《口腔颌面外科学》笔记(下).doc

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1、 Chapter1口腔颌面部损伤多处伤：在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折多发伤：除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。复合伤：两种以上的原因致伤口腔颌面部损伤的特点：1、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿；组织水肿反应快而重。口底损伤时可影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，组织抗感染能力与再生修复能力较强，创口易于愈合。2、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的细菌带入。颌骨骨折线上龋坏牙可导致骨端感染，影响骨折愈合。牙列的移位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。

2、3、易并发颅脑损伤4、有时伴有颈部伤 可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉瘘5、易发生窒息6、影响进食和口腔卫生7、易发生感染 清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感染的机会。8、可伴有其他解剖结构的损伤9、面部畸形急救防止窒息窒息（asphyxia）可分为阻塞性窒息和吸入性窒息阻塞性窒息（obstructive asphyxia）1、 异物阻塞咽喉部 2、组织移位 3、肿胀与血肿吸入性窒息（inspiratory asphyxia）前驱症状为：伤员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难严重时出现三凹（锁骨上窝、胸骨上窝与肋间隙）随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳孔

3、散大等危象。急救处理阻塞性窒息：1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物 2、将后坠的舌牵出 3、悬吊下坠的上颌骨骨块 4、插入通气导管保持呼吸道畅通吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。止血一、压迫止血（1、指压止血法 2、包扎止血法 3、填塞止血法） 二、接扎止血（口腔颌面部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉） 三、药物止血抗休克主要为创伤性休克和失血性休克早期表现为：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液失血性休克以补充有效血容量，彻底消除出血原因伴发颅脑损伤颌

4、面部损伤最常见并发症为颅脑损伤（40%）颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。防止感染尽早清创。注射破伤风抗毒素预防破伤风口腔颌面部软组织损伤一、擦伤治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。二、挫伤主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。三、刺、割伤四、撕裂或撕脱伤 易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合五、咬伤清创术：用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死。清创术是预防创口感染和促进组织

5、愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8小时内进行。清创术步骤：1、冲洗创口 2、清理创口 3、缝合口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点一、舌损伤（1、舌组织有损伤时，缝合创口应尽量保持舌的长度。 2、如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。 3、舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进针距创缘要大（5mm），深度要深。二、颊部贯通伤（1、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。 2、口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。 3、较大的面颊部全层洞穿型缺损，可

6、直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。）三、腭损伤 有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺损。四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤五、腮腺、腮腺导管损伤六、面神经损伤牙和牙槽突损伤牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类牙槽突骨折：症状：1、常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。2、可见邻近数牙及骨折片随之移动。3、骨折片可移位而引起咬合错乱。治疗：牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3个牙位，安放四周，才能固定可靠。颌骨骨折上颌骨三个支柱：鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱下颌骨占面下1/3及两侧面中1/3的一部分。正中联合部、颏孔区、下颌角

7、及髁突颈部均属于薄弱区。此外还可发生冠突和下颌支骨折。颌骨骨折的临床表现：出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍一、下颌骨骨折1、骨折端移位 因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折端是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。正中联合部骨折：单发的无明显移位。如为两侧双发骨折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。颏孔区骨折 下颌角骨折 髁突骨折2、咬合错乱 3、骨折段异常动度 4、下唇麻木 5、张口受限 6、牙龈撕裂二、上颌骨骨折1、骨折线（Le FortI型骨折：上颌骨地位骨折或水平位骨折 II型 中位骨折或锥形骨折 III型 上颌骨高位骨折或颅面分离骨折）2、骨折段移位（骨

8、折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位）3、咬合关系错乱4、眶及眶周变化（眼镜症状：眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，有眼球移位出现复视）5、颅脑损伤颌骨骨折的诊断了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位视诊：观察有无“盘形面”、“马面”。触诊：明确骨折部位X线平片（下颌骨全口曲面断层片 面中部华氏位、颧弓切线位 必要时加颅底位检查颅底）颌骨骨折的治疗原则1 治疗时机2 正确的骨折复位和稳定可靠的固定3 功能与外形兼顾4 合并软组织的处理5 骨折线上牙的处理6 局部治疗与全身治疗相结合颌骨骨折的复位方法颌骨骨折复位的标准：恢

