临床诊疗指南·肿瘤内科分册.doc

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1、临 床 诊 疗 指 南 肿瘤内科分册目 录第一章 总论1第二章 头颈部癌6第三章 食管癌15第四章 淋巴瘤26第五章肺癌32第六章 纵隔肿瘤38第七章 乳腺癌41第八章胃癌53第九章 腹膜后恶性肿瘤58第十章大肠癌61第十一章 胃肠间质瘤64第十二章 原发性肝癌69第十三章 胆道系统恶性肿瘤73第一节 胆管癌73第二节 胆囊癌75第三节 胆道系统恶性肿瘤的化学治疗78第十四章 卵巢癌80第十五章 子宫内膜癌88第十六章 宫颈癌92第十七章 肾癌95第十八章 膀胱癌99第十九章 睾丸恶性肿瘤105第二十章 骨肉瘤111第二十一章 软组织肉瘤116第二十二章 黑色素瘤123第二十三章 皮肤癌128

2、第一章 总论一、肿瘤化疗的历史及发展肿瘤化疗应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身的治疗手段。与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射学有本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。 1943年，耶鲁大学的Gilman等首先将氮芥应用于淋巴瘤的治疗，揭开了现代肿瘤化疗的序幕。60年代，通过用联合化疗治疗儿童急淋白血病和霍奇金病获得成功，证实即使是晚期的恶性肿瘤，也可用药物治愈，从而开始将联合化疗应用于实体瘤的治疗。随着叶酸拮抗剂及更多抗癌药物的研究开发，癌症化疗已从姑息性目的向根治性目标迈进。研究发现，术后应用化疗（辅助化疗），能使部分癌症如乳腺癌、骨肉瘤、结肠癌及胃癌等的治愈率有所提高，术前化疗（新辅助

3、化疗）可增加局部晚期非小细胞肺癌、头颈癌、卵巢癌等多种实体瘤的手术切除机会，综合治疗的概念已在临床上广泛实践。随着不断更新抗肿瘤药物的药代动力学和药效学知识，在减少药物毒性，提高疗效上取得极大进步。近年来靶向治疗成了一大热门。Iressa 、美罗华、格列卫等的应用，给肿瘤患者带来了新的希望。二、化疗的适应证1. 全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分儿童恶性肿瘤的主要治疗手段。2. 已有转移播散的晚期病人的姑息治疗。3. 清除亚临床微小转移病灶辅助治疗。三、抗肿瘤药物（一）烷化剂1. 分类 氮芥类及其衍生物：环磷酰胺，异环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁），左旋苯丙氨酸氮芥（美法仑，马尔法兰）氮烯咪胺 亚硝

4、脲类：CCNU，BCNU，Me-CCNU 甲基磺酸酯类：马利兰 乙烯亚胺类：噻替派2. 机制 具有或通过有活性的反应基团与核酸、蛋白质和小分子中富电子基团形成共价键，引起单股或双股DNA断裂，影响DNA的转录和修复，细胞死亡，基因突变或致癌。烷化剂作用于已经形成的核酸，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性，对生长缓慢肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻，适宜大剂量加骨髓解救方案。毒副反应：引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起无月经，无精症和不育症，甚至致癌。（二）抗代谢类1. 分类 二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨碟呤 脱氧胸苷酸合成酶抑制剂：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福禄，氟铁龙 DNA多聚酶抑制

5、剂：阿糖胞苷，健择 嘌呤核苷酸合成酶抑制剂：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤2. 机制 正常代谢物竞争合成过程中或调节部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前体物质。主要干扰核酸的合成，对非增殖细胞作用很小，S期细胞作用最大。临床所给药物水平可以抑制酶活性，剂量提高曲线变平。3. 毒副反应 干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。（三）抗肿瘤抗生素1. 分类 蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素，丝裂霉素糖肽类：博莱霉素，平阳霉素色肽类：更生霉素2. 机制 其多种药物插入到特异性碱基间与DNA结合，阻断RNA与DNA和成，引起DNA单链或双链断裂，产生自由

6、基，干扰细胞复制。对细胞周期都有作用，最强是S期和G2期。静脉给药，与蛋白和组织结合，体内分布广泛，三室模型，终末半衰期24-48小时，肝脏代谢，胆道排泄。3. 毒副反应 蒽环类的剂量限制性毒性是心脏毒性，阿霉素累计剂量达到550mg/m2时，充血性心力衰竭发生率14。常用监测心毒方法是心血池扫描或心脏B超，观察左心室射血指数的变化。博莱霉素可以引起肺纤维化。（四）植物碱类1. 长春碱类 长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺，失碳长春花碱 (1) 机制:与微管蛋白结合，使之不能结合，细胞分裂停止在中期。静脉注射，与蛋白结合，半衰期20-30小时，经胆道排泄。(2) 毒副反应：常见毒性是神经毒性和骨

