品管圈在降低导管可留置期间意外拔管中的应用.doc

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1、品管圈在降低导管可留置期间意外拔管中的应用摘要 目的：探讨品管圈在降低导管可留置期间意外拔管中的应用价值；方法：运用品管圈手法选定“降低导管可留置期间意外拔管率”这一主题，分析引起导管可留置期间意外拔管的原因，针对性采取相应的六大措施，评估措施执行效果；结果：运用品管圈后意外拔管率从4%降低到1.18%，同时申请专利一项；结论：开展品管圈活动不仅有效的降低了意外拔管率，同时还提高了圈员的质量管理能力、团队精神、责任荣誉感以及工作积极性，为解决日常护理工作中的其他问题提供了一个很好的解决方案，为我们提高护理工作质量奠定了基础。关键词 品管圈；意外拔管；质量管理.Quality control c

2、ircle in reducing catheter indwelling accident during the application of extubation Abstract: Purpose:To explore applied values of control circle in reducing catheter indwelling accident during the application of extubation;Method:Choose the theme of quality control circle in reducing catheter indwe

3、lling accident during the application of extubation in using the method of Quality control circle,analysis the factors of catheter indwelling accident,then take six measures to solve the problems,assess the qualitise of the measures;Result: The unplanned extubation rate reduce significantly after in

4、 using the method of quality control circle by 4% to1.18%; Conclusion: To carry out quality management circle activity not only effective in reducing the unplanned extubation rate, but also improve the quality of the ring member management ability, team spirit, responsibility, sense of honor and wor

5、k enthusiasm, to solve the other problems in daily nursing work, provides a good solution to improve the quality of nursing work laid the foundation for us. Key words quality control circle;unplanned extubation quality management 意外拔管(unplanned extubation)即非计划性拔管，指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当

6、所导致的导管脱落等现象【1】。有研究表明意外拔管的发生可能导致患者损伤、延长病人的住院时间、增加患者的医疗费用，甚至危及患者的生命。据统计，ICU 非计划拔管的发生率为3 %14 % ,再插管率为31 %74 % ,意外拔管后，需要重新置管的患者病死率高达25%【2】 。与此同时重插管率的增加，增加了院内感染的机会，成为护患纠纷的隐患，因此意外拔管的发生率是衡量ICU 护理质量的重要指标之一【3】。品管圈（Quality Control Circle，QCC）即品质管理圈，是由相同、相近或互补之工作场所的人们，自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管

7、七大手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题，是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系【4】。 2012年12月以来，我科将QCC质量管理模式成功的应用于降低意外拔管发生率方面的研究，确立了“降低导管可留置期间的意外拔管率”为第一期品管圈的主题，取得了较好的效果，现报告如下：一、品管圈运行程序与方法1 品管圈的成立：由科室11名护理人员组成，其中3名为护师级别，已完成上级医院进修计划，均为病区高年资责任护士，其中一名担任圈长，由护士长担任辅导员。2 主题的选定：召开圈会，由全体圈员发挥头脑风暴，提出所有有待解决的问题，采用评价法对提出的问题就科室方针、重要性、迫切性及圈能

8、力四个方面分别计分，11人平均分为该方面实得分，四项实得分之和为该问题总分（见表1），最终确定“降低导管可留置期间的意外拔管率”为活动主题。表1主题选定表项目科室方针重要性迫切性圈能力总分排名选定提高医护人员手卫生的依从性降低导管可留置期间的意外拔管率提高危重病人用药安全率提高医务人员工作效率4255555555555530415543343243434117020819616031253 拟定活动计划表：拟定活动计划，绘制甘特图，品管圈活动时间共7个月，第1个月选定主题、制定活动计划，第2个月把握现状、设定目标、分析原因并拟定对策，第36个月对策实施，第7个月效果确认、标准化的制定及检讨改进

9、。4 现状把握：制作意外拔管记录表，以ICU 2012年6月至11月为资料来源，统计危重病人意外拔管的发生情况，计算所占比例及累计百分比，结果见2及表3：表2 拔管种类统计表项目胃管静脉留置针尿管气管插管中心静脉置管各种引流管合计置管人次意外拔管人次结果3548.57%20583.9%39008112.5%8112.5%2514%4211536%表3 拔管原因统计表(%)引起意外拔管的原因患者自拔患者翻身及活动时脱出搬运过程中牵拉脱出护士协助翻身时牵拉脱出家属协助翻身时牵拉脱出合计发生次数所占比例640426.67213.3316.67213.3315100由查检表数据可发现发生意外拔管的原因