9、复伤员原有的咬合关系1、手法复位：新鲜的移位不大的线性骨折2、牵引复位（1、颌间牵引 下颌骨4-6周，上颌骨3-4周 2、颅颌牵引 主要用于上颌骨骨折3、手术切开复位：用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折（颌骨骨折的手术入口：冠状切口入路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口）固定方法：1、单颌固定 2、颌间固定 3、坚强内固定RIF坚强内固定适应症：1、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折2、全面部骨折3、有骨缺损骨折4、大的开放性骨折5、明显移位的上、下颌骨骨折6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折7、感染的下颌骨骨折术后大大减少颌间固定的时间

10、，为颌骨骨折治疗的首选。材料种类：纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折形式：加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型钛板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板髁突骨折的治疗多采用保守治疗，即在手法复位并回复咬合关系后行颌间固定。有轻度开合者，可在患侧磨牙区垫上2-3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定。回复咬合关系后撤掉橡皮垫，继续固定3周。保守治疗应重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。手术适应症：髁突明显向内下以为，成角畸形大于45、下颌支高度明显变短5mm，闭合复位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊。高位髁突或囊内骨折可采

11、用耳屏前切口入路。无牙合及儿童颌骨骨折的治疗下颌骨往往比较纤细，老年人骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折，也不容易愈合。对于闭合性及移位不大的骨折，可采取保守治疗，利用原有的义齿恢复咬合关系。移位较大或不稳定的骨折，考虑切开复位坚强内固定。无牙合骨折要求恢复合位即可，可义齿修复。儿童骨折移位一般不大，多采用保守治疗，罗定最好选用单皮质钉。颧骨及颧弓骨折颧骨的颞突与颞骨的颞突连接构成颞弓，较细窄，可单独发生骨折，也可与颞骨同时骨折分类：颧骨骨折、颧弓骨折（双线型和三线型骨折）、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨骨折临床表现1、 颧面部塌陷畸形 多取决于外力作用的方向，多为内陷移动。伤后早期，可见

12、颧面部塌陷，两侧不对称。2、 张口受限 骨折块发生内陷，压迫了颞肌和咬肌，阻碍运动3、 复视 眼球移位、外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中，限制眼球运动4、 神经症状 眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全5、 瘀斑 眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。诊断：视 注意两侧瞳孔是否在同一水平线上 触 骨折局部可有压痛、塌陷移位，颞额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感；自口内沿前庭沟向上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小。治疗：仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可作保守治疗。手术适应症：面部塌陷畸形、张口受限、复视，明显畸形。全面部骨折全面部

13、骨折 主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折临床表现 1、多伴有全身重要脏器伤 2、面部严重扭曲变形 3、咬合关系紊乱 4、功能障碍治疗 1、手术时机 今早进行骨折复位固定，手术可在伤后2-3周内进行 2、手术原则 恢复伤员正常的咬合关系 3、骨折复位的顺序 自下而上或自上而下，由外向内的原则 4、手术入口骨折的愈合一、二期骨愈合 传统的骨折愈合形式，通常在骨折采取非稳定性固定时出现。1、血肿形成 4-8h 2、血肿机化 24-72h 3、骨痂形成 1-2w血块被纤维血管组织替代，再沉积胶原纤维和钙盐 4、骨痂改建 6-8周骨性愈合：X线上骨痂与皮质骨的界限消失，看不到骨折线二、骨折的

14、一期愈合 坚强内固定尤其是加压内固定，可达到直接愈合即一期愈合。骨折的修复仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与。当骨折间隙很小时，迅速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。一期愈合速度比二期愈合快，特点是X线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失。三、牵张成骨的愈合DO：在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在膜内成骨和软骨成骨两种形式，是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。牵引的速度和频率、牵引器的稳定性以及软组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量。Chapter2口腔颌面部囊肿肿瘤tumor是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质DNA产生突变，导致细胞的生长和