7、髓毒性。 (3) 适应症：ALL,NHL,睾丸肿瘤,NSCLC等。2. 鬼臼类 鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙(1) 机制：通过干扰拓扑异构酶II，使DNA断裂，有丝分裂停止在中期。多为静脉给药，口服吸收差异很大，40-50%由肾脏排出。(2) 毒副反应：主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一过性低血压。(3) 适应症：广谱抗肿瘤药物，睾丸肿瘤，SCLC，难治性NHL。3. 紫杉类 紫杉醇，紫杉特尔。(1) 机制: 阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂。(2) 毒副反应：骨髓抑制较轻，常见神经毒性，助溶剂引起过敏，需要预防性处理。(3) 适应症：新型抗肿瘤药物，NSCLC，乳腺癌，卵巢癌。4. 喜树碱类 CP

8、T-11，Topotecan(1) 机制：拓扑异构酶I 抑制剂，导致DNA单链断裂。(2) 药物代谢：细胞内活化，99%经尿排泄， 药半衰期为30-75分钟。(3) 毒副反应：CPT-11引起乙酰胆碱综合征，迟发性腹泻，恶心，呕吐。(4) 适应症：肠癌。(五)杂类铂类:顺铂，卡铂，乐铂，奈达铂，草酸铂。(1) 机制：与烷化剂相同，顺铂带有双功能活性基团，与DNA交叉连接，干扰DNA的修复和转录。细胞周期非特异性药物，G1期作用最强。静脉给药，也可以胸腹腔给药。与蛋白结合，活性（游离性）药物清除很快，由肾脏排除。利尿措施有利药物排泄。(2) 毒副反应：PDD剂量限制性毒性为肾脏损伤，主要是肾小管

9、损伤。大剂量使用时需要高渗盐水和利尿措施。还有耳毒性和周围神经毒性；呕吐较重，但骨髓抑制较轻。(3) 适应症：常用广谱抗肿瘤药物，许多联合化疗方案的重要组成药物。(六)激素类雌激素受体拮抗剂:TAM，法乐通。芳香化酶抑制：兰特隆，瑞宁得，弗隆，来曲唑。促黄体激素激动剂：戈舍瑞林，亮丙瑞林。孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮。雌激素类：乙烯雌酚。（七）生物反应调节剂干扰素，白细胞介素2，胸腺肽类（八）靶向治疗药物小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂：Iressa（吉非替尼），已用于晚期非小细胞肺癌的治疗。Tarceva（埃罗替尼），已用于晚期非小细胞肺癌的治疗。抗EGFR单克隆抗体：C225（西妥昔单抗），

10、已用于晚期大肠癌的治疗。抗VEGF单克隆抗体：Avastin（贝伐单抗，Bevacizumab ），已用于晚期大肠癌的治疗。抗CD20单克隆抗体：美罗华（利妥昔单抗），已用于B细胞淋巴瘤的治疗。抗her-2单克隆抗体：赫赛仃（曲妥珠单抗，Herceptin），已用于晚期乳腺癌的治疗。Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制剂：格列卫（伊马替尼，Glevic），已用于CML及胃肠间质肉瘤的治疗。四、抗肿瘤药物的毒副反应和处理（一）毒副反应骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性，肝肾毒性，神经毒性，皮肤毛发，第二癌，不育，生长发育障碍或迟缓（二）常见毒副反应处理1. 骨髓抑制 血WBC的下降：引起感染，可抗菌治疗，G

11、-CSF的应用。血RBC的下降：引起贫血，可输注RBC，Epo的应用。血小板下降：引起出血，可输注血小板。2. 消化道反应恶心、呕吐：5HT3受体拮抗剂。口腔溃疡：漱口，抗菌治疗。腹泻、腹痛：抗菌治疗、水电解质平衡。五、联合化疗的原则构成方案的各药，应对该癌治疗有效。药物的作用机理不同。药物作用的周期、时相不同。药物的不良反应尽量不要叠加。最重要的是要应用的联合化疗方案经过严格的临床试验证明其有效性。六、化学治疗目的根治性化疗;辅助性化疗;新辅助化疗;姑息性化疗;研究性化疗（一）根治性化疗适用于化疗可能治愈的肿瘤。选用公认的标准化疗方案。足疗程，足剂量。不要随意延长化疗间隔。（二）辅助性化疗根

