肾病领域中的高血压.ppt

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1、肾病领域中的高血压肾病领域中的高血压这种关系成就了我们这种关系成就了我们今天的心肾对话今天的心肾对话-第一世界和第三世界的对话第一世界和第三世界的对话肾脏疾病与高血压的关系肾脏疾病与高血压的关系n高血压患者中由肾脏疾病引起者占高血压患者中由肾脏疾病引起者占10%10%n继发性高血压中肾性高血压占第一位继发性高血压中肾性高血压占第一位n在终末期肾脏病中在终末期肾脏病中8080 90%90%有高血压有高血压n肾小球肾炎患者高血压的发生率在肾小球肾炎患者高血压的发生率在232361%61%肾性高血压的分类肾性高血压的分类n肾实质性高血压肾实质性高血压n肾血管性高血压肾血管性高血压n容量依赖型容量依赖

2、型n肾素依赖型肾素依赖型肾实质性高血压的临床特点肾实质性高血压的临床特点n多为轻、中度；少数为重度（尤其多为轻、中度；少数为重度（尤其ESRDESRD）n与原发性比更易发展成恶性高血压（约与原发性比更易发展成恶性高血压（约2 2倍）倍）n同同等等水水平平，眼眼底底病病变变更更重重，心心血血管管并并发发症症更更易发生易发生n长期未被控制的肾实质性高血压，对肾脏本长期未被控制的肾实质性高血压，对肾脏本身有严重危害身有严重危害 肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗降到那种程度降到那种程度才能有效保护肾脏？才能有效保护肾脏？n尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，MAPMAP应应92mmHg92mmHgn

3、尿蛋白尿蛋白 1g/d1g/d，MAPMAP应应 97mmHg 97mmHgn收缩压（及脉压）降低更重要收缩压（及脉压）降低更重要肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗 如何选用降压药？如何选用降压药？-不但降压不但降压,还要能最有效地保护肾脏还要能最有效地保护肾脏nACEInARBnCCBn其它降血压药物其它降血压药物两手都要抓，两手都要硬两手都要抓，两手都要硬ACEIn肾实质性高血压应首选肾实质性高血压应首选ACEIACEI治疗治疗n治疗作用：治疗作用：1.1.降低系统高血压降低系统高血压 2.2.减少尿蛋白减少尿蛋白 3.3.延缓肾损害进展延缓肾损害进展ACEI作用机理作用机理n能有效

4、降低肾小球内高压能有效降低肾小球内高压n改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性n减少小球内减少小球内ECMECM蓄积蓄积n延缓肾衰进展延缓肾衰进展这些作用这些作用是众所周是众所周知的知的ACEI注注意意:肾肾功功能能不不全全（SCrSCr265mol/L265mol/L）时时,可可用用ACEIACEI治疗，但是需注意如下副作用：治疗，但是需注意如下副作用：引起高钾血症引起高钾血症血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升上升 两种情况：两种情况：lSCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自行恢复周内自行恢复lSCrSCr升高幅度升高幅度5050，或，或 2 2周未能恢复

5、周未能恢复前者为正常反应，后者提示肾脏缺血前者为正常反应，后者提示肾脏缺血侯凡凡这样认为侯凡凡这样认为,并名声大震并名声大震ACEI在肾衰患者治疗禁区的突破在肾衰患者治疗禁区的突破ESBARI新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志n肌酐肌酐265265442mol/L,442mol/L,洛丁新洛丁新20mg/d,20mg/d,均均3 3、4 4年，肌酐倍增、年，肌酐倍增、ESDRESDR的危险性降低的危险性降低4343，蛋白尿减少，蛋白尿减少5252，肾功减退速度，肾功减退速度降低降低2323n洛丁新对重度肾病有肾保护作用洛丁新对重度肾病有肾保护作用,且独立于降压之外且独立于降压之外n该研究未发生高

6、钾血症，有以下经验值得借鉴该研究未发生高钾血症，有以下经验值得借鉴洛丁新用量洛丁新用量20 mg/d20 mg/d，是慢性肾病最大推荐量一半，是慢性肾病最大推荐量一半基础蛋白摄入量约基础蛋白摄入量约0.5 gkg-1d-10.5 gkg-1d-1，钾摄入量低，钾摄入量低其中其中8080的患者接受了利尿剂治疗的患者接受了利尿剂治疗ARBnARBARB可能有可能有 ACEI ACEI 疗效，还可能有如下优点：疗效，还可能有如下优点：不抑制不抑制ACEACE，无咳嗽副作用无咳嗽副作用疗效不受疗效不受AA非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响疗效不受疗效不受ACEACE基因多态性影响基因多态性影