15、分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病头颈部癌瘤分为七大解剖部位：唇、口腔、上颌窦、咽、唾液腺、喉、甲状腺流行病学一、 发病率和患病率二、 构成比三、 性别和年龄 男性，40-60高峰四、 组织来源 良性 牙源性和上皮组织、间叶组织 恶性 上皮组织多见、腺源性上皮癌及未分化癌、肉瘤少见，腺样囊性癌五、 好发部位 地区、气候、种族、生活习惯口腔颌面部肿瘤的临床表现临界瘤 有的肿瘤病程虽长，但有局部浸润性，生物学行为介于良性和恶性之间。如唾液腺多形性腺瘤和成釉细胞瘤。良性肿瘤 一般无自觉症状，恶变或感染时疼痛。不发生淋巴转移，危害较小。恶性肿瘤 癌初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌

16、carcinoma in situ 口腔癌可表现为溃疡型、外生型（乳突状型或疣状型）及浸润型。恶性肿瘤可损害面神造成面瘫；感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉迟钝或消失；波及骨组织时，可造成牙松动或病理性颌骨骨折；肿瘤侵犯翼腭窝、颞下颌关节、咬肌、翼内肌、颞肌等肌群时，可引起张口困难诊断 早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。治疗无瘤操作：1、保证切除手术在正常组织内进行 2、避免切破肿瘤，污染手术视野 3、防止挤压瘤体，以免扩散 4、应行整体切除不宜分块挖出 5、对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包 6、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植 7、缝合前应大量低渗盐水及化学

17、药物作冲洗湿敷 8、创口缝合时必须更换手套及器械 9、为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，可也于手术中及手术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物 10、对可以肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗肿瘤药物或放射治疗等。良、恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤恶性肿瘤发病年龄可发生与任何年龄癌多见于老年人肉瘤多见于青壮年生长速度一般慢一般快生长方式膨胀性生长浸润性生长与周围组织的关系有包膜不侵犯周围组织，界限清楚可移动侵犯，破坏周围组织，界限不清活动受限症状一般无症状常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、面瘫、出血等症状转移无常对机体的影响一般对机体无影响，如生长在要害部位或发生并发症时，也

18、可危及生命对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵及重要脏器及发生恶病质而死亡组织学结构细胞分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂口腔颌面部囊肿1、软组织囊肿（黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿）皮脂腺囊肿（sebaceous cyst）（粉瘤）：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。临床表现：囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。与周围组织边界清楚，无压痛，质地软，可以活动，一般无自觉症状。继发感染时可有疼痛、化脓。可能发生恶变皮脂腺癌。

19、治疗：局麻下手术切除。切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣样物质。皮样或表皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。临床表现：皮样囊肿好发于口底、颏下。表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下。囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。一般无自觉症状。位置可位于口底肌之上、下。穿刺检查可检查出乳白色豆腐渣样分泌物。治疗：手术摘除。口底肌以上应在口底粘膜上作弧形切口。口底肌以下应在颏下部皮肤上作切口。甲状舌管囊肿临床表现：多见于1-10岁儿童。发生于颈正中线。生长缓慢，有时候

20、偏一侧，周界清楚，与周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管瘘。可以发生癌变。诊断：1、部位 2、随吞咽移动 3、透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体 4、与异位甲状腺鉴别（舌甲状腺：紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚，言语不清。异位有两种情况：1、迷走甲状腺：完全异位于舌根部，颈部无任何甲状腺组织 2、副甲状腺：除舌根有异位甲状腺体，颈部也有残留甲状腺。可用核素I131扫描有核素浓聚。治疗：手术切除脓肿或瘘管，而且应彻底，否则容易

21、复发。一般将舌骨中份一起切除。（舌骨中可能有微细副管，导致复发）鳃裂囊肿临床表现：上：第一鳃裂来源，下颌角以上。中：肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鳃裂来源 下：颈根区，第三、四鳃裂来源。颈动脉瘤区别：后者有波动。第二鳃裂囊肿常位于颈上部。鳃裂囊肿穿破后可长期不愈形成腮裂瘘（不完全瘘，有外口无内口），先天未闭合者为原发性腮裂瘘。（有外口也有内口）第二鳃裂的内口系通向咽侧壁。第一鳃裂是唯一不消失的鳃裂，囊肿比腮裂瘘更少见。瘘管外口可在耳垂至下颌角之间的任何部位。鳃裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。治疗：彻底切除（第二鳃裂囊肿注意无损伤副神经，第一鳃裂囊肿或瘘管手术注意保护面神经）2、