12、治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗。应用标准方案。多用于乳腺癌，胃癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等。（三）新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗。增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应。应用标准方案。适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤。（四）姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量。非根治性治疗，注意权衡化疗利弊。非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶性黑色素瘤，胰腺癌等。 （五）提高全身化疗效果的研究开发新的细胞毒药物；提高剂量；生物反应调节剂；肿瘤血管生成抑制剂。 第二章 头颈部癌一、定义头颈部恶性肿瘤是

13、自颅底到锁骨上、颈椎以前这一解剖范围，包括除中枢神经系统以外的头颈部各器官的恶性肿瘤，主要包括头面部软组织、耳鼻咽喉、鼻窦、口腔、唾液腺、颈部软组织、甲状腺等部位的恶性肿瘤。（通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤）。头颈部恶性肿瘤在我国比较常见，约占全身恶性肿瘤的10% 。而欧美国家发病率较低，约占全身恶性肿瘤的5%。在我国，根据北京市的统计资料，男性发病率较高的以喉癌占首位，其次为鼻咽癌和口腔癌；女性发病率以甲状腺癌占首位，其次为口腔癌。而上海市统计资料显示，男性发病率首位是鼻咽癌，其次为喉癌。女性发病率首位是甲状腺癌，其次是鼻咽癌。二、分型头颈部各类恶性肿瘤中以鳞状细胞癌最为常见，占头颈部全

14、部恶性肿瘤的85 - 90%。发生于粘膜表面的多为鳞癌；其次为腺癌，主要见于甲状腺和大涎腺；恶性淋巴瘤主要发生于头、面、颈部淋巴结，肉瘤及其他病理类型少见。三、诊断（一）临床表现1. 鼻腔恶性肿瘤（1）鼻塞、鼻堵、涕血和鼻衄（2）耳鸣、听力减退 （3）耳下肿物：鼻咽癌的颈淋巴结转移率很高，大约为80%，鼻咽癌颈淋巴结转移最典型的位置是：耳垂下方、下颌角的后方、胸锁乳突肌的深面，单发或多个淋巴结融合，质地较硬，可活动。（4）眼部症状：约7%的鼻咽癌侵犯眼眶和眼球的有关神经，多属于较晚期。症状包括：视力障碍（甚至失明）、眼球外突、视野缺损、复视、眼球活动受到限制等等。 （5）鼻窦癌：常见的早期症状

15、是鼻腔分泌物增多、可为血性分泌物，上牙疼痛、面部及上唇部皮肤知觉减退。当病情发展时可因肿瘤压迫，侵入鼻腔壁而发生鼻塞、面部肿胀、眼球移位、皮肤感觉异常、张口困难等。（6）其他：如鼻腔肿物及鼻外形改变等。2. 口腔恶性肿瘤 口腔恶性肿瘤包括舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、硬腭癌、口底癌及涎腺癌等。常见表现有：（1）舌癌表现为舌部肿块溃疡伴疼痛、流涎、语言不清、进食困难等。（2）颊粘膜癌表现为局部粘膜粗糙、肿块、溃烂、疼痛、张口受限等。（3）牙龈癌分为溃疡型或外突型,以溃疡型多见。表现为牙痛、牙松动、牙龈肿胀、溃烂、出血、张口困难等；外突型可呈菜花状肿物。 （4）口底癌表现为肿块、溃疡、疼痛、伸舌困难、进

16、食、语言障碍等。（5）伴或不伴有颈部淋巴结肿大3. 喉癌 （1）咽部异物感：起病时患者可以有咽部异物感，常在进食后有食物残留感，此症状可持续数月。 （2）吞咽疼痛：开始轻微，以后逐渐加重，可向一侧耳部放散。 （3）吞咽不畅（4）声音嘶哑:晚期由于侵犯喉内或喉返神经所致，进行性加重，可伴不同程度的呼吸困难。（5）咳嗽、呛咳及咯血 （6）颈部肿块：约1/3的病人出现颈部肿块，通常在上颈或中颈部。 4. 甲状腺癌 甲状腺癌主要有四种类型：包括乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌及未分化癌。 其临床表现多样化，一般表现为颈前无痛性肿块，后可出现声音嘶哑和呼吸困难；甲状腺良、恶性病变临床表现相似，需认真鉴别。（二

