病例书写.ppt
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1、病历书写病历书写 xx概概 述述 定义:定义:病历是临床医生根据问诊、体格检病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。转归和诊疗情况的系统记录。概概 述述 病历的重要性:病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基)病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料本资料 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案和医疗
2、保险依据)可作为健康保健档案和医疗保险依据 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述 病历书写的种类:病历书写的种类:住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。录等。门诊病历(包括急诊病历)门诊病历(包括急诊病历)病历书写的基本要求病历书写的基本要求 内容要真实:内容要真实:格式要规范:传统病历与表格式病历格式要规范:传统病历与表格
3、式病历 描述要精炼,用词要恰当:使用中文和描述要精炼,用词要恰当:使用中文和 医学术语,通用的外文缩写和无正式译名医学术语,通用的外文缩写和无正式译名 的症状、体征、诊断可使用外文。的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时:填写内容要全面、及时:版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水 书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式(一)完整病历的格式(一)(2424小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)小时
4、内完成,一般由实习医师书写)一般资料一般资料 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 婚姻婚姻 民族民族 职业职业 籍贯籍贯 住址住址 入院时间入院时间 记录日期记录日期 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度完整病历的格式(二)完整病历的格式(二)主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统查询系统查询 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史、生育史月经史、生育史 家族史家族史完整病历的格式(三)完整病历的格式(三)体格检查体格检查 专科情况专科情况 实验室及特殊检查(主要的阳性及实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结阴性结果)果)摘要摘要 初步诊断初步诊断:主主 诉(一)诉(一)定义:患者就诊的主要症状或
5、体征定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间持续的时间(起病(起病 到就诊的时间)。到就诊的时间)。内容:内容:1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常:身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等水肿、腹部膨隆等 4其他:消瘦、食欲不振其他:消瘦、食欲不振主主 诉(二)诉(二)要求:要求:1主诉要简明扼要,不主诉要简明扼要,不20字字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病。有明确的意向性:可指向何系统的疾病。如:咳嗽、咳痰如:咳嗽、咳痰3个月,咯血个月,咯血2
6、天天 3.不用诊断用语,不能用病名代症状不用诊断用语,不能用病名代症状 4.能反应疾病是急起、缓起能反应疾病是急起、缓起 如:持续时间为如:持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语,不照搬患者的言词要用医学术语,不照搬患者的言词主主 诉诉(三)(三)特殊情况:特殊情况:(1)病情不连续性:)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,年前发现心脏杂音,近近2周出现气促、浮肿周出现气促、浮肿 (发现心脏杂音发现心脏杂音20年,气促、浮肿年,气促、浮肿2周)周)(2)白血病复发)白血病复发2周,要求化疗入院周,要求化疗入院(3)患者如无症状,可用)患者如无症状,可用:
7、体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1年。年。现现 病病 史(一)史(一)是病史中的主体部分。是病人本次是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。衍变及诊疗的经过。现现 病病 史(二)史(二)1、起病情况:起病日期、缓急、起病情况:起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。解或加剧的因素。现现 病病 史(三)史
8、(三)(1)部位:上腹痛)部位:上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎(2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛(3)持续时间:)持续时间:胆绞痛:每次发作持续数小时胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵 发性加剧发性加剧(4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解现现 病病 史(四)史(四)4、病情发展与演变、病情发展与演变(1)好转:通过治疗后)好转:通过治疗后(2)间歇性(时好时坏)间歇性(时好时坏)如溃疡病、活动期有如溃
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