22、颌骨囊肿由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的称为牙源性颌骨囊肿，胚胎期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性囊肿，少见。 牙源性颌骨囊肿根尖周囊肿残余囊肿：根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿。（上前牙区）始基囊肿：在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变形，并有液体渗出，积聚其中形成囊肿（上尖牙，第三磨牙）含牙囊肿：又称滤泡囊肿，（下颌体升支，下颌第三磨牙）牙源性角化囊肿（OKC）：囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。临床表现：牙源性囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，若向周围膨胀则造成面部畸形，表面骨质变为极薄之骨板，扪之友乒

23、乓球样感。并发出羊皮纸样脆裂声。最后也被吸收时则可发生波动感。一般囊肿向颊侧膨胀，但角化囊肿有1/3向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。发展过大可至病理性骨折。、总结：1、根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。2、始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。囊肿破裂时可有草黄色或草绿色液体流出。3、角化囊肿可见皮脂样物质。4、囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病人感觉胀痛、发热、全身不适。角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。痣样基底细胞癌综合征nevoid basal cell carcinoma syndromeNBCCS（多发性基底细胞痣综合征multiple basal cell nevus

24、 syndrome）：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣，分叉肋、眶距增宽、露骨异常，小脑镰钙化等症状时，也可称为角化囊肿综合征诊断：穿刺是可靠的诊断方法。囊肿在X线显示为清晰圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈现一明显白色骨质反应线。治疗：外科手术治疗。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿，考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除，立即植骨。 非牙源性囊肿球上颌囊肿：上颌侧切牙与尖牙间。鼻腭囊肿：切牙管内或附近正中囊肿：切牙孔之后，腭中缝的任何位置鼻唇囊肿：上唇底鼻前庭内。X线上无任何骨质破坏。治疗：早期进行手术治疗。一般从口内进行。血外渗性囊肿：主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织

25、本身无关。治疗：临床上多数呈进行性生长，外渗性囊肿仍采用手术治疗。3、良性肿瘤和瘤样病变1、色素痣nevi来源于表皮基底层的色素细胞。分为皮内痣、交界痣（无毛，突出，恶性多来自交界痣）、复合痣。治疗：无恶变证据者可考虑分期部分切除，恶变则外科手术一次全部切除活检。2、牙龈瘤（易复发）（慎用激光）牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。非真性肿瘤分为肉芽肿型（主要由肉芽组织构成，易出血）、纤维型（不易出血）、血管型（血管多，极易出血）。治疗：切除必须彻底，否则易复发，病变波及的牙应同时拔除，用刮匙或骨钳将病变波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除。创面缝合。创面较大时可用碘仿纱条覆盖或用牙周治剂

26、保护。3、纤维瘤颜面部和口腔内的纤维瘤起源于皮下、口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔组织。纤维瘤一般生长缓慢，发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地硬、表面光滑、边缘清楚。治疗：主要采用手术完整切除，拔除有关牙，侵犯的骨膜一并切除。手术时必须作冷冻切片。4、牙源性肿瘤：绝大多数为良性，恶性这在临床上甚少见。1）牙瘤（常见）多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。X线可见清晰阴影，为牙瘤的被膜。治疗：手术切除2）牙骨质瘤来源牙胚的牙囊或牙周膜。牙髓活力测验阳性，可与根尖周囊肿和跟腱肉芽肿鉴别。X线显示周围有不透光阴影。治疗：手术摘除，无症状可不治疗。3）成釉细胞瘤多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌

27、骨比上颌骨多。可谓实质性和囊性。囊腔内含黄色囊液。易复发，易恶变属于临界瘤。临床表现：下颌体和下颌角为常见。诊断：成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部侵润性，周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切记。穿刺可检出褐色液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。牙源性腺样瘤。治疗：主要为外科手术治疗，不应实行刮除术，需将肿瘤周围骨质至少0.5cm处切除。治疗不彻底复发，多次后可变为恶性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除。4）牙源性粘液瘤发生于软组织和颌骨。多数倾向为来源牙源性。无包膜，切面呈胶冻状。显微镜下可见疏散的星形细胞分布在疏松的黏液基质内。临床表现：磨牙及前磨牙区位好发部位，下颌较上颌多见。生长缓慢