7、响n对肾脏局部作用，对肾脏局部作用，ARBARB与与ACEIACEI可能有如下不同：可能有如下不同：ARBARB扩张出、入球动脉强度差异扩张出、入球动脉强度差异小小，故肾功，故肾功不全用后不全用后SCrSCr升高较少见升高较少见肾脏贮钾作用轻，故肾功不全肾脏贮钾作用轻，故肾功不全用用后，高血钾后，高血钾症少症少平平均均血血压压变变化化 -20-15-10-50时间时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物药物 A药物药物 B诊所血压诊所血压常规测量时间常规测量时间动态血压动态血压 给给药药血压的血压的“点点”与与“全景全景”：诊所血压与动态：诊所血压与动

8、态血压血压Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.高品质降压药物高品质降压药物l降压品质降压品质:长效、平稳、强效长效、平稳、强效l生活质量生活质量:包括男性性生活质量包括男性性生活质量长长 效效 平平 稳稳 强强 效效长长 效效 理想谷峰比值（理想谷峰比值（T/P）平平 稳稳 高平滑指数（高平滑指数（SI）强强 效效 控制控制24小时血压水平小时血压水平代文，代文，是这样的一种药物吗？是这样的一种药物吗？请选择请选择A:是是B:不不是是代文代文 改善男性性生活质量的抗改善男性性生活质量的抗高血压药物高血压药物FogariFogari R

9、,et al.American Journal of R,et al.American Journal of Hypertension 2001;14:27.Hypertension 2001;14:27.l 代文代文 对男性性生活质量有明显的改善作用对男性性生活质量有明显的改善作用l 卡维地洛则明显降低性生活质量卡维地洛则明显降低性生活质量p0.01 p0.01 代文代文 vs.vs.卡维地洛卡维地洛 p0.05 p0.05 代文代文 vs.vs.安慰剂安慰剂常见降压药对男性性功能的影响常见降压药对男性性功能的影响Suzuki H et al.J Suzuki H et al.J Hyper

10、tensHypertens SupplSuppl.1988;6:S649-S651.1988;6:S649-S651.-2.5-2.5-2.0-2.0-1.5-1.5-1.0-1.0-0.5-0.50.00.00.50.5性性 欲欲射射 精精勃勃 起起三氯甲噻嗪三氯甲噻嗪阿替洛尔阿替洛尔卡托普利卡托普利尼非地平长效尼非地平长效n=156n=156性性功功能能指指数数评评分分的的变变化化n 利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB CCB 和和ACEIACEI 对男性性功能的不同环节都有不同程度的抑制作用对男性性功能的不同环节都有不同程度的抑制作用n 值得注意的是，值得注意的是，CCBCC

11、B对射精功能有非常明显的抑制作用对射精功能有非常明显的抑制作用阳痿阳痿,多少高血压病人多少高血压病人的的 痛痛!往日往日雄风再现雄风再现!代文代文CCBCCB有关双氢吡啶类有关双氢吡啶类CCBCCB肾脏保护作用的争论：肾脏保护作用的争论：n降低系统高血压降低系统高血压降低肾小球内高压降低肾小球内高压n扩张入球小动脉扩张入球小动脉 扩张出球小动脉扩张出球小动脉 增加肾小球内高压增加肾小球内高压n 从肾小球血液动力学角度看，前者对从肾小球血液动力学角度看，前者对 肾有利，后者对肾有害肾有利，后者对肾有害CCBCCBn有无保护的关键是有无保护的关键是,能否将血压降达目标值能否将血压降达目标值n如能将

12、血压控制达目标值，总体球内压仍如能将血压控制达目标值，总体球内压仍将减低将减低,而能有效保护肾脏而能有效保护肾脏CCBCCB 双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB也具有一些非肾小球血流也具有一些非肾小球血流动力学效应，保护肾脏动力学效应，保护肾脏n减轻肾脏肥大减轻肾脏肥大n调节系膜大分子转运调节系膜大分子转运n降低残余肾脏的代谢活性降低残余肾脏的代谢活性n改善尿毒症性肾钙质沉着改善尿毒症性肾钙质沉着n减少生长因子的促有丝分裂作用减少生长因子的促有丝分裂作用n减少自由基形成减少自由基形成CCBCCB目前对目前对 CCB CCB 治疗肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的较统一认识：较统一认识：n如能将

13、高血压控制达目标值，如能将高血压控制达目标值，CCBCCB的的肾脏保肾脏保护作用不一定弱于护作用不一定弱于ACEIACEIn在治疗肾实质性高血压时，将双氢吡啶在治疗肾实质性高血压时，将双氢吡啶CCBCCB与与ACEIACEI配伍应用，可能是一个很值得推荐的配伍应用，可能是一个很值得推荐的措施措施其它降血压药物其它降血压药物如能将系统高血压控制达靶目标值如能将系统高血压控制达靶目标值受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂利尿剂利尿剂 等等 也也都都能能降降低低肾肾小小球球内内“三三高高”，发发挥挥血血压压依依赖赖性性肾肾脏脏保保护护效效应应，延延缓缓肾肾功功能能损损害害进进展展，故可配合故可配