17、）辅助检查1. 常规检查2. 影像学诊断（1）X线检查：包括平片、分层摄影片、全景片等。（2）血管造影或瘤腔造影：主要用于诊断血管瘤，包括海绵型血管瘤、蔓状动脉瘤及颈动脉瘤，可以判断肿瘤的位置、大小以及侧支循环状态；颈动脉造影可以协助诊断颈动脉体瘤；血管数字减影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）可清楚显示头颈部肿瘤与血管、血管周围软组织关系。（3）B超检查：常规诊断手段之一。可确定肿块的大小、周界、是否有包膜，肿块的不同回声图可提示肿块性质（实质性/囊性/混合性）、肿瘤与血管关系。对肿瘤定位较好，但对定性特别是良、恶性鉴别不能令人满意。（4）CT或MRI：目前较为常用的诊断手段。可明确显示肿

18、瘤的部位、大小、范围、边界以及与周围重要结构的关系；特别对深部肿瘤、复发肿瘤有很大意义，对深部肿瘤特别是颞下凹、翼腭凹、上颔窦以及咽旁间隙等肿瘤范围具有重要参考价值；同时MRI可精确判定肿瘤是否侵及神经及血管，脑膜或脑组织是否受侵。（5）PET检查：常用显像剂为18FDG,具有较高的敏感性和特异性。可在组织发生形态变化之前早期发现恶性肿瘤，可用于判定肿瘤治疗后有无残存或复发，有无颈部淋巴结转移及全身脏器转移。（6）同位素检查：应用最多是131I和99mTc，前者对甲状腺肿瘤，后者对恶性肿瘤骨转移及Warthins瘤的诊断有参考价值。（7）涎腺造影: 主要用涎腺肿瘤，可判断肿块在腺内或腺外。3.

19、 内镜检查4. 肿瘤标志物检测 如CEA、Scc-Ag、CK、EA-IgA、VAC-IgA等，但多无特异性。5. 病理学检查 是头颈部恶性肿瘤诊断的“金标准”，包括细胞学检查或活组织检查。做细针穿刺细胞学检查,依部位直接取材活检或借助于内窥镜、喉镜取材做病理学检查、确诊。6. 其他 分子生物学检测等。（三）分期头颈部恶性肿瘤的分类和分期：1. T分期（原发肿瘤）部位T1T2T3T4唇、口腔D2cm2cmd4cmd4cm侵及邻近组织，如下颌骨、舌、皮肤等口咽D2cm2cmd4cmd4cm侵及邻近组织下咽d2cm，局限于一个部位2cmd4cm，超过一个部位d4cm，伴喉固定侵及邻近组织鼻咽局限于鼻

20、咽侵犯口咽软组织和/或鼻腔侵犯骨组织和/或鼻窦侵犯颅骨，包括颅神经、颞腔、下咽、眼眶T2a无咽旁间隙侵犯T2b有咽旁间隙侵犯喉声门上：局限于原发部位，运动正常侵犯周围粘膜组织或声门或声门上以外的区域，无固定局限于咽部、有声带固定或侵犯环状软骨后区域、会厌前组织、舌底侵犯咽以上部位声门：局限于声带，运动正常侵及声门上、声门下，声带受损声带固定侵犯咽以上部位声门下：局限于声门下侵犯声带，运动正常或异常声带固定侵犯咽以上部位鼻窦侵犯窦腔粘膜骨损坏侵犯以下任一结构：上颌窦后壁、皮下组织、颊部皮肤、眼眶下/中壁、颞窝、翼板、筛窦侵犯眼窝内容物和/或以下任一位置：筛板、颅底、鼻咽、蝶窦、额窦唾液腺d2cm

21、2cmd4cm，无实质外侵犯实质外侵犯，4cmd6cm侵犯颅底，第7对脑神经，d6cm甲状腺d2cm2cmd4cm，局限于甲状腺内d4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺侵犯T4a:无论大小，肿瘤侵透至甲状腺包膜外，如皮下软骨、喉、气管、食管火喉返神经T4b:肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管2. N分期（淋巴结转移状况）Nx:区域淋巴结无法评估N0:无区域淋巴结N1:同侧单个淋巴结直径d3cmN2: 3cm同侧单个淋巴结直径d6cm同侧多个淋巴结直径d6cm双侧、对侧淋巴结直径d6cmN3: 淋巴结直径d6cm【鼻咽癌】Nx:区域淋巴结无法评估N0:无区域淋巴结N1:锁骨上

