迫止止血血的的血血管管穿穿刺刺史史，2 2月月内内缺缺血血性性中中风风，1010天天内内胃胃肠肠道道出出血血，1515天天内内严严重重创创伤伤，1 1月月内内的的神神经经外外科科或或眼眼科

30、科手手术术，控控制制不不好好的的重重度度高高血血压压（收收缩缩压压180180mmHgmmHg，舒舒张张压压110110mmHgmmHg，近近期期心心肺肺复复苏苏，血血小小板板100000/100000/m m3 3），凝凝血血酶酶原原活活动动度度50%50%，怀怀孕孕、细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎，糖糖尿尿病病出出血血性性视视网网膜膜病病变变及及出出血血性性疾疾病病等等。溶溶栓栓治治疗疗前前应应检检查查血血型型、血血红红蛋蛋白白、血血小小板板及及凝凝血血功功能能。对对大大面面积积肺肺栓栓塞塞患患者者，因因其其对对生生命命的的威威胁胁极极大大，上上述述绝绝对对禁禁忌忌症症应应视视为相对禁忌症。

31、为相对禁忌症。急性肺动脉栓塞按按中中华华医医学学会会呼呼吸吸学学分分会会对对本本病病诊诊断断与与治治疗疗指指南南（草草案案，20012001年年）用用量量：尿尿激激酶酶负负荷荷量量44004400IU/kgIU/kg（成成人人为为2525万万单单位位编编者者注注），静静脉脉注注射射1010minmin，随随后后以以22002200IU/kg/hIU/kg/h持持续续静静滴滴1212小小时时，也也可可以以20000 20000 IU/kgIU/kg持持续续静静滴滴2 2小小时时。由由阜阜外外医医院院主主持持的的全全国国急急性性肺肺栓栓塞塞临临床床观观察察研研究究（19971997年年），建建议议

32、使使用用100100万万150150万单位万单位，2 2小时静脉滴注，然后低分子肝素抗凝持续小时静脉滴注，然后低分子肝素抗凝持续1 1周。周。如如用用rtPArtPA可可5010050100mgmg，2 2小小时时静静脉脉滴滴注注，对对病病情情严严重重者者选选择择100100mg mg rtPArtPA 2 2小小时时内内静静脉脉内内注注射射，可可较较快快改改善善血血流流动动力力学学状状态态，对有相对禁忌症的患者用对有相对禁忌症的患者用5050mgmg较安全。继之抗凝治疗。较安全。继之抗凝治疗。也也可可应应用用链链激激酶酶，但但尿尿激激酶酶无无抗抗原原性性及及相相关关毒毒性性反反应应，为为目目

33、前临床最多应用者。前临床最多应用者。急性肺动脉栓塞用用溶溶栓栓药药物物后后，不不仅仅局局部部血血栓栓被被溶溶解解，且且增增加加一一些些凝凝血血因因子子及及抗抗凝凝血血酶酶的的分分解解，减减少少血血小小板板凝凝聚聚力力，可可导导致致全全身身性性出出血血；易易诱诱发发出出血血的的因因素素可可有有因因溶溶栓栓剂剂量量较较大大、滴滴注注时时间间较较长长、患患者者年年龄龄较较大大或或未未控控制制的的高高血血压压等等。溶溶栓栓期期间间不不需需检检测测APTTAPTT等等，但但应应注注意意有有无无出出血血表表现现，轻轻度度出出血血表表现现为为皮皮肤肤、粘粘膜膜、肉肉眼眼及及显显微微镜镜下下血血尿尿、血血痰痰

34、或或小小量量咳咳血血、呕呕血血等等（穿穿刺刺或或注注射射部部位位少少量量淤淤斑斑不不作作为为并并发发症症），重重度度出出血血为为大大量量咯咯血血或或消消化化道道大大出出血血、腹腹膜膜后后出出血血导导致致血血压压下下降降、颅颅内内、脊脊髓髓、纵纵隔隔内内或或心心包包内内出出血血，虽虽少少见见但但会会危危及及生生命命。因因尿尿激激酶酶体体内内半半衰衰期期短短（10161016minmin），轻轻度度出出血血停停药药即即可可，需需要要时时可可应应用用抗抗纤纤溶溶药药10%10%6-6-氨氨基基已已酸酸20502050mlml加加于于生生理理盐盐水水或或5%5%葡葡萄萄糖糖液液中中缓缓慢慢静静滴滴。重