14、合ACEIACEI应用于肾实质性高血压治疗应用于肾实质性高血压治疗水盐控制水盐控制n限盐限盐 要不影响味觉，可在低盐饮食要不影响味觉，可在低盐饮食 (1(1份份2 g2 g或或88 88 mmolmmol/L/L）食物表面加盐，）食物表面加盐，让盐与味蕾直接接触，合适量约为让盐与味蕾直接接触，合适量约为1/31/3茶匙（茶匙（0.5g0.5g）n利尿利尿 水盐控制的特殊意义水盐控制的特殊意义n不少所谓顽固性肾性高血压不少所谓顽固性肾性高血压,就是水盐就是水盐问题问题nESRD ESRD 的高血压，盐不平衡是极其重要的高血压，盐不平衡是极其重要因素因素n控制水控制水 钠摄入钠摄入,并达到干体重并

15、达到干体重,可使可使808090%90%患者血压得到明显控制患者血压得到明显控制水盐控制的措施水盐控制的措施n盐盐克克/d/dn肾衰竭时肾衰竭时,水水10001000 1500ml/d(1500ml/d(包括食物中的水分包括食物中的水分)n噻嗪类噻嗪类GFR30GFR30时无效，应选袢利尿剂，量应大时无效，应选袢利尿剂，量应大n袢利尿也有限度：当袢利尿也有限度：当GFRGFR15ml/min15ml/min，也告无效，也告无效n保钾利尿剂在保钾利尿剂在GFR50GFR1.5%1.5%），），高血压发生率为高血压发生率为35%45%35%45%，少数出现恶性高血压，少数出现恶性高血压伴癫痫伴癫痫

16、n促红素所致高血压与血管阻力上升、贫血纠正、促红素所致高血压与血管阻力上升、贫血纠正、血粘度上升、容量扩张、及直接缩血管作用有关血粘度上升、容量扩张、及直接缩血管作用有关n应根据应根据HctHct调整促红素用量，调整促红素用量，HctHct上升过快时，应上升过快时，应暂停用药暂停用药肾血管性高血压肾血管性高血压n治疗原则治疗原则l控制血压以防止高血压的各种并发症控制血压以防止高血压的各种并发症l纠正严重的肾动脉狭窄以防止肾功能减退或使纠正严重的肾动脉狭窄以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到改善已受损的肾功能得到改善n治疗方法治疗方法l包括外科手术治疗包括外科手术治疗l肾动脉扩张术肾动脉扩张术

17、l药物治疗药物治疗n肾脏长径小于肾脏长径小于cmcm，无功能但引起高血压者，无功能但引起高血压者可行肾切除可行肾切除n肾内动脉狭窄或节段性闭塞可行部分肾切除肾内动脉狭窄或节段性闭塞可行部分肾切除n肾动脉重建肾动脉重建:肾动脉内膜切除术，主动脉肾动脉内膜切除术，主动脉肾动脉旁路术，人造血管植入术，脾肾动肾动脉旁路术，人造血管植入术，脾肾动脉吻合术脉吻合术肾血管性高血压的肾血管性高血压的外科手术治疗外科手术治疗肾血管性高血压的肾动脉扩张术肾血管性高血压的肾动脉扩张术n经皮肾动脉腔内扩张术适用于纤维肌性发经皮肾动脉腔内扩张术适用于纤维肌性发育不良及孤立肾者，有效率达育不良及孤立肾者，有效率达92%9

18、2%n对动脉粥样硬化疗效较差对动脉粥样硬化疗效较差n肾动脉放置支架肾动脉放置支架肾血管性高血压的药物治疗肾血管性高血压的药物治疗n利尿剂利尿剂l单侧肾动脉狭窄引起高血压，主要原因是高肾单侧肾动脉狭窄引起高血压，主要原因是高肾素，而不是容量增多，一般不用利尿剂素，而不是容量增多，一般不用利尿剂l双侧狭窄有时有水钠滁留参与，可用噻嗪类利双侧狭窄有时有水钠滁留参与，可用噻嗪类利尿，禁用保钾利尿剂尿，禁用保钾利尿剂n受体阻断剂受体阻断剂l阻断肾上腺素能受体而抑制肾素释放阻断肾上腺素能受体而抑制肾素释放nACEIACEIl双侧肾动脉狭窄及孤立肾肾动脉狭窄者禁用双侧肾动脉狭窄及孤立肾肾动脉狭窄者禁用n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂l治疗肾动脉狭窄的安全有效的药物治疗肾动脉狭窄的安全有效的药物