麻醉循环功能监测和实例分析.ppt

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1、麻醉循环功能监测和实例分析麻醉循环功能监测和实例分析广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科围术期循环监测v心电图心电图v有创动脉压有创动脉压v中心静脉压中心静脉压vPACvTEE广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科心电图v监测监测 HRHRv心律失常心律失常v心肌缺血心肌缺血v电解质紊乱电解质紊乱广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科有创动脉压监测v适应征适应征n1、各类危重病人、复杂的大手术、有大出血的；n2、体外循环心内直视手术；n3、低温和控制性降压的手术；n4、严重低血压、休克等需连续测量血压的手术；n5、反复采取动脉血样作血气等

2、测量的病人；n6、需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；n7、呼吸心跳停止后复苏的病人。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科有创动脉压监测v测压途径测压途径：桡动脉（改良Allen试验，正常15S说明尺动脉血供障碍）；肱动脉；尺动脉；足背动脉；股动脉 v器材与仪器器材与仪器：配套的测压管道系统、肝素稀释液等；压力监测仪；换能器v动脉穿刺插管术动脉穿刺插管术广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科动脉波形v升支：心室快速射血进入主动脉，至顶峰为升支：心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压；收缩压；v降支：血液经大动脉流向外周，当心室压力降支：血液经大动脉流向外周

3、，当心室压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重博波，之后动脉内压力继续回缩同时形成重博波，之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。下降至最低点，为舒张压。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科动脉波形观察指标：P：主峰波顶点 hDN：重搏波切迹高度hp：主峰波 hDW：重搏波高度DN：重搏波切迹 a：收缩期时相NW：重搏波顶点 b：舒张期时相广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科异常动脉波形v圆钝波圆钝波：波幅中等程度下降，上升支和下降支均缓慢，顶峰圆钝，重博切迹不明显。常见于心功能受损，心肌收缩力低

4、下或低血容量。v低平波低平波：上升支和下降支均缓慢，振幅低平，脉压差小。常见于心功能严重受损，低心排综合征和低血压休克。v高尖波高尖波：波幅高耸，重博切迹不明显，脉压差大。多见于高血压和主动脉瓣关闭不全。v不规则波不规则波：波幅低平，振幅不等。多见于心律失常。v动脉波形消失动脉波形消失广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科圆钝波v此处添加图片此处添加图片此处添加图片此处添加图片广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科低平波v此处添加图片此处添加图片此处添加图片此处添加图片广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科强心扩容处理后动脉波形v此处添加图

5、片此处添加图片此处添加图片此处添加图片广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科高尖波v此处添加图片此处添加图片此处添加图片此处添加图片广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科用动脉压波形估测血容量在正压通气时，收缩压改变（在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它的和它的变变化化幅度（幅度（d Up,d Down）可用来估测前负可用来估测前负荷荷.广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科Arterial pressure waveform广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科arterial pressurebased cardia

6、c output，APCO 创伤小且操作方便，能够连续通过对外周动脉的波形特征结合患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等)进行分析测定CO，自动计算主要的血流动力学参数，根据病人血管的生理学改变进行连续的校准，不需通过其他方法校正。通过对每搏输出量变异度(SVV)的分析，对病人的血流动力学进行监测与调控具有现实意义。当患者低血容量时，SVV值将明显增大，即SVV10 时提示容量不足；反之，如果SVV10，那么给予容量负荷后就很难出现CO的增加，应避免输入过多液体。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科APCO技术的局限性技术的局限性1)对于一些心脏疾病如心内分流，中重度三尖

7、瓣返流，主动脉瓣返流及狭窄者，心律失常等，动脉波形并不能反映出实际的CO。2)任何原因造成的血管舒张会对动脉波形的测量与分析产生干扰。3)作用于血管的药物(如去甲肾上腺素)会改变血管阻力和顺应性，它对APCO的影响更大。4)各种原因所导致的循环不稳定也会对结果造成不同程度的误差。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科中心静脉压监测中心静脉压监测v适应征适应征n1、严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人n2、各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术；n3、需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人；n4、需接受大量、快速输血补液的病人广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广