28、，局部侵润性生长。早期无症状。X线骨质膨胀，边缘常不整齐。治疗：完整手术切除，由于肿瘤无包膜，局部浸润性生长，容易复发。低度恶性肿瘤，施行方块切除。5、脉管瘤和脉管畸形1、血管瘤 2、脉管畸形（微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、混合畸形）血管瘤（口腔占60%）起源于胚胎成血管细胞多发生于面颈部皮肤、皮下组织，少数见口腔黏膜。可以自行消退。病程为：增生期（毛细血管扩张）、消退期及消退完成期。如果生长在面部可导致畸形，1年后进入静止消退期。脉管畸形（海绵状血管瘤）由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。窦腔内血液凝固形成血栓，可钙化为静脉石。表浅呈蓝色或紫色，边界不太清楚。体位移动试验阳性。继

29、发感染，可引起疼痛，黏膜溃疡，有出血的危险。微静脉畸形葡萄酒色斑，常沿三叉神经分布区，呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。以手指压迫病损，表面颜色退去，解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。（压迫实验）动静脉畸形蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。由血管瘤显著扩张的动脉与经脉直接吻合而成。有人称先天性动静脉畸形。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤高，可感觉到搏动；扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。淋巴管畸形分为微囊型和大囊型两类。微囊型：柔软，无色，边界不清楚，有时与微静脉管畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起。大囊型：囊性水瘤。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。

30、表面皮肤色泽正常，充盈状态，扪诊柔软，有波动感。体位移动试验阴性，透光试验阳性。混合型脉管畸形诊断：1、体位试验 2、穿刺 3、超声治疗：根据病损类型、位置及病人的年龄等因素来决定。有外科切除、放射治疗、激素治疗、低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一般采用综合疗法。对婴幼儿的血管瘤应进行观察，发展迅速则给予干预治疗（激素）。婴儿时期血管瘤对激素敏感。血管畸形可采用手术治疗静脉畸形可用无水乙醇、3%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂行病损腔内注射。面部微静脉畸形可用Ar或Kr离子光化学疗法治疗动静脉畸形，主要采用手术治疗。导管动脉栓塞技术可以控制和减少术中出血。颌骨中心性血管畸形以前多采用切骨手术，目前

31、多用保守性手术。淋巴管畸形的治疗主要采用手术治疗平阳霉素治疗脉管畸形，主要适应症为静脉畸形和大囊型淋巴管畸形。远期疗效和不良反应有待继续观察。6、神经源性肿瘤神经鞘瘤（施万瘤）来源于神经鞘膜临床：可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。可表现为腮腺肿块，易被误诊为多形性腺瘤。治疗：手术摘除，可将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心的剥开神经纤维，将肿瘤摘除。由于手术的损伤，来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶，呛咳；交感神经可能出现Horner综合征。神经纤维瘤分单发和多发性两种，多发性神经纤维瘤又称为神经纤维病临床：常见I型，生长缓慢，皮肤呈大小

32、不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损。扪诊时，皮肤内有多发性瘤结节，质较硬。可沿皮下神经分布，呈念珠状，也可呈丛状。如来自感觉神经，可有明显触痛，皮肤松弛或折叠下垂。瘤内雪云丰富，但一般不能压缩。神经纤维瘤病有遗传倾向。只要皮肤上有咖啡色或棕色斑块大于1.5cm，有5-6个月以上时即可确定为神经纤维瘤病。治疗：手术治疗并做好充分的备血及选择低温麻醉。7、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿8、骨源性肿瘤骨化性纤维瘤ossifying fibroma为比较常见的良性肿瘤，临床上骨化性纤维瘤与骨纤维异样增殖症鉴别诊断：发育畸形，发病年龄早，颌面骨广泛性或局限性沿骨长轴方向发展，呈不同程度的弥散性膨胀，

