围术期液体治疗.ppt

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1、围术期液体治疗围术期液体治疗PerioperativePerioperative Fluid Therapy Fluid Therapy上上xxxxxx液体治疗液体治疗 *液体治液体治疗的主要目的是通的主要目的是通过肠外液供外液供给来来维持机体的有效循持机体的有效循环血容量，保血容量，保证各器官各器官和和组织的氧供，同的氧供，同时维持机体水、持机体水、电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡Goals(目标目标)wLess volume infused；输入较少的容量wLess edema；尽可能避免引发水肿wQuick restoration of general and microcirculator

2、y hemodynamics with better tissue oxygenation 达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合Goals(目标目标)*围手手术期液体治期液体治疗的目的是保的目的是保证全身的氧全身的氧供供(DO2)和氧耗和氧耗(VO2)平衡平衡液体治疗维持组织充足灌注的前提液体治疗维持组织充足灌注的前提氧供、心脏指数、动脉血氧含量氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常：正常：DO2 330mlO2/min/m2危重：危重：DO2 600mlO2/min/m2液体治疗需解决的两个问题液体治疗需解决的两个问题量量质质液体治疗的分类液体治疗的分类一、一、维

3、持性液体治持性液体治疗*Maintenance fluid therapy定定义：对不能正常不能正常进食的病人食的病人维持提供基本能量代持提供基本能量代谢所所需的水、需的水、电解解质及糖的供及糖的供给二二、补偿性液体治性液体治疗*replace fluid therapy(resuscitation)定定义：对失水病人失水病人给予的水、予的水、电解解质的的补给RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replace acute loss (hemorrhage,GI loss,3rd space etc)1.Replace normal los

4、s (IWL+urine+faecal)2.Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYFLUID THERAPYColloid 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少失多少，补多少需需多少，补多少多少，补多少补偿性液体治疗补偿性液体治疗需需多少？多少？根据组织灌注的情况及中根据组织灌注的情况及中心静脉压或心静脉压或PCWP等判断等判断补偿性液体治疗补偿性液体治疗*Frank-Starling Frank-Starling 曲线曲线*酸碱状态酸碱状态*乳酸水平乳酸水平*氧耗氧耗*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度*脉搏氧饱和度波形脉搏氧

5、饱和度波形*尿量尿量*精神状态精神状态*毛细血管再充盈毛细血管再充盈*皮肤颜色皮肤颜色*体温体温*脉率、脉率、充足灌注的临床表现充足灌注的临床表现一、一、术前液体前液体损失量失量(禁食禁禁食禁饮)二、二、术中液体中液体输注量注量三、三、额外外丢失量失量需需多少？多少？补偿性液体治疗补偿性液体治疗围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小小手术手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手

6、术大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml水分水分液体的选择液体的选择一、等渗晶体溶液一、等渗晶体溶液生理生理盐水水乳酸林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液醋酸林格氏液液体的选择液体的选择二二、胶体、胶体白蛋白白蛋白血血浆蛋白成分蛋白成分明胶明胶(琥珀明胶、聚明胶琥珀明胶、聚明胶肽)羟乙基淀粉乙基淀粉低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷全血全血 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？After a 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients,slightly less than

7、20%remained in plasma volume,while 80%had gone into the interstitial by the end of the infusion.有效循环血容量（有效循环血容量（effective effective circulating volumecirculating volume）Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid(ECF)that is in the vascular space and effectively p

8、erfusing tissues.人体水分的分布比例人体水分的分布比例 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分举例：50公斤体重的成年人*体液体液总量量(60%)：30L*细胞内液胞内液(40%)：20L*组织间液液(15%)：7.5L*血管内容量血管内容量(5%)：2.5L人体水分的分布比例人体水分的分布比例影响血管内外水分布的因素：影响

9、血管内外水分布的因素：静静水压水压渗透压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右维持胶体渗透压的主要成分是白维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白蛋白1g 白蛋白能维持14-15ml的水5%白蛋白 500ml(含25 g白蛋白)能维持(25g 1415)约 375ml的水Starling HypothesisStarling Hypothesis 体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相

10、互作用的结果相互作用的结果Hydrostatic pressure(mmHg)The Starling hypothesisCapillaryInterstitial spaceDrainage by the lymphatic systemP1=hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2=hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryArterioleVenuleP1P2352515晶体的输入量一般为缺失量的34倍大量晶体易导致水肿，大量晶体易导致水肿，

11、包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿 术后危重病人输入术后危重病人输入1000ml1000ml乳酸乳酸林格氏液后，仅有林格氏液后，仅有2020的液体滞留的液体滞留在血管内，而在血管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。2050ml输入输入2050ml LR仅有仅有410ml液体滞留在血管内，输入液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要方能满足需要理想血浆代用品的标准理想血浆代用品的标准1.1.分子量应该分子量应该=肾阈肾阈(70,000D)(70,000D)2.2.消除半衰期消除半衰期t t1/21/2()6()6小时，最好达到小时，最好达到1212小时小