8、州市妇女儿童医疗中心麻醉科中心静脉压监测中心静脉压监测v测压途径测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉 v器材与装置器材与装置n-套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉套管n-测压装置可采用多功能生理监测仪，也可用简易的测量装置 v气道压影响气道压影响：正压通气和呼气末正压中心静脉压可增高，正压通气恢复至自主呼吸时，中心静脉压可突然下降。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科Cvp正常波形v三个正向波三个正向波a，v，c和两和两个负向波个负向波x，y。A波由心波由心房收缩产生，房收缩产生，x波反映右波反映右心房舒张时容量减少，心房舒张时容量减少，c波是三尖瓣关闭所产生的

9、波是三尖瓣关闭所产生的轻度压力升高，轻度压力升高，v波是右波是右心充盈同时伴随右心室收心充盈同时伴随右心室收缩，三尖瓣关闭时心房膨缩，三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起，胀的回力引起，y波表示波表示三尖瓣开放，右心房排空。三尖瓣开放，右心房排空。v右心房收缩压（右心房收缩压（a波）与波）与舒张压（舒张压（v波）几乎相同，波）几乎相同，正常右心房内平均压为正常右心房内平均压为2-6mmHg广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科异常波形分析v压力升高和压力升高和a波抬高和扩大：见于右心室衰波抬高和扩大：见于右心室衰竭，三尖瓣狭窄和反流，心包填塞，缩窄性竭，三尖瓣狭窄和反流，心包填塞，

10、缩窄性心包炎，肺动脉高压及慢性左心衰，容量负心包炎，肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多荷过多vv波抬高和扩大：见于三尖瓣反流，心包填塞波抬高和扩大：见于三尖瓣反流，心包填塞时舒张期充盈压升高，时舒张期充盈压升高，a波与波与v波均抬高，右波均抬高，右房压力波形明显，房压力波形明显，x波突出，而波突出，而y波缩短或波缩短或消失。但缩窄性心包炎的消失。但缩窄性心包炎的x波和波和y波均明显。波均明显。v呼吸时呼吸时CVP波形：自发呼吸在吸气时，压力波形：自发呼吸在吸气时，压力波幅降低，呼气时增高，机械通气时随呼吸波幅降低，呼气时增高，机械通气时随呼吸变化更显著。中心静脉压应该在呼气末读出。变化更显著

11、。中心静脉压应该在呼气末读出。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科三尖瓣关闭不全广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科自主呼吸对cvp影响广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科肺动脉压监测肺动脉压监测v适应征危重病人和复杂的大手术，尤其是心血管手术；低血容量性休克患者的扩容监测；指导与评价血管活性药物治疗时的效果；区别心源性和非心源性肺水肿；ARDS患者的诊治。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科肺动脉压监测肺动脉压监测v监测方法监测方法1、器材与仪器：四腔管漂浮导管；压力监测仪、换能器、CO测量仪、ECG监测仪等；2

12、、肺动脉导管-波形特征和压力大小判断PAC的位置 v反映左心前负荷与右心后负荷的指标反映左心前负荷与右心后负荷的指标广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科临床应用v测压v测量COv记录心腔内心电图和心室内临时起博v混合静脉血氧饱和度连续测定 v采取混合静脉血广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科经食管超声心动图（TEE）v优点优点创伤小，麻醉后操作危险性小；和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰；可不影响心血管手术而行连续监测。v适应证适应证评定外科手术修复的效果；监测心肌缺血；有心肌或瓣膜异常病史；监测心内血流栓子血栓，空气；心内直视手术动态监