33、与正常骨之间无明显界限，有的呈毛玻璃状，少数表现为多房性囊状阴影。与化牙骨质纤维瘤鉴别-病理确诊治疗：手术切除4、恶性肿瘤鳞状细胞癌占80%，其次为腺性上皮癌（粘液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌等）一、癌口腔颌面鳞状细胞癌 多发于40-60岁男性可分为三级：I级分化最好，III级分化最差，未分化癌的恶性程度最高舌癌最常见的口腔癌，男性多于女性，多为鳞癌多发生于舌缘，常为溃疡型或侵润型。一般恶性程度较高，生长快，有臭味，波及舌时其运动受限，进食或吞咽均发生困难，向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体，如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。舌癌常发生早期颈淋巴结专一，因为

34、其有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁。转移常在一侧，舌背/越过舌体中线向对侧淋巴结转移，舌前部向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移，舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。此外远处转移至肺部。治疗一侧舌、下颌骨及淋巴联合清扫术，若对侧有转移时，应作双侧颈淋巴清扫术。一般主张作选择性、肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术。分化良好的肿瘤采取包括部分正常组织在内的局部手术切除或低温疗法。牙龈癌下牙龈癌较上牙龈癌多见，男性多于女性，多为分化度较高的另装细胞癌，生长慢，以溃疡型多见，早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。治疗：以外科手术为主，对放射治疗不敏感。仅波及牙槽突时，应

35、将原发灶及下颌骨作方块切除。如癌瘤范围较广侵入颌骨时，应将原发灶及下颌骨部分或一侧切除。同期行选择性颈淋巴清扫术。上牙龈癌应将上颌骨次全切除，如波及上颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除，切除后的缺损可用赝复体修复，一般不同期行选择性颈淋巴清扫术。颊黏膜癌常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型。生长较快。穿过颊肌及皮肤，可发生溃破。常转移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。治疗：小的颊粘膜鳞癌可采用放射治疗，创面过大可用颊脂垫、带蒂皮瓣或游离皮瓣转移整复，对晚期的已侵及颌骨，并有颈淋巴结转移时，可行颊、颌、颈联合根治术。腭癌硬腭癌以来则唾液腺者为多，鳞癌少见，若发生，细

36、胞多高度分化，发展一般较慢，常侵犯腭部骨质，引起腭穿孔。治疗：分化较好，适宜于手术切除或低温治疗，组织缺损可用赝复体修复。颈淋巴结一般行选择性手术，有转移时才同期行颈淋巴清扫术。口底癌 恶性程度生长于口底者低于后部者，早期鳞癌常为溃疡型，以后向深层组织浸润。口底癌可向周围邻近组织蔓延。早期发生淋巴结转移，转移率仅次于舌癌，一般转移至颏下、下颌下及颈深淋巴结，但大都有下颌下区转移，以后转移到颈深淋巴结，常发生双侧颈淋巴结转移。治疗：浅表的口底鳞癌可用放射治疗唇癌主要为鳞癌，腺癌很少见。多发生于下唇，常发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜。早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃

37、疡或菜花状肿块。生长慢，一般无自觉症状。下唇癌常向颏下及下颌下淋巴结转移，上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。上唇癌的转移较下唇早。转移较其他口腔癌较少。治疗：早期采用外科手术，放射治疗，激光治疗或低温治疗。晚期及有淋巴结转移者应用外科治疗。临床无转移的唇癌也可行选择性一侧或双侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。口咽癌口咽的解剖结构包括舌根（舌后1/3）、会厌谷、口咽侧壁、口咽后壁以及软腭与腭垂构成。凡发生于此区的癌瘤均属口咽癌范畴，主要为鳞癌，口咽部是恶性淋巴瘤的好发区。原发于眼侧壁者，晚期可向咽后以及软腭扩散。软腭癌可向上发展到鼻咽腔，向前波及硬腭，向两侧波及眼侧壁、翼下颌韧带及磨牙后区，并引起张