10、，根据80/20原则【5】（80%的结果是由20%的原因造成的）得出患者用手自拔及患者活动、翻身时脱落是造成意外意外拔管的最主要的原因。5 目标设定：通过品管方法的目标值设定公式，即目标值=现况值（现况值圈能力改善重点），对意外拔管发生率进行目标设定：根据本主题的得分，该案例的圈能力=评价后分数4分/总分5分=0.8。从表3中可看出该案例的改善重点在于患者用手自拔与患者活动、翻身时脱出的累计百分比，故本次活动的目标值即将意外拔管发生率降至3.56%-（3.56%80%86%)=1.66%。6 问题解析：明确目标后，圈员对改善重点项目进行展开，分析原因如下：6.1 患者因素：为主要的始动因素（1

11、）意识状态：患者精神或情绪异常,意识不清，护患沟通障碍，不能取得病人有效配合；（2）长期疾病困扰，治疗效果欠佳，多次反复住院治疗，导致患者意志消沉，丧失了对疾病治愈的信心，易合并身心疾患；（3）ICU患者通常对突发的病情加重、管道置入及无亲人朋友陪伴的陌生住院环境产生抵触情绪；（4）保护性约束工具的使用：有研究表明，肢体被约束的患者更易产生气愤、烦躁易怒等情绪使其行为失去理智，而增加意外拔管事件的发生率【1】；（5）各种原因导致患者对导管的重要性认识不足，对不适感产生抵触心理；（6）特殊的病理生理状态：各种复杂大手术患者术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、留置导管不适等原因处于躁动状态,易自行

12、拔管；夜间迷走神经兴奋,患者易出现神志恍惚,发生拔管行为；（7）年龄：年老患者基础疾病多，精神状态不稳定，病情反复，病程长，理解力差，思想上难以接受陌生的诊疗方式。6.2 导管因素：（1）导管导致的的舒适度的改变：各种导管持续留置，常常导致各种不适，例如胃管会导致患者有恶心感、咽部肿痛；气管插管者不能言语，有堵塞和异物感，口、鼻、咽喉胀痛不适；留置尿管者均有不同程度的尿频、尿急、尿痛等不适感；静脉留置针及中心静脉置管因易漏液、感染等而出现红肿疼痛不适，故而易发生意外拔管（2）导管固定方法不当：导管固定胶布、胶贴等更换不及时，易被汗液等各种体液污染而失去黏性,引起固定不牢致意外拔管；气管插管气囊

13、漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；静脉留置针及中心静脉置管敷料脱落、缝线断裂、卡夹松脱,未及时予以更换、重新缝合固定,导致置管脱出。6.3 医护人员因素：（1）轮转护士或低年资护士缺乏临床经验，观察病情不仔细，不到位，不擅于发现潜在的意外拔管的危险因素并加以预防性干预；（2）夜间巡视患者不到位；（3）患者意识评估不到位：对意识不清、精神异常者未及时采取相关约束措施，对患者的意识程度及病情评估不到位，放松警惕性；（4）固定导管方法不到位；（5）约束工具使用不到位，肢体约束让医务人员放松警惕,成为意外拔管的高发人群：双上肢约束的病人,能自行解开约束带拔管约束力度小，患者上肢活动范围

14、大，手能触及导管后拔管,拔管后手仍为约束状态；（6）躁动患者未根据病情变化及时行镇痛镇静评分，导致镇静镇痛不足，病人烦躁不安而拔管；（7）延迟拔管，医生因为各种原因忘记按时拔管或换管，而护士对各种管道的留置时间、适应症及病情了解不够，未及时提醒医生拔管，导致患者各种并发症及不适增加，意外拔管几率增高；（8）护患沟通不够：活动翻身时未做相应的保护，护士未能提供有效的心理疏导与支持，不能对病人的需求、情绪反应做出正确的判断，满足病人的需，从而导致意外拔管的发生。6.4 制度因素：（1）排班制度不合理：中班、夜班为非计划拔管事件的高发时间，有研究表明【6】非计划拔管事件中43%发生在夜间交班时，77

15、%发生于护士不在床旁的时机，中午、夜班时护士人数相对偏少，抢救危重病人、接收新病人及夜班护理人员早上更换床单位时,均是意外拔管事件的高发时间；（2）巡视制度不健全：缺乏及时、有效的巡视制度。6.5 对意外拔管事件重视不够医院对意外拔管事件未建立相关上报及处理制度，不能有效的改进及提高。将所有原因进行分析，按8020原则得出要因是导管固定不到位、约束工具使用不到位、巡视患者不到位、对患者的沟通宣教不到位。7 对策拟定与实施：针对要因，使圈员充分发挥头脑风暴讨论改善对策，并从每一对策的可行性、经济性、效益性等方面进行评分，按照分值大小最终确定对策的实施计划，共制定了一下六个对策进行改善实施。7.1