12、时3.3.最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用4.4.无抗原性无抗原性5.5.对各系统无损害对各系统无损害大量输注晶体溶液易出现的问题大量输注晶体溶液易出现的问题1.1.血管内滞留血管内滞留时间短，短，时效短效短2.2.难以以维持有效循持有效循环血容量血容量3.3.水分易渗透到血管外水分易渗透到血管外组织间隙隙4.4.易易产生生组织和和细胞的水胞的水肿胶体溶液的特点胶体溶液的特点1.1.扩容效果好容效果好2.2.血管内滞留血管内滞留时间长3.3.可可维持有效循持有效循环血容量血容量4.4.组织和和细胞水胞水肿少少5.5.有有过敏、凝血障碍、敏、凝血障碍、肾功

13、能功能损害等不良反害等不良反应之可之可能能6.6.价位价位较高高 increases ECFincreases ECFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaReplace acute/Replace acute/abnormalabnormallosslossIsotonic infusionIsotonic infusion800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers acetate Ringers lactate Ringers lactate Normal saline Normal saline increases ICF ECFincr

14、eases ICF ECFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaReplace Normal Replace Normal loss(IWL+urine)loss(IWL+urine)Hypotonic infusionHypotonic infusion 5%dextrose 5%dextrose85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml increases Plasma EVFincreases Plasma EVFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaHypertonic infusionHypertonic infusion

15、 7.5%Natrium Chlorid 7.5%Natrium Chlorid increases Plasma EVFincreases Plasma EVFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaColloid infusionColloid infusion Albumin Albumin HydroxyethylHydroxyethyl starch starch DextranDextran实验研究实验研究 围诱导期期6%贺斯急性斯急性扩容治容治疗对血流血流动力学影响的力学影响的临床研究床研究 目的目的*研究使用晶体溶液或研究使用晶体溶液或6%贺斯斯进行急性行急性扩

16、容治容治疗后后对患者血液患者血液动力学的影响力学的影响 病例选择病例选择*择期行腹部手期行腹部手术（平卧位）（平卧位）*ASA I-II级，年，年龄20-65岁，重，重50-80kg*Hct0.35,Hgb 12g/ml*随随机机分分成成乳乳酸酸林林格格氏氏液液组（A组）和和6%贺斯（斯（B组）麻醉方法及麻醉方法及AHHDAHHD的实施的实施*眯眯唑安定安定0.04 mg/kg后开始后开始输液液*20分分钟内内输注注7ml/kg（A组予予乳乳酸酸林林格格氏氏液，液，B组予予6%贺斯）斯）*予予芬芬太太尼尼3mg/kg，1分分钟后后维库溴溴铵0.1 mg/kg、丙丙泊泊酚酚1mg/kg（10秒秒

17、内内推推完完），2分分钟后再予后再予0.6mg/kg，行气管插管行气管插管麻醉方法及麻醉方法及AHHDAHHD的实施的实施*同同时继续补液液，在在20分分钟内内输完完13ml/kg（A组予予乳乳酸酸林林格格氏氏液液，B组予予6%贺斯斯），直至液体直至液体总量达量达20ml/kg时*术中中根根据据出出血血量量和和中中心心静静脉脉压调节补液液量量，晶胶比晶胶比1：1，直至液体，直至液体总量达量达40ml/kg监测指标监测指标*记录基基础值、7ml/kg、插管前、插管即刻、插管前、插管即刻、插管后插管后3min、5min、10min、15min、20min、20ml/kg、40ml/kg的各的各项指

18、指标*监测有有创血血压（iBP）中心静脉中心静脉压（CVP）、）、心率（心率（HR）、）、脑电双双频指数（指数（BIS），），血血气和气和电解解质。利用。利用BioZ.com（Cardio Dynamics公司，公司，San Diego，CA）监护仪记录心排量（心排量（CO）、）、体血管阻力体血管阻力（SVR）、）、胸腔液体水平（胸腔液体水平（TFC）结果（一）结果（一）随着随着补液量的增加，液量的增加，CVP持持续升高，心率在升高，心率在整个血液稀整个血液稀释和麻醉和麻醉诱导过程中保持平程中保持平稳，组间无明无明显差异。晶体差异。晶体组在在诱导后血后血压下下降明降明显，胶体，胶体组保持平保持

19、平稳，两，两组发生低血生低血压的比例分的比例分别为43%和和27%，P0.01结果（二）结果（二）*随随着着血血液液稀稀释的的进行行，体体血血管管阻阻力力下下降降，但但B组下下降降更更明明显，在在插插管管后后10min、插插管管后后15min及及20ml/kg三个三个时间点点组间有有显著差异（著差异（p0.05）*心心排排量量增增加加，B组增增高高更更显著著，在在20ml/kg与与A组有有显著差异（著差异（p0.05）*两两组TFC在在血血液液稀稀释过程程中中呈呈上上升升趋势，组间无无差差异异SVRSVR变化变化TFCTFC变化变化COCO的变化的变化结论结论*术前前行行20ml/kg的的血血液液稀稀释是是安安全全的的和有效的和有效的*6%HES的作用要的作用要优于乳酸林格氏液于乳酸林格氏液