38、口受限。舌根癌可涉及会厌甚至侵犯勺状软骨等声门上区。淋巴引流主要向颈深上淋巴结及咽后淋巴结。极易发生淋巴转移，切转移率甚高。治疗：口咽癌，尤其是鳞癌，细胞分化较差，恶性程度高，以放射治疗为主。治疗效果一般较差皮肤癌主要有鳞状细胞癌和基底细胞癌（多）常向深层及邻近组织浸润，表面皮肤组织破溃，则形成如火山口样的溃疡，溃疡的基地常覆盖有坏死组织，表面呈菜花样。基底细胞癌较鳞状细胞癌生长慢、恶性程度低，一般不发生区域性淋巴结转移。转移率低。治疗：药物方面主要用平阳霉素，放射治疗常用于鳞状细胞癌，如果癌肿范围大，周围边界不明显，最好先用放射治疗，待肿瘤缩小控制后，再行手术切除。鳞癌需做广泛切除，切除边缘

39、距肿瘤边缘应1cm以上，基底细胞癌可稍保守。上颌窦癌为鼻窦鳞癌中最常见者。鳞状细胞癌常见，偶为腺源性上皮癌。位于上颌窦内，早期无症状，不宜发现。当肿瘤发展到一定程度，出现明显的症状时才被注意。肿瘤啊发生自上颌窦内壁时，常先出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多 上颌窦上壁时，眼球突出，向上移位，可能引起复视 上颌窦外壁时，面部及唇颊沟肿胀，眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木 上颌窦后壁时，侵入翼腭窝引起张口困难 上颌窦下壁时，首先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀治疗：最好采用综合治疗，外科治疗为主。局限于上颌窦内无骨质破坏，可施行上颌骨全切除术。波及后壁和翼腭窝时，将下颌骨冠突及翼板与上颌骨一

40、并切除。晚期上颌窦癌最好先用放疗或化疗治疗，初步控制后再行上颌窦根治性切除术，术后再用放疗或化疗。如果发生颈淋巴结转移，一般与上颌骨切除一起行同期手术。中央型颌骨癌主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞。临床表现：好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。早期无自觉症状，以后可出现牙痛、局部疼痛，并相继出现下唇麻木。中央型颌骨癌可向区域性淋巴结及血循转移，预后较差。治疗：手术治疗是主要方法。限于一侧者一般行半侧下颌骨切除。邻近中线或超越中线，行下颌骨切除。一般行选择性颈淋巴清扫术。为了防止远处转移，配合化疗。二、软组织肉瘤发病年龄较轻，发展快，多呈实质性肿块，表皮或黏膜血管扩张充血，晚期始出现溃疡或有溢液，出

41、血。三、骨源性肉瘤与创伤、外伤、放射性损伤有关骨肉瘤亦称成骨肉瘤临床表现为发病年龄轻，病程快，进行性的颌面骨膨胀性生长。成骨性骨肉瘤可呈典型的日光放射状sun-ray排列，治疗以手术为主。四、恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤HL和非霍奇金淋巴瘤NHL儿童与青壮年多，发生于淋巴结内的称为结内型，发生于淋巴结外的称为结外型临床表现：结内型常多发。常误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎。结外型常常单发，临床呈多样性，有炎症、坏死、肿块等各型。NK/T淋巴瘤多发生在口腔及面部中线部分，以溃疡和坏死为主。可伴全身高热不适等症状，病理学上称为中线外周T细胞淋巴瘤。治疗：对放疗和化疗都比较敏感。早期HL以放疗为主。NHL

42、一般以化疗为主。五、浆细胞肉瘤又称骨髓瘤myeoloma多见于40-70岁中、老年人，男女比例约为3:1。局部剧烈疼痛为本病的主要症状，初为间歇性，继为持续性，休息时可缓解，劳动后往往加剧。X线检查可见受累骨中多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损，边缘清晰，周围无骨膜反应，较大的缺损可穿破骨密质，或伴病理性骨折。治疗为以化疗为主的综合治疗。六、恶性黑色素瘤颜面部的恶性黑色素瘤，主要由交界痣或复合痣中的交界痣恶变而来。临床表现：迅速长大，色素增多，为黑色或深褐色，呈放射状扩展，病变内后周围出现结节（卫星结节）。口腔内恶性黑色素瘤较为恶性，生长迅速，常向四周扩散，浸润至粘膜下及骨组织内，引起牙槽突及