16、 加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训朱玲风【7】等提出，意外拔管事件与护士认识、经验不足有关。对此每月定期组织科室护士,尤其是轮转、进修人员通过护理查房、病例讨论、经验交流等多种方式学习以下要点：导管固定方法；有效的肢体约束方法；病情观察、沟通技巧；如何在翻身及更换床单位时有效预防意外拔管；发生意外拔管后的应急抢救方案及处理流程。充分掌握风险、评估技巧,熟悉与不能讲话患者的沟通技巧,多与患者交流,以增进了解患者内心的情感和需求。可由低年资护士提出工作中的问题,经验丰富的高年资护士做出解答,也可由大家共同讨论，最后小组长评估上次所学习的问题是否有所改进并做总结。所有护理人员培训后均要通过理论

17、及操作考核，同时加强科室质控力度,以降低意外拔管事件的发生。7.2 积极完善各项制度（1）人性化的探视制度，印制探视制度及注意事项发放给家属，探视前医务人员同家属进行充分有效的沟通，交代注意事项，定时和不定时探视，给患者以不断的亲情支持及心理安慰；（2）完善交接班制度，护士交接班时应仔细到位，观察并记录各种管道的情况，认真填写巡视单；（3）弹性排班，病区患者较多时，适当增加中午、中夜班护理人员数目,同时设立小组长，负责监督整个病房的管道护理的工作；（4）完善抢救制度，接收新病人或抢救危重病人时,指派一名护士加强巡视,以防忙乱之间其他病人发生拔管；（5）完善并执行巡视制度，建立巡视单，各班人员准

18、确及时记录巡视情况，发现问题及时补救；（6）完善并执行管道管理制度，根据管道拔除或脱落的风险性进行评估，并对其意外拔除可能带来的危害及处理的难易程度进行分级，并给予红、黄、蓝、绿四种不同标示，附上警示语；每例发生的非计划拔管责任护士都应写1 份意外拔管事件报告,记录拔管前后的全过程,每月专科学习会议时小组长分析总结原因,大家讨论改进措施。并安排专人对执行情况进行监督与评估，计入质控考核体系。7.3 制定约束工具使用规程（1）使用材质较好约束工具（2）组织学习约束工具的固定方法（3）定时更换约束工具（4）视情况使用多个约束工具（5）研制新型约束工具。为了避免和减少患者因情绪不稳定、精神障碍、意识

19、障碍、休克等原因引起的躁动而自行拔除各种留置管道，圈员充分发挥头脑风暴，构想出一种新型的安全型衬垫式肢体约束床单，设法给患者提供更好更安全的约束。7.4 改进固定方法 集思广益，根据不同导管类型，采用不同的固定材料及特有的固定方法，达到最佳固定的目的；在选择敷料及胶布时，选用粘性、韧性、透气性好的材质，宁长勿短，发生敷料脱落、胶布不黏时应立即予以更换。7.5 加强沟通与宣教,给予患者心理上的理解与支持。对病人肢体的约束只是预防意外拔管发生的一项被动措施，其重点应在加强医务人员与病人的有效沟通。当病人转入监护病房时,医务人员应及时做好沟通工作,缓解病人恐惧心理。护士应及时告知患者各管道的留置情况

20、及其重要性和注意事项，并耐心地介绍病区环境、病情、留置管道的重要性、目前的治疗措施及需要病人做那些配合等。对于不能言语的患者采用非语言交流,如用简单的手语、卡片、写字板等媒介,进行无声交流，从而了解患者的需求，及时予以满足。晨会及床头交接班时对病人情绪、睡眠、心理等内容进行评估交接。7.6 加强与医生的及时沟通,合理镇静,及时拔管。对于躁动不安的病人护士应及时通知医生,考虑是否有充分镇静的必要,符合拔管指征的病人应积极给予拔管，以降低意外拔管事件的发生率。8 效果确认8.1 有形成果。根据ICU 2012年12月至2013年5月为资料来源，统计同期置管342例，发生意外拔管4例，发生率为1.1