22、单侧淋巴结直径d6cmN2:锁骨上双侧淋巴结直径d6cmN3: (a)淋巴结直径d6cm ； (b)淋巴结位于锁骨窝【甲状腺癌】Nx:区域淋巴结无法评估N0:无区域淋巴结N1:区域淋巴结转移N1a:组转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结）N1b:转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结转移3. M分期（远处转移）M0：无远处转移M1：有远处转移4. 临床分期分期TNM0期TisN0M0期T1N0M0期T2N0M0期T1N1M0T2N1M0T3N0、N1M0A期T4N0、N1M0任何TN2M0B期任何TN3M0C期任何T任何NM1【鼻咽癌】分期TNM0 期TisN0M0期T1N0M

23、0A期T2aN0M0B期T1N1M0T2aN1M0T2bN1M0期T1N2M0T2a、 T2bN2M0T3N0、N1、N2M0A期T4N0、N1、N2M0B期任何TN3M0C期任何T任何NM1【甲状腺癌】分期乳头状或滤泡状髓样癌未分化癌年龄45岁年龄45岁任何T任何N M0T1 N0 M0T1 N0 M0任何T任何N M1T2 N0 M0T2 N0 M0T3 N0 M0T1-3 N1a M0T3 N0 M0T1-3 N1a M0AT4a N0 M0T4aN1aM0T1-4a N1b M0T4a N0 M0T4aN1aM0T1-4a N1b M0BT4b任何N1 M0T4b任何N1M0T4b任何

24、N M0C任何T任何N的M1任何T、N M1任何T、N M1四、治 疗（一）治疗原则头颈部恶性肿瘤种类繁多，治疗手段各异，目前仍以外科手术、放射治疗、化学治疗为主。总的来讲大多数肿瘤以局部治疗为首选，提倡综合治疗，尽可能保留患病器官功能。1. 在不影响彻底根治的前提下，多以保留功能手术为主；2. 对于以往认为不可能切除的局部晚期肿瘤，采取外科手术、放疗、化疗及生物治疗相结合的综合治疗手段；3. 保留功能，提高患者的生存质量。（二）手术治疗除鼻咽癌外，外科手术是大多数头颈部恶性肿瘤的局部区域性治疗方案的标准治疗方法之一。其原则是既要尽可能切除肿瘤，又要保存器官的结构和功能，手术方式及范围取决于肿

25、瘤的部位、大小和结构；包括单纯肿瘤切除和颈淋巴结清扫术等。（三）放射治疗是治疗头颈部恶性肿瘤的另一主要手段，其优势是在有效治疗肿瘤的同时保持了外观和功能，包括根治性放疗和姑息性放疗。其剂量取决于肿瘤的部位、体积大小、扩散倾向、治疗范围等。针对早期病变（T1、T2），放疗与手术疗效类似；对局部晚期病例，多采取手术与放疗联合治疗。根据文献资料，无论是术前放疗或者术后放疗，对头颈部恶性肿瘤提高局部控制率（LRC）、降低复发的作用都是肯定的。同时，随着三维适形放疗和调强放疗的应用，有效率逐步提高，而副作用减小。鼻咽癌大部分为低分化和未分化癌，治疗以放疗为主，辅以综合治疗。放射性碘治疗：甲状腺乳头状癌和

26、滤泡状癌。头颈部肿瘤实行放疗时，应定期体检和测定甲功（T3、T4、TSH等）。（四）化学治疗1. 单一有效药物治疗头颈部恶性肿瘤的传统单药包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、顺铂(DDP cisplatin)、卡铂（CBP）、甲氨蝶呤(MTX)、博来霉素(BLM)、长春新碱(VCR)、长春花碱(VLB)、环磷酰胺（CTX）等，有效率为1530%左右；近年来紫杉类药物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奈达铂（NDP）、吉西他滨(gemcitabine)、长春瑞宾（NVB）、异环磷酰胺（IFO）等应用于头颈部恶性肿瘤的化疗，收到了较好的疗效。

27、2. 联合化疗（1）PF/PLF方案 （2）PPF方案 （3）PPM方案 （4）NP方案 （5）TP方案 （6）GP方案 （7）CPT-11+PDD （8）PPI方案 （9）TC方案 （10）DP方案 （五）综合治疗1. 放疗与手术相结合的综合治疗 （1）术前放疗：针对局部晚期头颈部肿瘤采取手术和放疗相结合的综合治疗，目前已经达成共识。术前放疗可提高局部控制率、减少复发，但不能改善远期生存。目前推荐放疗剂量为50Gy。（2）术后放疗：已成为晚期头颈部肿瘤综合治疗的标准模式之一，适应症为：手术切缘有侵犯、癌侵及神经周围、骨和软骨受侵及原发性T3、T4病变。一般认为术后放疗可提高局控，在改善远期生