43、颌骨破坏，使牙发生松动。常发生广泛转移 ，至肺、肝、骨、脑。治疗：原发灶首选冷冻治疗化学治疗颈部选择性或治疗性清扫术免疫治疗手术原则：必须作广泛彻底切除，切除范围要比其他恶性肿瘤更广、更深。选择性颈淋巴清扫术。上颌恶性黑色素瘤应行上颌骨全部或次全切除，颈淋巴清扫可同时或分期进行。生物治疗对其有一定效果。Chapter3 先天性唇腭裂与面裂唇腭裂与面裂的形成左右两侧的下颌突未能在中线相互融合，产生下唇正中裂或下颌裂一侧上颌突未能在一侧与内侧鼻突融合，则在上唇一侧产生单侧唇裂，如在两侧则双侧唇裂上颌突与内侧鼻突有一部分或全部未融合，则发生各种不同程度的唇裂，以及不同程度的牙槽突裂，两个内侧鼻突未能

44、正常融合则发生上唇正中裂发病因素1、 遗传因素2、 营养因素 妇女怀孕期间维生素的缺乏3、 感染和损伤4、 内分泌的影响 肾上腺皮质激素分泌增加，从而诱发先天性畸形5、 药物因素 换领衔爱、甲氨蝶呤、苯妥英钠、抗组胺药物6、 物理因素7、 烟酒因素唇腭裂的序列治疗唇腭裂序列治疗sequential treatment是在病人从出生到长大成人的每一个生长发育阶段，有计划的分期治疗其相应的形态、功能和心理缺陷，以期在最佳的时期，采用最适合的方法，最终得到最好的结果。序列治疗的优势1、 TEAM可为各学科间的医师合作创造条件2、 TEAM可提高治疗效率3、 对于多学科医师参与的评估、治疗、随访、疗效

45、评定等临床资料，只有通过TEAM才有利于完整收集并总结4、 TEAM成员相互间的合作与接触综合序列治疗的内容1、 尽早的建立与患儿和家长的联系，最好是当患儿一出生就建立这种联系2、 最初接诊的医师应与患儿的营养、发育、健康状况等进行全面评估3、 组织全体TEAM成员与每个患儿进行集体会诊4、 各TEAM成员准时完成治疗工作5、 治疗内容可在整个治疗过程中进行调整6、 制定治疗效果的评定标准7、 TEAM对病人的全部资料进行管理唇裂分类国内1、 单侧唇裂 单侧不完全性唇裂 单侧完全性唇裂2、 双侧唇裂 双侧不完全性唇裂 双侧完全性唇裂 双侧混合性唇裂国际1、 单侧唇裂I度唇裂：仅限于红唇部分的裂

46、开II度唇裂：上唇部分裂开，鼻底尚完全III度唇裂：整个上唇至笔底完全裂开2、 双侧唇裂3、 隐性唇裂唇裂的手术治疗解剖学特点：正常的上唇有完整的口轮匝肌结构，且与邻近的面部表情肌有固有的联接，从而有吮吸及唇部各种细腻的活动和表情等功能。手术年龄：一般认为最适宜的年龄为3-6个月，体重6-7kg以上 唇裂整复后，由于唇肌的生理运动可以产生压迫作用，促使牙槽突裂隙逐渐靠拢，为以后的腭裂整复创造条件。双侧唇裂整复术比单侧复杂，一般6-12个月进行。术前准备：全面体检：有无上呼吸道感染以及小环不良；面部有无湿疹、疖疮、皮肤病等，X线胸部摄影，注意有无先天性心脏病，胸腺肥大等，还应做血、尿常规检查，判定血红蛋白、白细胞、出血时间及凝血时间是否正常。麻醉选择：以安全和保证呼吸道畅通为原则，应在气管内插管后施行唇裂的术后护理1、 患儿在全麻未醒前应平卧，将头偏向一侧，以免误吸2、 全麻患儿清醒后4小时，可给予少量流汁或母乳；用滴管或小汤匙喂饲3、 术后第一天即可去除创口包扎，任其暴露，每日以生理盐水冲洗创口，对幼儿更应加强护理，约束双手活动，以免自行损伤或污染创口4、 术后应给予适量抗生素，预防感染5、 正常愈合的创口，可在术后5-7天拆线，口内的缝线可稍晚拆除或任其自行脱落6、 使用