21、6%，目标达标率为108.5%，超过预期目标值。目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前）100%= (98.82-95.28)/(98.54-95.28) 100%=108.5%8.2 无形成果。开展品管圈活动前后对每位圈员从品管手法、沟通协调能力、发掘问题能力、脑力激发能力、团队精神、责任荣誉感六个方面进行调查评估，见图1，结果表明品管圈活动的开展使得圈员的整体素质得到较大的提高。 责任荣誉 5 0 10 品管手法 团队精神 改善前 改善后 沟通协调 脑力激发 发掘问题图1 无形成果9 标准化 根据对策实施的效果及评价制定出预防意外拔管的标准化作业书及相关制度的标准化作业书，严格执

22、行。二、讨论现代医学技术的不断进步，为治疗各种疾病而使用的导管种类日益增多，为患者的监护、治疗及抢救提供方便的同时，也提高了患者生命及生存率，但同时意外拔管的问题也日益突出，本科室通过品管圈活动，利用品质管理的基本工具，层层剖析，由点到面，不断发现问题，解决问题，使品质管理更加系统化、科学化、精细化，达到了降低导管可留置期间意外拔管率的目的，同时认识到：1 加强业务技术及专业知识的学习是提高护理质量的基石 医学的发展带来了技术的不断更新，对护理工作的要求越来越高，学习越来越成为日常工作的重要一部分。品管圈活动过程中，通过以老带新、以老帮新的模式，定期开展三级查房、病例分享与讨论、经验教训总结与

23、交流等多种学习方式，不定期检查学习效果，定期考核，并纳入质控体系，通过一系列措施后科室基本功大大提升，由以前的被动性学习向主动性学习转变，形成了争相学习的良好氛围。2 规章制度化、流程标准化可以显著提高工作效率通过品管圈活动积极完善探视制度，交接班制度，病人巡视制度，管道危险评估制度，非计划拔管的登记报告制度，各种制度的制定与最终实施，都倾注了所有护理人员的心血，都是针对临床实际而制定，经证实工作效率得到了大大提高。探视制度的完善，对患者加强了亲情支持力度，加强了医护与家属的配合力度，从而减少了医疗纠纷的发生。交接班制度的规范，增强了各班护士的责任心，明确各自职责，做到了重点突出，重点防患，效

24、果明确。巡视制度的完善，培养了预见性，消除隐患于无形。管道风险评估增强了危机意识，提高了警惕性。非计划拔管的登记报告制度的实施，不放过每一个可能引起意外拔管的原因。3 加强有效的护患沟通能力是降低医疗纠纷的有效方法针对不同意识障碍，采取不同的沟通方式与技巧，最大限度取得病人的配合；通过及时了解病人的需要，予以最大限度的满足；通过满意度调查及意见簿，总结护患沟通中的不足，及时予以纠正。4 医护合作共同充当留置导管的保护者有效的医护交流与合作是保证导管安全的最有效途径，护士通过对疾病的了解与病情的观察，及时动态评估，通知医生采取相应的处理措施，最大限度降低患者留管期间的不适性。5 不断改善工作方式

25、，创新工作方法，改良工作设备，是护理工作不断提高的动力通过品管圈活动的展开，发现固定方法不当及约束工具的局限性显著提升了意外拔管率，我们发挥创新精神，发明了新型的安全型衬垫式肢体约束床单，经临床使用，效果明显。通过品管圈活动的开展，我们对品管圈有了更深刻的理解和认识。品管圈不仅提高了自己的组织管理能力，而且改善了工作中存在的实际问题，提高了科室每一位同事的工作积极性和团结协作性。以前遇到事情，想法简单、思维直观，有许多问题不能彻底的解决，现在我们可以灵活运用品管圈的各种手法到工作和生活中去，以科学的方法、发散性的思维，利用集体智慧解决各种困难和问题。对以后我们发现问题，解决问题提供了一种新型的

26、方法与技巧。参考文献:【1】陈爱萍，蔡虻. ICU患者非计划性拔管及相关研究进展J.中华护理杂志，2007，42（10）：934937.【2】 陶舜梅.ICU 气管插管病人非计划性拔管原因分析及护理安全管理对策J.家庭护士，2008，6（6A）：1459.【3】沈犁，气管插管病人非计划性拔管的研究进展J. 中华护理杂志，2006，41（1）：70.【4】王利香，李旺君，浅议“品管圈”活动在护理环节质量检查中的应用J.家庭护士，2008，6（1）：255256.【5】张幸国，医院品管圈活动实践与技巧M，浙江：浙江大学出版社，2010：776.【6】段摄霞,ICU 气管插管患者发生非计划拔管的前瞻性研究护理学分册,1999,18 (10):457-458.【7】朱玲风，吕项富，徐冰等，六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践J.解放军护理杂志，2008，25（2）：7172.10