28、存率上尚无定论。术后放疗总剂量为60Gy,应在术后4周内进行，推荐采用加速超分割放疗。2. 手术+放疗+化疗相结合的综合治疗（1）新辅助化疗：是手术或放疗前给予的化疗，可使肿块退缩，缩小手术范围或放射野，保存器官功能。不明显增加手术或放疗并发症，且减少远处转移发生率，但并不能延长生存期。所选方案多以DDP为基础，PF/PLF方案以及DDP与Paclitaxel的联用较为广泛。（2）辅助化疗：手术/放疗后辅助化疗可消灭局部残留病灶和亚临床转移病灶，特别对存在高危因素如切缘阳性、区域淋巴结2个或以上转移、被膜外扩散等，可提高局部控制率、降低远处转移发生、提高生存率。化疗方案推荐PF/PLF方案。3

29、. 同步放、化疗 大量临床试验结果显示，对于局部晚期头颈部肿瘤，同步放、化疗与单纯放疗相比较，不仅提高了局部控制率，而且延长了生存期，但相应的副作用如血液学毒性、粘膜炎等发生率增加。（六）生物治疗头颈部恶性肿瘤患者本身存在不同程度的免疫功能不全及在放、化疗后免疫抑制，故使用免疫治疗可取得一定疗效，常用的有干扰素(interferon, IFN)、 白介素-2(IL-2)等；新的分子靶向药物的研发和临床应用，在恶性肿瘤的治疗显示出良好的前景，但在头颈部恶性肿瘤中缺乏大规模临床试验证据。（七）内分泌治疗甲状腺癌在行甲状腺切除术后需行TSH抑制治疗，终生服用甲状腺素片，防止甲状腺功能减退和抑制TSH

30、增高。（八）其他介入治疗、中医中药治疗等。（九）预后因素1. TNM分期2. 病理类型和分化程度：腺癌较鳞癌差。3. 淋巴结转移：颈部淋巴结是否转移，是影响预后的重要因素。4. 肿瘤发生部位、外观5. 是否合理治疗6. 其他：年龄、性别、营养状况、生活习惯等。第三章 食管癌一、定义食管癌是全球第九大恶性疾病，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家，在恶性肿瘤中排列为第四位。我国是食管癌的高发国家，也是食管癌死亡率最高的国家。尽管在食管癌高发区鳞癌最常见，但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。诊断为腺癌的病人多数是白人（比

31、鳞癌的病人多），并且与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett 食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌的发生有关。二、分型食管恶性肿瘤绝大多数发生于食管粘膜上皮，少数为中胚叶组织来源的肉瘤。食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管的腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见腺鳞癌或腺棘癌，及恶性黑色素瘤、未分化小细胞癌等。食管癌的发展在病理上可以分为：1. 上皮内癌或原位癌2. 粘膜内癌或最早期浸润癌3. 粘膜下癌或早期浸润癌4. 中晚期食管癌早期食管癌的病理形态：斑块型、糜烂型、隐伏型、乳头状型或隆起型中晚期食管癌的大体病理分型：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型三、诊断（一）临床表现1. 早期症

32、状（1）吞咽食物时胸骨后出现烧灼感，或针刺样轻微疼痛，尤其是进食粗糙、热或有刺激性食物时明显。（2）食物通过缓慢或有滞留感，有时觉得有异物贴附在食管壁上，饮食不能将之冲下。（3）轻度梗噎感2. 中晚期症状（1）进行性吞咽困难：当食管癌累及1/3-1/2周径时，食物通过受阻，才出现吞咽困难。（2）呕吐粘液：这是因食管梗阻唾液和食管分泌液不能进入胃而返流，呕吐常在进食后引起，吐出大量粘液和食物。（3）胸背疼痛：多半是由于咽下的食物直接刺激病变段的溃疡、炎症和（或）由于食管强烈的痉挛收缩所引起。若有持续性胸背疼痛，往往是肿瘤直接外侵或转移癌压迫神经所致。（4）其它症状：随吞咽困难的程度，有轻重不同的