35、重症症者者应应输输新新鲜鲜血血或或血血浆浆。溶溶栓栓过过程程中中应应尽尽量量避避免免穿穿刺刺血血管管，也也不不宜宜肌肌肉肉注射，以减少出血并发症。注射，以减少出血并发症。急性肺动脉栓塞7.27.2抗抗凝凝：可可防防止止栓栓塞塞发发展展和和再再发发，使使自自身身纤纤溶溶机机制制溶溶解解已已存存在在的的血血栓栓。对对血血流流动动力力学学稳稳定定者者可可直直接接抗抗凝凝，先先测测定定基基础础活活化化部部分分凝凝血血激激酶酶时时间间（APTTAPTT）、凝凝血血酶酶原原时时间间（PTPT）及及血血常常规规，如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌（活活动动性性出出血血、凝凝血血功功能能障障碍碍、血血小小板板减减少少、

36、未未控控制制的的严严重重高高血血压压及及大大手手术术后后12241224小小时时等等。对对确确诊诊病病例例，大大部部分分禁禁忌忌症症属属相相对对禁禁忌忌症症。），对对成成人人可可先先静静脉脉注注射射普普通通肝肝素素2000500020005000IUIU，以以后后每每小小时时静静滴滴7001000 7001000 IUIU，静静注注后后2424小小时时内内每每4-64-6小小时时测测APTTAPTT，根根据据APTTAPTT，调调整整剂剂量量使使其其维维持持在在正正常常对对照照的的1.5-2.01.5-2.0倍倍，达达稳稳定定治治疗疗水水平平后后改改为为每每天天上上午午测测定定1 1次次APT

37、TAPTT。应应用用肝肝素素的的第第3535天天需需复复查查血血小小板板，如如血血小小板板迅迅速速或或持持续续降降低低达达30%30%以上或以上或1010万万/mmmm3 3应停用肝素。通常应用肝素应停用肝素。通常应用肝素7-107-10天。天。急性肺动脉栓塞使使用用尿尿激激酶酶、链链激激酶酶溶溶栓栓期期间间不不同同时时用用肝肝素素，于于溶溶栓栓后后每每4646小小时时测测定定APTTAPTT待待恢恢复复到到正正常常值值的的1.5-2.01.5-2.0倍倍时时（通通常常在在尿尿激激酶酶溶溶栓栓后后6-126-12小小时时），给给上上述述肝肝素素用用量量。如如应应用用rtPArtPA后后再再抗抗

38、凝凝，因因rtPArtPA作作用用时时间间短短，在在rtPArtPA滴滴注注完完后后即即可可应应用用肝肝素素。除除伴伴有有低低血血压压、休休克克和和右右心心功功能能不不全全的的大大块块肺肺栓栓塞塞外外，低低分分子子肝肝素素可可代代替替肝肝素素，其其半半衰衰期期长长，每每日日二二次次，腹腹部部皮皮下下注注射射，每每次次0.40.4CC(40005000IU)CC(40005000IU)，其其优优点点为为一一般般不不需需要要血血液液学学监监测测，目目前前尿激酶加低分子肝素在我国应用最多。尿激酶加低分子肝素在我国应用最多。肝肝素素主主要要付付作作用用也也为为出出血血，小小量量出出血血停停药药后后短短

39、时时间间内内可可好好转转（半半衰衰期期一一般般为为1.51.5小小时时），大大量量出出血血需需静静脉脉注注射射硫硫酸酸鱼鱼精精蛋蛋白对抗，白对抗，1 1mgmg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和1 1mgmg（约约100 100 u u）肝素。肝素。急性肺动脉栓塞在在以以上上应应用用肝肝素素治治疗疗疗疗程程的的最最后后4-54-5天天时时加加用用口口服服华华法法林林，成成人人剂剂量量为为2323mg/mg/日日，使使凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长到到正正常常的的1.52.51.52.5倍倍（约约16-2016-20秒秒），INRINR在在2.02.52.02.5之之间间，INRINR达达到到治治疗

40、疗水水平平前前，每每天天需需测测定定1 1次次，治治疗疗的的前前2 2周周，每每周周监监测测2 2次次，以以后后每每周周监监测测1 1次次，长长期期治治疗疗时时每每4 4周周监监测测1 1次次。不不起起始始单单独独应应用用口口服服抗抗凝凝剂剂，否否则则不不但但无无效效且且可可引引起起暂暂时时性性高高凝凝状状态态故故更更危危险险。因因负负荷荷量量的的华华法法林林并并不不比比维维持持量量能能更更快快达达目目标标INRINR，故故不不必必使使用用负负荷荷量量。使使用用华华法法林林的的持持续续时时间间需需根根据据患患者者的的临临床床类类型型和和并并存存的的危危险险因因素素，一一般般为为3636个个月月