13、测。v禁忌症禁忌症食道病变、食道狭窄、肿瘤、静脉曲张；过去有食道手术病史 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科血液动力学不稳定的因素v前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常v心肌缺血心肌缺血v心脏瓣膜异常心脏瓣膜异常v左室流出道梗阻左室流出道梗阻v心脏结构改变心脏结构改变v左房粘液瘤阻塞二尖瓣口左房粘液瘤阻塞二尖瓣口v心包积液与填塞心包积液与填塞v肺栓塞与其它栓塞源肺栓塞与其它栓塞源 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科估计前负荷v实时观察各心腔大小，测定LVEDAv即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LV

14、EDA仍是估测前负荷的可靠方法 Cheung AT,Anesthesiology 1994,81:376-87v测定LVEDA有助于判断ICU病人对容量治疗的反应（SV 和CO增高）Tousignant CP,Anesth analg 2000;90:351-355 Swenson J,Anesth Analg 1996;83:1149-1153广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科vPCWP与LVEDA评估前负荷的相关性很小Thys DM,Anesthesiology 1987;67:630-634CVP和PCWP与各自的心室容量或LV SV无关 Kumar A,Criti

15、cal Care Medicine 2004;32:691-699CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应 Michard F,Chest 2002;121:2000-2008广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科评估心脏整体收缩功能计算计算EF，FS，SV，CO实时肉眼评估左室射血分数（LVEF）。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确 Rich S,Am Heart J 1982;104:603-604FS=(LVED LVES)/LVED SV=CSA TVI；CO=SV HR广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科评估局部心功能v左室

16、局部心功能：将左室分16个段面 按5分制评估局部心肌收缩功能v诊断心肌缺血 心肌缺血时，局部室壁运动异常（RWMA）比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。心肌缺血可造成血液动力学不稳定，TEE通过观察局部室壁运动异常诊断心肌缺血而指导治疗，同时寻找相应的原因和受损心肌对应的病变冠状动脉以解除病因。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科左室流出道梗阻 高血压可导致左室肥厚，室间隔增厚可导致LVOT狭窄，SAM征使LVOT梗阻加重并导致MI，血压明显下降，此时禁止使用增加心肌收缩力的药物，以防BP进一步减小及病情恶化。TEE是术中唯一诊断工具，它对正确处理病人起到决定性作用。广州

17、市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科心脏结构改变v先心病畸形矫正不满意（右室流出道疏通不满意)vVSD修补导致主动脉瓣损害，出现AIvLVOT梗阻手术，过度切除室间隔，导致VSDvLVOT梗阻手术SAM征未消除vMVP后出现SAM征广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科肺栓塞和气栓等v冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间导致左心胀、循环不能维持的原因之一，尤其大心脏的瓣膜性心脏病病人，排气不易充分，需TEE监测排气情况v肺栓塞是ICU病人出现低血压的常见原因之一。TEE诊断肺栓塞的敏感性为70%，特异性为81%。Kline JA,Ann Emerg Med 2

18、000;35:18-180 The PIOPED Investigators.JAMA 1990;260:2753-2759广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科心脏瓣膜异常v卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定的常见瓣膜原因v由于呼吸机和引流管的影响，胸前超声诊断受限制，TEE成为最好的诊断方法，尤其伴有左心耳血栓时。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科心包填塞术后ICU出现循环不稳定的常见原因之一TEE明确诊断广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科TEE用于循环监测的优势v无创监测方法、安全、放入快速，费用低，无耗材v能获得其它血液动力学监测方法能得到的所有信息v得到PAC无法了解的其它信息v更全面地评估血液动力学，对容量和心肌收缩力的评价更直观和敏感通常用PcwP来反映左心室舒张末期容积，当心功能正常时，两者相关性好，心室顺应性下降时(如心力衰竭)PCWP与前负荷之间的相关性下降，PCwP并不能准确反映前负荷的变化。应用TEE测量左心室EDA或EDV可更准确反映心脏前负荷的变化，与心室舒张末期容量相关性非常好。v实时动态观察各种病理生理参数v评估心脏结构，对心脏解剖和功能的双重评价