33、体重减轻。长期进食困难导致营养不良、消瘦和脱水。如果得不到妥善治疗，患者情况将迅速恶化为恶液质。3. 晚期症状 多数是食管癌的并发症及压迫症状。如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等。当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动。4. 贲门癌的症状与食管癌有所不同，由于食管胃交界部由细到宽的解剖特点，常缺乏早期症状或体征。吞咽困难出现较晚，初期仅有轻微的上腹胀满、隐痛、心口烧灼感等症状，不易为患者所重视；一旦出现发噎，病程已达中晚期。贲门癌另一特点是上消化道出血，其发生率为5。表现为急性的大量呕血、便血或是

34、持续性大便隐血阳性或柏油样便，患者常伴有发作性昏晕、贫血等症状。（二）辅助检查1. 常规检查2. X线检查（1）X线钡餐检查：X线表现为粘膜破坏，不规则充盈缺损、管腔狭窄、管壁僵硬、食管轴向改变和病灶上方食管扩张等。（2）早期食管癌X线表现：根据肿瘤形态不同，可分为：扁平型见食管壁呈局限性僵硬；隆起型表现为斑块状或乳头隆起状，中央可有溃疡形成；凹陷型肿瘤有糜烂和溃疡形成，侧位为锯齿状不规则改变，正位为不规则的钡池，或呈地图样改变。（3）中晚期食管癌的X线改变：浸润型食管癌可见管壁僵硬、缩窄，食管轴向扭曲或伴有深而尖锐的溃疡；外生型表现为食管壁柔软，轴向吴明显扭曲，主要是向腔内生长。可了解病灶处

35、溃疡及食管瘘情况。优点：方法简便、费用低、痛苦小，亦可用于普查缺点：无法观察食管癌粘膜下浸润情况和外侵深度、范围及肿瘤与邻近结构的关系，其对癌病灶长度、侵犯范围和淋巴结转移的诊断均不如CT、MRI和EUS。3. 内镜检查在食管癌诊断中的应用 近年来，食管内镜检查广泛应用于食管癌诊断，可在直视下观察肿瘤部位、形态和范围，可在肿瘤不同部位作定点活检和脱落细胞学检查，对治疗和估计预后有较大的参考价值。食管癌在镜下可见肿瘤呈菜花状、结节状、溃疡状、或息肉状，粘膜充血水肿，组织较脆，易出血，管壁僵硬，管腔不同程度狭窄等。对于进展期肿瘤及部分早期肿瘤，通过内镜检查及组织活检等可以获得细胞学及酶学的诊断，但

36、在内镜下依靠肉眼来判别有无早期肿瘤尤其是原位癌存在一定困难。为了定性诊断，将其他技术与内镜相结合，产生了色素内镜、内镜超声等技术。（1）色素内镜：最常见的染色剂为碘溶液。食管碘染色的原理基于成熟的食管鳞状上皮含有糖原，当遇到碘是被染为橙色或深棕色；当鳞状上皮发育不良或癌变时，其糖原含量减少或消失，病变区不被碘染色，当重度炎症、水肿及萎缩时也可出现类似情况。亦可用甲苯胺蓝，此外，还有双重染色法、激光荧光检测法等。（2）内镜超声波显像（EUS）：EUS是目前对食管癌进行肿瘤局部临床分期的最佳检查手段之一，EUS除观察腔内病灶形态外，还可清楚此区分食管壁由内向外的各个层次，了解病变的确切位置和浸润深

37、度，并能通过实时的图像及各种超声影像指标对周围结构及淋巴结情况进行评估，因而分期准确率大幅度提高。4. CT检查 CT可以确定食管癌的部位、长度（与手术标本实际测量误差2cm），肿瘤大小（误差5mm期：肿瘤侵犯食管邻近结构期：肿瘤已有远处转移5. MRI检查 中晚期食管癌平扫显示瘤体呈等T1、长T2信号，突入腔内或环形生长，管腔狭窄，食管周围脂肪呈消失则提示食管癌已向外侵犯。MR增强扫描时肿瘤明显强化。CT和MRI对食管癌术前T分期准确率介于45%-73%。因为CT和MRI仅能对食管癌静态成像，不能进行动态观察,因而对于T1、T2期肿瘤的诊断符合率不高；但当食管癌发展至T3、T4期时，CT和M