41、，初初发发肺肺栓栓塞塞且且危危险险因因素素在在短短期期内内可可消消除除者者疗疗程程可可3 3个个月月，栓栓子子来来源源不不明明及及近近端端的的深深静静脉脉血血栓栓形形成成应应用用至至6 6个个月月，对对复复发发性性或或危危险险因因素素长长期期存存在在者者则则口口服服华华法法林林时时间间可可达达1212个个月月甚甚至至终终生生应应用用。停停用用华华法法林林时时宜宜逐逐渐渐减减量量以以免免反跳。反跳。急性肺动脉栓塞目目前前已已明明确确静静脉脉溶溶栓栓加加抗抗凝凝治治疗疗对对急急性性肺肺栓栓塞塞疗疗效效优优于于单单独独溶栓及单独抗凝疗法，合用可减少肺栓塞复发率及病死率。溶栓及单独抗凝疗法，合用可减少

42、肺栓塞复发率及病死率。7.3 7.3 介介入入治治疗疗 目目前前临临床床上上对对急急性性肺肺栓栓塞塞的的及及时时诊诊断断和和治治疗疗意意识识已已日日渐渐提提高高，对对部部分分重重症症患患者者（有有休休克克、心心跳跳骤骤停停的的急急性性广广泛泛型型肺肺栓栓塞塞）尤尤其其是是手手术术后后具具溶溶栓栓禁禁忌忌症症者者或或全全身身溶溶栓栓无无效效而而目目前前外外科科手手术术取取栓栓死死亡亡率率仍仍高高，在在对对其其它它血血管管疾疾病病导导管管介介入入性性治治疗疗取取得得较较多多经经验验的的基基础础上上，微微创创的的介介入入性性治治疗疗已已成成为为对对本病的紧急救治措施。本病的紧急救治措施。具体方法经皮

43、导管内溶栓术经静脉导管碎解血栓+药物溶栓经皮导管血栓切除术球囊成形碎栓术肺动脉支架置入术经皮腔静脉滤器置入术急性肺动脉栓塞7.47.4手手术术治治疗疗 外外科科手手术术作作肺肺动动脉脉血血栓栓摘摘除除术术，用用于于一一些些大大块块急急性性肺肺栓栓塞塞伴伴休休克克，具具溶溶栓栓禁禁忌忌症症或或对对溶溶栓栓及及经经过过充充分分的的内内科科治治疗疗病病情情仍仍迅迅速速恶恶化化的的病病人人，主主要要用用于于肺肺动动脉脉主主干干或或主主要要分分支支次次全全闭闭塞塞，且且不不合合并并固固定定性性肺肺动动脉脉高高压压者者。对对有有深深静静脉脉血血栓栓形形成成尤尤其其具具抗抗凝凝禁禁忌忌症症病病人人可可联联合

44、合应应用用腔腔静静脉脉滤滤器器置置入入。手手术术取取栓栓对对致致命命的的急急性性肺肺栓栓塞塞有有一一定定疗疗效效，有有学学者者认认为为如如为为大大块块肺肺栓栓塞塞在在术术前前用用经经食食道道造造声声或或螺螺旋旋CTCT确确诊诊，可可不不必必行行肺肺动动脉脉造造影影检检查查。至至今今此此项项手手术术取取栓栓的的死死亡亡率率仍仍高高，但但术术后后的的长长期期生生存存率率尚尚好好，术术后后近近期期心心功功能能状状态态明明显显好好转转，约约84%84%病病人人8 8年年时时心心功功能能为为NYHANYHA或或IIII级。级。急性肺动脉栓塞1 1、8 8、预防预防 原原则则为为防防止止血血流流淤淤滞滞(早早期期鼓鼓励励病病人人下下床床活活动动，穿穿加加压压弹弹力力袜袜），避避免免血血管管内内皮皮损损伤伤，改改善善或或纠纠正正血血栓栓形形成成的的危危险险因因素素，缓解下肢深静脉血栓形成，积极治疗缓解下肢深静脉血栓形成，积极治疗基础疾病。