38、RI不仅能显示肿瘤及其周围组织密度的细微差别，还可对肿瘤进行多方位显示，在空间方位对其外侵程度进行仔细辨别。另外，CT和MRI尚能精确判断食管癌是否侵及邻近脏器（气管、支气管、主动脉、心包等）及其侵犯程度。在食管癌N分期方面，CT和MRI亦具有与传统X线不可比拟的优势。6. PET显像在食管癌诊断及临床分期的应用价值 FDG -PET 显像已逐渐广泛应用于多种癌症，对食管原发肿瘤局部和远处淋巴结转移及其他器官的转移具有高度的敏感性，对于食管癌的诊断、淋巴结转移和远处转移的分期、治疗方案的制定有重要的临床应用价值。7. 肿瘤标记物检测及基因技术在食管癌诊断中的应用 Gion等检测了食管癌病人血清

39、中CEA、CA19-9、CA50、铁蛋白、TPA等肿瘤标记物，认为仅CEA和TPA在食管癌的分期中有辅助价值；有学者检测了血清细胞角蛋白19片段（CYERA21-1）浓度，认为其对食管癌的诊断及预后均有一定价值；类似标记物还有AFP、TSGF、PAI-1、sTNFR1和VEGF等。但目前尚没有找到一种肿瘤标记物能满足人们的期望。致癌基因及抑癌基因的研究使人们能从基因角度探讨食管癌的发生机制，并希望最后能用于食管癌的诊断和治疗。研究表明，p53蛋白的积聚和p53基因的突变在多起源发生的食管癌中是一重要作用的因素，p53蛋白可以作为食管癌早期诊断及估计预后的一个指标。其他如对FHIT基因、Cox-

40、2、bcl-2、c-myc、p16基因、iNOS等的研究有较多报道，但是，到目前为止仍没有一种特定的基因诊断代替病理学诊断。8. 细胞学或病理学诊断 食管脱落细胞学检查或借助于食管镜取材活检，做病理学检查，是诊断食管癌的“金标准”。（三）食管癌的TNM分类和分期1. AJCC制定的TNM国际食管癌分期（2005）（1）T 原发肿瘤:Tx 原发肿瘤无法评估Tis 上皮层或粘膜层 T0 无原发癌证据 T1 粘膜下层或固有层 T2 达固有肌层 T3 达外膜层 T4 侵犯周围邻近组织结构（2）N 区域淋巴结:Nx 区域淋巴结转移不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结定义：

41、颈段食管癌：颈内淋巴结（包括锁骨上淋巴结）； 胸段食管癌：指纵隔及胃周淋巴结，腹腔淋巴结不属于此范围。PN0:纵隔淋巴结清扫6个以上均阴性。（3）M 远处转移: Mx 有否转移不详 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a: 非区域淋巴结转移 M1b: 其他远处转移不同段的M1a的定义不同 颈段肿瘤: M1a：纵隔淋巴结转移 M1b：其他地方转移者 胸段肿瘤: 胸段低位段：M1a 腹腔淋巴结转移者M1b 其他地方转移者 胸段中段: M1a 未指定 M1b 非区域淋巴结/其他其他地方转移 胸段上段：M1a 颈部淋巴结转移者M1b 其他地方转移者2. TNM 临床分期O期 Tis No Mo期

42、T1 No Mo期 A T2 No Mo T3 No Mo B T1 N1 Mo T2 N1 Mo期 T3 N1 Mo T4 any N Mo期 any T any N M1 A any T any N M1a B any T any N M1b四、治疗（一）治疗原则-期（或T1-T3, N0-1 or NX）：有两种治疗选择，食管切除术和大剂量放化疗。对那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的肿瘤，主张外科手术治疗。对颈部食管癌来说，放、化疗是首要的选择。期：以化疗和支持治疗为主，以延长生存期和提高生活质量。（二）外科治疗食管癌外科治疗的发展经历了肿瘤切除、根治切除、扩大根治到综合治疗的历程，食

43、管癌手术切除率达到了83%94%，5年生存率17%30%，10年生存率为5.224%。为进一步提高疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，功能保全，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势。进入90年代后,腹腔镜、胸腔镜等“镜下手术”得到了快速的发展,同时在上消化道外科领域中也得到了相应发展和应用, 通过镜像的利用,与开胸手术相比减轻了开胸手术所引起的胸壁损伤,在一定程度上提高了手术的安全性,同时也减轻了患者术后的疼痛。（三）放射治疗放射治疗是食管癌治疗的另一主要手段。放射治疗损伤小，受食管周围重要器官和组织的限制比手术小，适应范围比手术广。包括根治性放疗和姑息性放疗两大类，综合治疗包括术前、术中和术后放射治疗，及放疗与化疗等。